Ανθρώπινα ή Καταδυτικά λάθη: Ένας εύκολος τρόπος να ρίχνουμε το φταίξιμο προσωπικά σε κάποιους;

#greek human error Jan 12, 2018

Ελλήνισε και απέδωσε: Κώστας Ανδρεάδης
#TheFallibleDiver
#HumanFactorsAcademy

Το ανθρώπινο λάθος είναι φυσιολογικό. Το ανθρώπινο λάθος είναι μέρος του τρόπου με τον οποίο μαθαίνουμε. Είναι σχεδόν αδύνατο να αφαιρέσετε το ανθρώπινο λάθος από οποιοδήποτε σύστημα ή διαδικασία. Επομένως το ανθρώπινο λάθος δεν πρέπει να είναι το συμπέρασμα μιας έρευνας. Αν είναι, τότε γίνεται απίθανο να βελτιώσουμε την κατάσταση στο μέλλον. Ανάλογα με το αποτέλεσμα του λάθους ή των λαθών, ο αντίκτυπος μπορεί να είναι ήσσονος σημασίας ή μπορεί να είναι θανατηφόρος ενώ το πρόβλημα είναι ότι δεν γνωρίζουμε κατ' ανάγκη την έκβαση του ζητήματος μέχρι να γίνει το συμβάν.

Σε προηγούμενο άρθρο καλύψαμε τη βασική ιδέα και γιατί είναι απαραίτητο αυτό αν θέλουμε να βελτιώσουμε την ασφάλεια. Πρέπει να είμαστε σε θέση να μιλάμε για τα λάθη μας στην κατάδυση ή για τις παραβιάσεις των κανόνων (εστιάζοντας σε επικίνδυνες συμπεριφορές) που συμβαίνουν, αλλά και να συζητάμε επίσης για τους λόγους που κάνουμε σφάλματα και αν έχουν λογική και νόημα αυτά τα σφάλματα αν θέλουμε να βελτιώσουμε την απόδοση και την ασφάλεια και αν θέλουμε να μειώσουμε την πιθανότητα να ξανασυμβούν. Σε αυτό το άρθρο θα μιλήσουμε για το «ανθρώπινο λάθος» και τις διαφορές που υπάρχουν μέσα σε αυτήν την υπερβολικά απλή ταξινόμηση-κατάταξη του όρου. Τα επόμενα δύο άρθρα θα καλύπτουν τις "Συμπεριφορές κινδύνου" και τις "Εχθρικές συμπεριφορές" που βρίσκονται στη δεξιά πλευρά αυτού του μοντέλου.

Ανθρώπινο λάθος

Το ανθρώπινο λάθος ή σφάλμα μπορεί να οριστεί ως «η αποτυχία μιας προγραμματισμένης ενέργειας να ολοκληρωθεί όπως είχε προβλεφθεί ή η χρήση ενός λανθασμένου σχεδίου για την επίτευξη ενός στόχου. Τα σφάλματα μπορεί να περιλαμβάνουν προβλήματα στην πράξη, προϊόντα, διαδικασίες και συστήματα». Αυτά θα μπορούσαν να είναι τόσο απλά και καθημερινά όσο το να πάρουμε μαζί μας τα λάθος κλειδιά, να στρίψουμε σε λάθος στροφή με το αυτοκίνητο οδηγώντας προς ένα φιλικό σπίτι, να αγοράσουμε μαρμελάδα φράουλα αντί για βατόμουρο, ή στο πλαίσιο της κατάδυσης να ξεχάσουμε να σημειώσουμε στην ταινία σήμανσης της φιάλης τα ποσοστά του μείγματος αερίου ύστερα απο την ανάλυση του με αποτέλεσμα τον λανθασμένο υπολογισμό του μέγιστου βάθους λειτουργίας, ή να μην έχουμε ανοίξει την βαλβίδα της φιάλης με αποτέλεσμα να ξεμείνουμε από αέριο, ή να χάσουμε το καταδυτικό μας ζευγάρι υποβρυχίως.

Όλοι μας κάνουμε λάθη κάθε μέρα με ελάχιστες συνέπειες σε γενικές γραμμές. Στην αεροπορία η έρευνα έδειξε ότι οι πιλότοι κάνουν στη σειρά 3-6 λάθη ανά ώρα και παρόλα αυτά δεν έχουμε κανένα δυστύχημα, ευτυχώς. Κατά την κατάδυση τα λάθη που κάνουμε είναι δυνητικά ενδεχόμενα για ολέθριες συνέπειες. Και πάλι ευτυχώς, πολλά λάθη των δυτών διορθώνονται από τον ίδιο τον δύτη πριν να είναι πολύ αργά.

Ωστόσο, μερικές φορές έχουμε απόσπαση της προσοχής ή δεν προσέχουμε τις ενδείξεις και τα σημάδια που μας βοηθούν να προσδιορίσουμε το πρόβλημα που εξελίσσεται. Ενδείξεις και σημάδια τα οποία είναι εύκολα αναγνωρίσιμα μετά το συμβάν ακριβώς επειδή εργαζόμαστε μελετώντας τα δεδομένα προς τα πίσω ενώνοντας τα κομμάτια αντί να προσπαθούμε να δημιουργήσουμε ένα δυναμικό πάζλ χωρίς όλα τα κομμάτια ή επειδή γνωρίζουμε που τελειώνει όλο αυτό. Τα παρακάτω διαγράμματα δείχνουν ακριβώς αυτό. Το πρώτο είναι ένα πολύ απλό γραμμικό δέντρο αποφάσεων που οδηγεί σε ένα αρνητικό αποτέλεσμα. Οι αποφάσεις που παίρνουμε διαμορφώνονται από εκείνους τους παράγοντες που υπάρχουν στο μοντέλο Situational Awareness από προηγούμενο άρθρο. Μέχρι να φτάσουμε στο αρνητικό αποτέλεσμα υπάρχουν άλλα 27 πιθανά αποτελέσματα. (Αναγνωρίζεται ότι στον πραγματικό κόσμο διεξάγονται ταυτόχρονα πολλαπλές, παράλληλες και σε σειρά διαδικασίες λήψης αποφάσεων και επομένως η πραγματική ζωή είναι πολύ πιο περίπλοκη!)

Το δεύτερο διάγραμμα ξεκινά μετά απο το αποτέλεσμα και λειτουργεί προς τα πίσω.

 

Οι περισσότεροι άνθρωποι όταν εξετάζουν ένα περιστατικό ψάχνουν για ενδείξεις και αποδείξεις για να υποστηρίξουν την υπόθεση γνωρίζοντας όμως τι συνέβη π.χ. ο δύτης έμεινε απο αέριο γιατί δεν παρακολουθούσε την κατανάλωσή του ή επειδή είχε ελλιπή εκπαίδευση…κλπ. αλλά τα αποδεικτικά στοιχεία καθώς προχωράτε όλο και πιο βαθιά στην υπόθεση καθίστανται όλο και πιο αδύναμα. Είναι εύκολο να κατηγορήσετε προσωπικά κάποιον και να του πείτε ότι "έπρεπε να παρακολουθείς το αέριο σου" – και είναι σαν να του λέτε "μην βαδίζεις μέσα στον αυτοκινητόδρομο επειδή θα σε χτυπήσει αυτοκίνητο". Ωστόσο, στην τελευταία περίπτωση η προτροπή του κινδύνου μπορεί να ανακληθεί στη μνήμη πιο εύκολα και έτσι είναι πιθανότερο να τηρηθεί η προειδοποίηση. Τα στοιχεία που δείχνουν τον αριθμό των δυτών που «μένουν από αέρα» αλλά παρόλα αυτά επιβιώνουν είναι πραγματικά λίγα, αλλά το να μείνεις από αέρα εξακολουθεί να είναι η πιο κοινή αιτία θανάτων σύμφωνα με την DAN.

Για τους εκπαιδευτές υπάρχει αυξημένο επίπεδο πίεσης για να μην γίνει λάθος. Αναμένεται να είναι κατά κάποιο τρόπο «υπεράνω λαθών» και να μην υποπίπτουν σε σφάλματα. Πρέπει να καταλάβουμε ότι ατομικά ο καθένας μας, είτε είμαστε εκπαιδευτές, είτε όχι δεν πρέπει να κάνουμε λάθη, σφάλματα ή ενέργειες που έχουν ανεπιθύμητο αποτέλεσμα πόσο μάλλον όταν οι συνέπειες είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή μας. Πολλές συζητήσεις εμπεριέχουν φράσεις όπως: «γιατί έκαναν αυτή την επιλογή» ή «έκαναν όντως λάθος» πράγμα που σημαίνει ότι ήταν μια ενεργή επιλογή τους. Ωστόσο, όπως είδαμε σε αυτά τα δύο άρθρα (εδώ και εδώ), πολλές από τις αποφάσεις που παίρνουμε είναι υποσυνείδητες και συνεπώς δεν υπάρχει ενεργή επιλογή.

Μερικές φορές αναρωτιέμαι για το πώς να αντιμετωπίζω τα άτομα που κάνουν επαναλαμβανόμενα λάθη. Καταρχάς, πρέπει να κατανοήσουμε τον τύπο των λαθών που γίνονται. Είναι λάθη που οφείλονται σε έλλειψη δεξιοτήτων, γνώσεων, κατάρτισης ή επειδή είναι σε ένα περιβάλλον επιρρεπές σε σφάλματα όπως είναι ένας σταθμός πλήρωσης γεμάτος καύσιμα με μεγάλη πίεση χρόνου για τα γεμίσματα ή ένα κέντρο καταδύσεων που πληρώνει τους εκπαιδευτές του «ανά μαθητή» και ο χρόνος είναι ο περιοριστικός παράγοντας; Έχει σχεδιαστεί ο εξοπλισμός για τη μείωση του λάθους ή όπως γίνεται συνήθως υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις για να «γίνει η δουλειά» παρόλο την κακή σχεδίαση; Είναι τα άτομα που εμπλέκονται στρεσαρισμένα, αποσπάτε η προσοχή τους ή τους ασκείται μεγάλη πίεση, όλα αυτά δηλαδή που θα οδηγήσουν σε μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης λάθους. Επιπλέον, όταν κάποιος έχει κάνει λάθος σε ένα περιβάλλον όπου τα λάθη δεν είναι ανεκτά (χάνοντας τη δουλειά του ή έχοντας σοβαρές συνέπειες) είναι πιθανό αυτό να προήλθε από το στρες και το άγχος να ανταπεξέλθει. Επομένως, πρώτα πρέπει να κατανοήσουμε τις πτυχές του συστήματος για την ανεπιθύμητη ενέργεια πριν μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης.

Πώς να αντιμετωπίσετε το Ανθρώπινο λάθος;

Πρώτον, κατανοήστε την κατάσταση και προσπαθήστε να καταλάβετε γιατί ήταν λογικό για εκείνους(ή για εσάς) να ενεργήσετε έτσι εκείνη τη δεδομένη στιγμή. Για παράδειγμα, ένας εκπαιδευτής έχει κάποιο κύρος και ενεργεί ως πρότυπο. Αν ο εκπαιδευτής π.χ. δεν αναλύει το μείγμα (Nitrox) αερίων όλη την εβδομάδα κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης κατάρτισης (παρά τα πρότυπα που λένε ότι πρέπει να το κάνει) και ο μαθητής κατέληξε να καταδύεται με 72% ποσοστό αντί για αέρα 21%, τότε δεν είναι περίεργο ότι οι μαθητές δεν θα μάθουν να αναλύουν το αέριο τους ή γιατί ένας αυτοδύτης AOW συνεχίζει να καταδύετε σε μη ασφαλείς συνθήκες επειδή αισθάνεται ότι πρέπει να αποδείξει κάτι στον εκπαιδευτή του.

• Εάν ο χρόνος σας πιέζει, τότε ετοιμαστείτε νωρίτερα

• Αν η σύγχυση συμβαίνει συχνά στην ομάδα σας, τότε κάντε μια πιο ολοκληρωμένη ενημέρωση για να διασφαλίσετε ότι ο καθένας κατάλαβε τον ρόλο του

• Αν οι λεπτομέρειες της κατάδυσης δείχνουν να έχουν ξεχαστεί από κάποιους, κάντε μια λίστα και κάντε την συνήθεια να την χρησιμοποιείτε

• Αν οι σύντροφοι σας στην κατάδυση συνεχίζουν να κολυμπούν μακριά και καταλήγετε πάντα σε σόλο κατάδυση, μάθετε γιατί; Είναι η δική σας προσοχή ή η δική τους που λείπει; Μήπως έχετε αντιφατικούς στόχους κατάδυσης;

Δεύτερον, αν εσείς έχετε υποπέσει σε ανθρώπινο λάθος γράψτε τι πραγματικά συνέβη και τι οδήγησε στο περιστατικό, όχι μόνο τις ενέργειες σας και τα αποτελέσματα αυτών αλλά και γιατί πήρατε αυτές τις αποφάσεις που πήρατε, ποιες πιέσεις δεχτήκατε, ποιοι ήταν οι στόχοι της κατάδυσης σας και ούτω καθεξής. Με την κατανόηση των κινήτρων (βλ. Στο κάτω μέρος του μοντέλου Endsley) μπορούμε να έχουμε περισσότερες πιθανότητες βελτίωσης της ασφάλειας και της απόδοσης. Μιλήστε για την διαδικασία με άλλους που συμμετείχαν. Στη συνέχεια υποβάλετε μια αναφορά στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας Καταδύσεων (DISMS), σε ένα ηλεκτρονικό σύστημα εμπιστευτικών πληροφοριών ή παρόμοιο. Μη διστάσετε να καλέσετε σε μια γραμμή για να αφήσετε ένα μήνυμα, αν θέλετε να μιλήσετε με κάποιον οι πληροφορίες θα είναι εμπιστευτικές και απόρρητες.

Τρίτον, αν είστε σε θέση εξουσίας (διευθυντική) ή έχετε εποπτικό ρόλο θεωρήστε ότι αν το αποτέλεσμα είναι πραγματικά κακό μπορεί να υπάρχουν δευτερεύοντα ζητήματα στα οποία οι συμμετέχοντες αισθάνονται ένοχοι για το τι συνέβη, επειδή αισθάνονται ότι δεν μπόρεσαν να σταματήσουν την εξέλιξη της κατάστασης.

Τέλος, αν συμμετέχετε ή εμπλέκεστε στην έρευνα του ατυχήματος ή άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών και η απόφαση πραγματογνωμοσύνης είναι "Καταδυτικό Λάθος" ή "Ανθρώπινο Λάθος" τότε ξεκινήστε να ψάχνετε βαθύτερα. Οι όροι αυτοί θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν ως σημείο εκκίνησης για μια λεπτομερέστερη έρευνα, όχι για το τελικό συμπέρασμα.

________________________________________________________________

Υποσημείωση:

Η Human Factors Academy παρέχει δύο τάξεις για να βελτιώσει την ανθρώπινη απόδοση και να μειώσει την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους. Η διαδικτυακή τάξη παρέχει μια ολοκληρωμένη επαφή των Ανθρώπινων παραγόντων, δίνοντάς σας τις βασικές δεξιότητες που χρειάζεστε για να βελτιώσετε την ανθρώπινη απόδοση και να μειώσετε το λάθος, ενώ η τάξη που βασίζεται στην κατάταξη των ατυχημάτων είναι πολύ περιεκτική και έντονη με πολλές ευκαιρίες μάθησης μέσα από τις αποτυχίες και τα λάθη.

Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα μαθήματα μπορείτε να βρείτε στη διεύθυνση www.humanfactors.academy