Ponowne spojrzenie na „Parszywą dwunastkę" - Część 1

 Czy to człowiek… czy system… czy może jedno i drugie?!

Ludzie lubią prostotę. Lubimy dzielić złożone idee na kategorie, porządkować je lub tworzyć listy. W danym momencie jesteśmy w stanie przyswoić tylko ograniczoną ilość informacji, więc jest to logiczne – pozwala nam to zrozumieć świat w krótszym czasie. Problem polega na tym, że upraszczając sprawy, często pomijamy istotny kontekst. A kiedy ludzie znają tylko prostą listę, a nie kontekst, mogą nie nauczyć się, jak prawidłowo ją stosować.

W tym tygodniu w The Human Diver rozmawialiśmy o niesławnej „parszywej dwunastce”, liście 12 czynników, które od dziesięcioleci jest wykorzystywane przez organizacje w celu poprawy bezpieczeństwa. Problem z tą listą polega na tym, że jest to tylko to – uproszczona lista, która pomija wiele aspektów niezbędnych do rzeczywistej poprawy sytuacji. Ponadto zawiera ona kategoryczne stwierdzenia „nie rób”, „nigdy” itp., które nie zawsze są możliwe do zastosowania, gdy weźmiemy pod uwagę kontekst i rzeczywistość.

Ponieważ lista ta jest nadal szeroko stosowana, wykorzystałam ją jako podstawę do przyjrzenia się szerszemu kontekstowi, tj. systemowi i procedurom, w ramach których pracują ludzie i których musimy być świadomi, aby poprawić bezpieczeństwo.

Termin „”Parszywa dwunastka” został ukuty przez Gordona Duponta w 1993 roku. Nie są to jedyne czynniki, które prowadzą do błędów, pomyłek i naruszeń, ale z pewnością stanowią punkt odniesienia do identyfikacji warunków, w których „błędy” i „naruszenia” są bardziej prawdopodobne. Różne dziedziny, a nawet poddziedziny, takie jak załogi lotnicze, załogi obsługujące samoloty na płycie lotniska i kontrola ruchu lotniczego w lotnictwie, mają różne „ ”parszywe dwunastki” oparte na zebranych i przeanalizowanych danych dotyczących incydentów. Niestety, w nurkowaniu nie ma takich danych, które uwzględniałyby czynniki przyczyniające się do incydentów i wypadków. W związku z tym poniższa lista opiera się na oryginalnej liście i nie jest ułożona w żadnej konkretnej kolejności.

1. Brak komunikacji.
2. Rozproszenie uwagi.
3. Brak zasobów.
4. Stres.
5. Zadufanie.
6. Brak pracy zespołowej.
7. Presja.
8. Brak świadomości.
9. Brak wiedzy.
10. Zmęczenie.
11. Brak asertywności.
12. Normy.

Chociaż świadomość problemów jest dobrym początkiem, ważne jest opracowanie i stosowanie środków zaradczych wobec parszywej dwunastki, co zmniejszy prawdopodobieństwo wystąpienia „błędu” lub „naruszenia”, a jeśli zdarzenie zacznie się pojawiać, „błąd” zostanie wykryty, zanim stanie się zbyt poważny. W związku z tym każdy temat będzie zawierał koncepcje, które pomogą zapobiegać problemom lub je łagodzić.

Podczas pracy nad parszywą dwunastką można zauważyć wzajemną zależność, np. brak zasobów lub nieporozumienia mogą zwiększać stres, a brak wiedzy może prowadzić do zmniejszenia świadomości. To powód jedno z ograniczeń stosowania uproszczonego systemu kategoryzacji.

Ponieważ jest to dość obszerny temat, podzieliłam go na cztery części, które będą publikowane w osobnych blogach.

Brak komunikacji

Słaba komunikacja jest często głównym czynnikiem przyczyniającym się do incydentów i wypadków, a potrzeba poprawy komunikacji jest jednym z kluczowych celów zidentyfikowanych na szkoleniach The Human Diver. Komunikacja odnosi się zarówno do nadawcy (mówcy), jak i odbiorcy (słuchacza), a także do wykorzystywanych środków i systemów. Komunikacja jest często postrzegana jako komunikacja międzyludzka, ale komputery nurkowe, manometry SPG i kontrolery CCR również przekazują informacje nurkowi. We wszystkich przypadkach często zakłada się, że informacje zostały zrozumiane przez odbiorcę, ponieważ odbiorca poczynił pewne założenia dotyczące brakujących informacji lub ponieważ nadawca zakłada, że odbiorca usłyszał/zobaczył i zrozumiał przekaz. W przypadku komunikacji werbalnej często zdarza się, że tylko część przekazu jest odbierana i rozumiana, ponieważ nasze mózgi przetwarzają słowa szybciej, niż jesteśmy w stanie je przekazać lub odebrać.

Środki zaradcze. Aby nurkowanie zakończyło się sukcesem, a wszystkie cele/zadania/ograniczenia zostały zrozumiane, informacje muszą być przekazywane między członkami zespołu lub instruktorem a kursantem, jako część zespołu „uczącego się”. Można to rozpocząć przed nurkowaniem podczas odprawy. Wykorzystanie modelu takiego jak UNITED-C pomaga zapewnić przekazanie ważnych informacji, ale ważne jest, aby upewnić się, że wszyscy rozumieją plan, zadając otwarte pytania. Pomocny może być tutaj akronim TEDS. (Powiedz mi... Wyjaśnij mi... Opisz mi... Pokaż mi...) Pod wodą komunikaty mogą być czasami złożone. W takim przypadku należy je zapisać. Na lądzie komunikaty werbalne powinny być krótkie, a najważniejsze informacje powinny znajdować się na początku komunikatu, a następnie powtórzone na końcu. Chociaż założenia są kluczowe dla szybkiego działania, jeśli nie ma wystarczająco dużo czasu na sprawdzenie zrozumienia, można przeoczyć ważne informacje.

Rozproszenie

Rozproszenie uwagi jest częścią naszego współczesnego życia. Nie jesteśmy w stanie postrzegać i przetwarzać ogromnej ilości informacji dostępnych dla naszych zmysłów. W związku z tym filtrujemy i odrzucamy to, co nie wydaje nam się ważne lub istotne. Co gorsza, jeśli coś, co wydaje się naprawdę „interesujące”, dociera do naszych zmysłów, zaczynamy się na tym skupiać i zapominamy o tym, co robiliśmy wcześniej. Rozproszenia uwagi mogą być rozmowy, inne osoby wykonujące czynności wokół nas, czynniki środowiskowe, takie jak hałas, wiatr lub zimno, a także problemy, które należy rozwiązać natychmiast ze względów bezpieczeństwa, np. przewrócenie się lub zagrożenie przewróceniem się sprzętu do nurkowania. Rozproszenia uwagi mogą mieć również charakter emocjonalny lub psychologiczny, np. problemy rodzinne lub sposób opłacenia rachunku za trimix!

Psychologowie uważają, że czynniki rozpraszające uwagę są główną przyczyną zapominania, a jeśli zapomniałeś o czymś, to dopóki coś nie przypomni Ci o tym, pozostanie to zapomniane! Mamy tendencję do myślenia z wyprzedzeniem. W wielu przypadkach jest to dobra rzecz, ale oznacza to również, że kiedy wracamy do zadania, wydaje nam się, że jesteśmy dalej, niż w rzeczywistości.

Środek zaradczy. Istnieją dwa sposoby radzenia sobie z rozpraszaniem uwagi: zapobieganie mu i łagodzenie jego skutków.

• Zapobieganie. Przyjrzyjmy się warunkom pracy. Jeśli wykonujemy zadanie o kluczowym znaczeniu (np. montaż aparatu fotograficznego lub CCR), poinformujmy o tym nasz zespół lub kursantów, a oni, o ile nie jest to naprawdę pilna sprawa, która nie może czekać, powinni poczekać i zgłosić się do nas później. Jeśli ciągle ktoś Wam przeszkadza, bo zawsze jesteście potrzebni, warto przyjrzeć się zadaniom, do których jesteście wzywani, i sprawdzić, czy można przeszkolić innych, żeby je wykonywali za Was. Jeśli tylko jedna osoba jest w stanie wykonać ważne zadanie w organizacji, to stanowi to poważny punkt awarii i trzeba się tym zająć. Weźmy pod uwagę takie czynniki, jak lokalizacja – czy coś by się zmieniło, gdybyście znajdowali się gdzie indziej (i czy można się przenieść)? Telefony komórkowe są jednym z najbardziej uciążliwych czynników rozpraszających uwagę, a wyciszenie ich często nie wystarcza, ponieważ wielu z nas ma zwyczaj sprawdzania ich nawet wtedy, gdy są wyciszone. Ukrywanie powiadomień z aplikacji, które nie są pilne (e-mail i media społecznościowe są dwoma najbardziej uciążliwymi), pozwala Ci się zrelaksować, wiedząc, że ludzie mogą się z Tobą skontaktować w nagłych wypadkach, ale ukrywa rutynowe czynniki rozpraszające uwagę, którymi można się zająć po zakończeniu nurkowania/zajęć.
• Łagodzenie skutków. Jeśli to możliwe, należy zakończyć zadanie, a następnie zająć się „rozproszeniem uwagi”. Jeśli jednak zdarzy się, że zostaniemy oderwani od głównego zadania, warto oznaczyć miejsce, w którym się znajdujemy, w sposób naprawdę oczywisty, aby ponownie zwrócić na nie uwagę. W tym przypadku przydatne są listy kontrolne. Jeśli korzystacie z jednej z nich i coś Was rozprasza, zalecam cofnięcie się o dwa lub trzy kroki, ponieważ mamy tendencję do zawyżania postępów.

Brak zasobów

Jeśli nie dysponujemy odpowiednimi częściami lub narzędziami do wykonania zadania, jako nurkowie często próbujemy improwizować, korzystając z tego, co mamy. W wielu przypadkach nie ma w tym nic złego i nic się nie dzieje. Jednak jeśli nie rozumiemy znaczenia poszczególnych elementów lub wykonywanego zadania, może dojść do katastrofy. Zasoby odnoszą się również do ludzi, umiejętności, doświadczenia, wiedzy itp., a ich brak może wpływać na naszą zdolność do bezpiecznego i skutecznego wykonania zadania. Co ważniejsze, jeśli zadanie zakończy się sukcesem bez użycia odpowiednich zasobów, może dojść do normalizacji odchyleń lub normalizacji ryzyka (patrz Normy).

Środek zaradczy. Gdy odpowiednie zasoby są dostępne i pod ręką, istnieje większa szansa, że zadanie zostanie wykonane skuteczniej, prawidłowo i wydajnie. W krótkim okresie może to oznaczać niewielkie wydatki, ale w dłuższej perspektywie prowadzi do większego bezpieczeństwa nurków i potencjalnych oszczędności, ponieważ nie trzeba będzie oddawać nieudanej pracy do serwisu lub naprawy. Jeśli zasoby nie są zapewnione, organizacja, np. centrum nurkowe lub agencja szkoleniowa, musi zająć się przyczynami takiego stanu rzeczy. Najczęstszą przyczyną jest brak pieniędzy, ale czy organizacja może sobie pozwolić na poniesienie konsekwencji, jeśli coś się stanie z powodu braku zasobów? John Wooden powiedział kiedyś: „Jeśli nie masz czasu {pieniędzy}, aby zrobić coś dobrze, to kiedy będziesz miał czas {pieniądze}, aby to powtórzyć?”.

Jenny jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkiem zabezpieczającym. Wcześniej przez 10 lat pracowała w zakresie edukacji plenerowej, ucząc między innymi wspinaczki skałkowej, kajakarstwa górskiego, żeglarstwa, narciarstwa, speleologii i kolarstwa. Jej zainteresowanie rozwojem zespołu zaczęło się od szkoleń typu outdoor, wykorzystując je jako narzędzie pomagające ludziom dowiedzieć się więcej o komunikacji, planowaniu i pracy zespołowej.

Od 2009 roku mieszka w Dahab w Egipcie, gdzie uczy nurkowania SCUBA. Obecnie jest instruktorem trenerem TDI, instruktorem Advanced Trimix, Advanced Mix Gas CCR oraz instruktorem Helitrox CCR.

Jenny uczestniczyła w wielu głębokich nurkowaniach jako część zespołu nurkowego H2O divers i pracuje jako nurek zabezpieczający w branży medialnej.

Jeśli chcesz pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od twojego postrzegania.  Droga do zmiany zaczyna się tu.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.book.podcisnieniem.com.pl