3 Şubat 2024’te Cenote Nariz’de Yaşanan Tek Dalgıç Ölümü – CREER Raporu

Bu blog yazısı, 2024'ün başlarında CREER Hat ve Güvenlik Komitesi tarafından Meksika’da yayımlanan bir mağara dalışı ölüm raporunun yeniden paylaşımıdır. Her ne kadar odak noktası mağara dalışı olsa da, her zaman olduğu gibi diğer alanlara da aktarılabilecek birçok ders barındırmaktadır.

Bu olayla ilgili insani faktörler (Human Factors) bağlamında bazı eklemelerde bulundum ve raporun tamamında bu konulara ve bağlamsal faktörlere özel bir bölüm ayrıldı.

Sektörün, bağlam açısından zengin raporlar üretebilmesi için daha uzun bir yolu var ancak; bu rapor bu yolda doğru yönde atılmış bir adımı temsil ediyor.

Kendi araştırmalarımdan da gördüğüm üzere, bazı okuyucular kolayca dikkatini kaybedebiliyor ya da sıkılabiliyor ve olumsuz olaylarla ilgili basit bir cevap arıyorlar.
Ancak olayların doğası gereği, yaşananlar olayın içindekilere net görünmez (zaten öyle olsaydı bu durumlara düşmezlerdi). Bu nedenle, başkalarının yaşadığı durumu ve o anki mantıklarını anlayabilmemiz için bir anlatı oluşturmamız gerekir.

Kendinize şu soruyu sorun:
"Onların yaptığı şey, ONLAR açısından nasıl mantıklıydı?"
"Olayı sonunu bildiğim hâliyle değerlendirince, bana mantıklı gelmesi doğal değil mi?" yerine.

Bu rapor, dalgıçlarla yapılan görüşmelere, dalış bilgisayarı verilerinin analizine ve ekipmanın incelenmesine dayanmaktadır. Olayda, kurtarma sürecinde ve soruşturmada yer alan kişilerin isimleri bilinçli olarak dahil edilmemiştir. Her zaman olduğu gibi, sorumlu bir kaza analizinde odak noktası suç atamak değil, öğrenmek, sistemleri iyileştirmek ve topluluk içinde davranış değişimlerini teşvik ederek gelecekteki benzer olayların yaşanma ihtimalini azaltmaktır. Lütfen bu tür olayları tartışırken saygılı olun ve insanca, nezaketle yaklaşın.

Olay Yeri:
Cenote Nariz, Meksika'nın Quintana Roo eyaletindeki Tulum yakınlarında bulunan Sistema Sac Actun sisteminin* bir parçasıdır. Ortalama derinlik yaklaşık 9 metre (30 feet) olup, çok az ya da hiç akıntı bulunmamaktadır.

* bir mağaranın veya tünelin iç yapısını oluşturan yollar, tüneller ve boşluklar vb. tümüne verilen terim

Olayın Özeti:
Üç dalgıç, Aktun-Hu yakınlarında, sistemin aşağı kısmındaki bir bölgeyi yeniden haritalamak üzere plan yaptı.

Dalgıçlar:

• Dalgıç 1 (Hayatını kaybeden): Yerel Mağara Ağzı (Cavern) eğitmeni ve mağara/mağara ağzı (cavern) rehberi, KISS Sidewinder CCR
• Dalgıç 2: Yerel dalgıç, KISS Sidewinder CCR
• Dalgıç 3: Ziyaretçi dalgıç, açık devre sidemount, tek tüpüyle  

  

Üç dalgıç, Cenote Nariz'deki ilk dalışlarına yerel saatle 14:11'de başladı. Yaklaşık 33 dakikalık bir yüzüşle Cenote Aktun-Hu'ya ulaştılar. Burada yüzeye çıkıp konuştular. Ardından 14:51'de haritalama dalışına başladılar. Aktun-Hu'dan (Nokta 1) çıkıp 5 dakika içinde Nokta 2'ye bir 'jump' hattı kurdular.

Ekip, Nokta 3 civarındaki hatları haritalamak üzere ilerledi. 10 dakika sonra T şeklindeki dirsekte sola dönüşü (Nokta 3) takip ederek tünelin daraldığı noktaya (Nokta 4) kadar yüzdüler. Ardından geri dönerek Nokta 3'ü geçip hattın diğer ucu olan Nokta 5'e kadar yüzdüler. Burada yeni bir 'jump' kurup sağa dönerek Nokta 6'daki T noktasına ilerlediler ve saat 15:11'de, yani dalışın 60. dakikasında buraya vardılar.

Bu noktada, Dalgıç 3 (açık devre dalgıcı), geri dönüş basıncına ulaştığını Dalgıç 1'e bildirdi. Dalgıç 3, tek başına dönüşe başladı. Dalgıç 1 ve 2 (CCR kullananlar) haritalamaya devam etti. Nokta 7'ye doğru hattı takip edip REM* bırakarak Cenote Nariz'e daha kısa çıkış rotasını işaretlediler. Daha sonra tekrar Nokta 6'daki T'ye geri dönüp Nokta 8'e doğru yüzmeye devam ettiler. Bu hat boyunca 15 dakika haritalama yaptıktan sonra geri dönüşe geçtiler. Bu bölge dalışın geri kalanına göre biraz daha derindi (yaklaşık 13 m / 40 ft). 5 dakika sonra tekrar 10 m / 30 ft derinliğe ulaştılar; bu noktada dalış 85. dakikadaydı.

*: Referans Yön Göstergesi/Üzerinde sabitleme çentikleri olan üçgen, yuvarlak veya dikdörtgen plastik işaretleyiciler

Dalgıç 2, Nokta 9 civarında bir hattı kontrol ederken arkasından gelen hızlı ışık hareketini fark etti. Dönüp Dalgıç 1'e yaklaştığında, onun gözlerinin büyümüş, yüzünün kızarmış olduğunu ve yukarı-aşağı ışık sinyali verdiğini gördü. Yardım etmeye çalışıp Dalgıç 1'in boynundaki bailout** regülatörünü purge butonu yardımıyla tahliye etti ancak başarılı olamadı. Dalgıç 1 geriye doğru kaçar gibiydi ve yardım girişimlerine direnç gösterdi. Yaklaşık bir dakika süreyle yardım etmeye devam eden Dalgıç 2, Dalgıç 1'in loop'unun*** ağzından çıkmasıyla kurtarma çabasını sonlandırdı ve çıkışa geçti.

**: acil durumda (arıza vb.) hayatta kalma amacıyla taşıdıkları açık devre gaz kaynağıdır.

***: kapalı devre solunum sisteminde, dalgıcın nefes verdiği ve tekrar aynı havayı geri soluduğu kapalı gaz döngüsüne verilen isimdir.

Dalgıç 2, Nokta 6'dan geçerek Nokta 7'de Dalgıç 3 ile karşılaştı ve durumu ona bildirdi. İkili birlikte Cenote Nariz'e (Nokta 10) geri döndü ve saat 16:52'de yüzeye çıkarak yardım talebinde bulundu.

Arama ve Kurtarma

Dalgıç 1'in cansız bedeni, 4 Şubat'ta CREER Kurtarma Ekibi'nden iki yerel mağara eğitmeni tarafından başarıyla çıkartıldı. Yüzey destek ekipleri yardım etti. Polis ve Sivil Savunma yetkilileri de olay yerindeydi. Rebreather ekipmanı incelendi ve fotoğraflandı.

Dalgıç Bilgisi

Hayatını kaybeden dalgıç 33 yaşında, Quintana Roo bölgesinde aktif bir Mağara Azğı(Cavern)/Mağara Rehberi ve Cavern Instructor idi. 2023 Ağustos'unda KISS Sidewinder cihazı ile Mod 1 (Air Diluent) sertifikası almıştı. Ancak CCR Cave eğitimi almamıştı. Eğitim sonrası 21 dalış ve 25 saatlik cihaza sahipti. Tüm eğitimleri yerel eğitmenlerle Quintana Roo'da yapılmıştı.

Ekipman Bilgisi

3 Şubat'taki dalışta kullandığı ekipman:

• KISS Sidewinder CCR (ikinci el)
• Otomatik Diluent (seyreltici gaz) Valfi kapatılmış.
• Overpressure (aşırı basınç) valfi kapalı.
• Tek PO2 monitörü: Shearwater Petrel 3 (Firmware v95)
• Manuel O2 ekleme valfi (Dual button)
• Oksijen: 2L çelik silindir, dalış sonunda boşalmış durumda bulundu (normal kabul edilir).
• Oksijen sensörleri: PSR-11-39-SMB (Dive Gear Express), 31 Ekim 2023 montajlı, 5 Ekim 2024 son kullanma tarihi.
• X-Deep Stealth Rec sidemount kanat ve harness
• Kuru elbise
• Bailout/diluent: %32 nitroks, iki Al80 silindirde
• Apeks regülatörler
• Sol silindirde kısa hortumlu regülatör, wing için ayrı hortum yok
• Sağ silindirde 2.1 m hortum ve kuru elbise için düşük basınç hortumu
• Standart mağara dalış ekipmanları (makara ve işaretleyiciler)
• Mnemo survey cihazı 

Analiz

Dalgıç 1’in ölümüne yol açan fizyolojik olay kesin olarak belirlenememiştir. Tanık görüşlerine göre kriz veya bilişsel bozulma sonucu boğulma meydana gelmiştir. Kesin neden bilinmemektedir, ancak benzer rebreather olaylarına dayanarak hiperkapni ya da hiperoksi olası nedenlerdir.

Hiperkapni (Yüksek CO2)

Yüksek CO2 seviyeleri nefes darlığı, kafa karışıklığı ve paranoya gibi semptomlara yol açabilir. Rebreather kullanıcılarında hatalı montaj, aşırı efor, scrubber'ın* su alması ya da tükenmiş scrubber'ı tekrar kullanma gibi sebeplerle oluşabilir. Bu olayda loop açık bulunduğu için scrubber malzemesinin durumu net olarak tespit edilememiştir.

*: dalgıcın soluduğu gazdan karbondioksiti (CO₂) kimyasal olarak emerek temizleyen bileşendir.
Yani dalgıç nefes verdiğinde çıkan CO₂’yi tutmakla görevlidir. Loop sisteminde dönen gaz scrubber’a gelir. içindeki kimyasal granüller CO₂'yi emer.

Hiperoksi (Yüksek O2)

Yüksek O2 seviyeleri sinir sistemi zehirlenmesine neden olabilir (CNS Oksijen Zehirlenmesi). Belirtiler: kas seğirme, görsel bozulma, baş dönmesi, öfke, bayılma.

Dalgış bilgisayarı ortalama PO2'yi 1.14 olarak kaydetmiş, bazı ani artışlar 1.6 ve birinde 1.73'e kadar çıkmış. Bunlar klasik constant-mass-flow** CCR davranışıdır ancak sensör hatası varsa, gerçek PO2 daha yüksek olmuş olabilir.

**: rebreather cihazının, sabir bir oranda (miktarda) oksijen gazı ekleyecek şekilde ayarlanmış olmasıdır. Yani dalış sırasında, cihaz sürekli ve düzenli miktarda oksijen verir — ne eksik ne fazla, ama sabit.

Bu olay, eğitim sınırları, ekipman bilgisi, karar verme yetisi ve fizyolojik etkenlerin nasıl bir araya gelerek hayati sonuçlara yol açabileceğini göstermektedir.

Veri Analizi ve Fiziksel Etkenler: Geçmiş dalış kayıtlarının incelenmesi, bazı oksijen sensörlerinde düzensiz davranışlar gösterdiğini ortaya koymuş, Dalgıç 1’in, bu sensörleri doğrulamak amacıyla bazı yüzey test dalışları yaptığı anlaşılmıştır. 30 Ocak 2024 tarihli bir dalışta bir sensörün tamamen çalışmayı bıraktığı gözlemlenmiştir. 3 Şubat’taki dalışta da bu sorunun ara sıra devam ettiği ihtimali olsa da, kayıt verileri PO2 seviyesinin bilinç kaybı ya da kriz için tek başına tetikleyici olmadığını göstermektedir.

Hiperkapni ve hiperoksi birbirinin etkisini artırabilir. Hiperoksiye bağlı artan metabolizma CO2 üretimini artırabilir. Aynı zamanda hiperoksi, yüksek CO2 seviyelerine karşı duyarlılığı azaltarak havalandırmanın yetersiz olmasına ve kandaki CO2 seviyesinin daha da artmasına neden olabilir. Hiperkapni ise vazodilatasyona (damar genişlemesi) neden olarak beyine giden kan akışını artırır ve yüksek PO2 seviyelerinde CNS toksisitesine eğilimi artırabilir. Aynı zamanda hiperkapni artmış O2 tüketimine yol açarak sinir dokularındaki oksijen toksisitesini daha da kötüleştir.

Sistemsel Nedenler ve İnsani Faktörler

Dalgıç ölümleri nadiren tek bir nedene bağlanabilir. Sistemleri, prosedürleri ve katkıda bulunan insan davranışlarını analiz etmek, sadece "ne oldu?" sorusunu değil, "bu karar onlar açısından neden mantıklıydı?" sorusunu anlamaya da yönelmelidir. Suçlayıcı olmayan öğrenme odaklı yaklaşımlar, davranışların değişmesini ve kazaların önlenmesini kolaylaştırır.

• Eğitim Seviyesinin Ötesinde Dalış: Sertifikasyon seviyesi dışı dalışlar, özellikle kapalı ortamlarda riskleri çok ciddi artırır. CCR Mağara eğitimi için minimum 50 saatlik cihaz tecrübesi tavsiye edilir.
• Psikolojik Güvenlik: Dalgıçların kararları sorgulamasını teşvik edecek ortam sağlanmalıdır. Tanınmayan ekiplerde bu zor olabilir. Mağara dalışında "herkes, her zaman, herhangi bir sebeple dalışı iptal edebilir" kuralı esastır.
• Görev Odaklılık: Hedef odaklı dalış, durumsal farkındalığı azaltabilir. Haritalama gibi karmaşık işleri eğitimsizken yapmak, kritik sinyallerin kaçmasına neden olur.
• Takımın Ayrılması: Ekipten birisi ayrıldığında ekipman yedekliliği, karar verme kapasitesi azalır. Her şey yolunda giderse sorun olmayabilir, ama aksi bir durumda bu fark hayati olur.
• Arızayla Dalışa Başlamak: Bilinen bir arıza veya ekipman sorusu varken dalışa başlamak, hele kapalı ortamda, kaçınılmalıdır.
• Riskin Normalleşmesi: Standartlar aşıldığında ve bu davranışlar tolerans gördüğünde "tehlike normalliğe dönüşür." Bu da özellikle yeni dalgıçlarda yanlış davranışın rol modeli haline gelmesine neden olur.
• Scrubber Kullanımı: Önerilen sürelerden uzun kullanımlar hiperkapni riskini artırır. Uzun dalışlarda scrubber tükenmesi durumu ciddileştirir.
• Kurtarma Prosedürü Uygulamaları: Sheck Exley’nin "yaşam için 10 öneri" listesindeki gibi, eğer kurtarma becerileri sıklıkla pratik edilmezse, kapalı ortamda hayatta kalma şansı azalır.
• Kontrol Listeleri: Rebreather dalışlarında yapılandırılmış kontrol listeleri kullanmak, ciddi oranda güvenliği artırır.

Sonuç

Dalgıç 1, kriz ya da bilişsel bir bozulma yaşayarak boğulmuştur. Hangi olayın tetiklediği kesin olarak belirlenememiştir. Hiperkapni ve hiperoksi birbiriyle etkileşimli olarak zehirlenme yaratabilir. Bilgisayar verilerine göre, hiperoksi daha az olası görülmekle birlikte hiperkapni daha olası görünmektedir.

Doğrudan görülen nedenlere odaklanmak doğaldır, ancak daha geniş sistemsel, kültürel ve davranışsal öğeleri de irdelemek gerekir.

CREER Line and Safety Committee adına hazırlanmıştır. https://creer-mx.com

The Human Diver Yorumu

Öncelikle bu kapsamılı raporu hazırladıkları için CREER ekibine teşekkürler. Bu tür raporlar, küçük topluluklarda hazırlanması kolay değildir.

Mağara dalışı yapmasanız bile, yukarıda vurgulanan faktörler birçok teknik ve eğlence dalışında da mevcuttur. "Bu beni ilgilendirmez" diyerek öğrenmeyi reddetmek, bilişsel yanlılık (distancing through differencing) örneğidir. Bu, "ben böyle davranmazdım" yanılsamasıyla hatanın bize olmayacağına inanmayla ilgilidir.

Ayrıca bu, temel yüklem hatası (fundamental attribution bias) ile de ilgilidir: Kişisel davranışa odaklanıp, kişinin bulunduğu durumu görmezden gelme eğilimidir.

Yakın tehlike ya da az farkla atlatılan kazalar hakkında daha fazla ayrıntılı rapor olsaydı, yaşayanlardan doğrudan öğrenmek mümkün olurdu. Ancak ölümler geride hep soru bırakıyor ve bunlar gizlenemiyor.

Faydalı Bağlantılar:

• A Just Culture is not a "just do it" culture: https://www.thehumandiver.com/blog/a-just-culture-is-not-a-just-do-it-culture
• Counterfactuals: I would have lined in: https://www.thehumandiver.com/blog/counterfactuals
• Why is it so hard to admit our mistakes? https://www.thehumandiver.com/blog/why-is-it-so-hard-to-admit-to-our-mistakes

Gareth Lock, The Human Diver firmasının kurucusudur. Dalgıçları, eğitmenleri ve takımları daha üst düzey performansa ulaştırmak için eğitim vermektedir. Dalgıç/Dalıcı bakış açınızı değiştirmek isterseniz, güvenliğin algınızla ilgili olduğunu anlatan çevrim içi tanıtım kursuna katılmayı düşünün.

 Gareth Lock, The Human Diver adlı uzmanlaşmış eğitim kuruluşunun kurucusudur.
Bu kuruluş, dalgıçların, eğitmenlerin ve ekiplerin yüksek performanslı ve güvenli çalışmaları için eğitimler ve gelişim programları sunar. Dalış deneyimini derinleştirmek istersen, güvenlik algını kökten değiştirecek çevrim içi giriş kursunu inceleyebilirsin — çünkü güvenlik, senin algındır.

Daha fazla bilgi için web sitesini ziyaret edebilirsin.