Śmierć solo nurka w Cenote Nariz, 3 lutego 2024 r. Raport CREER

- polish analiza wypadków andrzej górnicki kultura sprawiedliwego traktowania nurkowanie jaskiniowe Oct 19, 2024

Ten blog jest odtworzeniem raportu dotyczącego wypadku śmiertelnego w jaskini sporządzonego przez Komitet ds. Bezpieczeństwa CREER w Meksyku na początku 2024 roku. Chociaż dotyczy on głównie jaskini, istnieją (jak zawsze) lekcje, które można przenieść z jednej dziedziny do drugiej. Wniosłem pewien wkład w aspekty HF związane z tym wydarzeniem, a w raporcie znajduje się pełna sekcja poświęcona HF i szerszym czynnikom kontekstowym.

Branża nurkowa ma przed sobą długą drogę, zanim dostępne będą raporty bogate w kontekst, a ten jest przykładem kroku we właściwym kierunku.

Jedną z rzeczy, którą zauważyłem podczas moich własnych badań, jest to, że niektórzy czytelnicy łatwo się rozpraszają / nudzą i chcą uzyskać prostą odpowiedź, gdy mają do czynienia ze zdarzeniami niepożądanymi. Z samej swojej natury zdarzenia niepożądane nie są oczywiste dla osób w nie zaangażowanych (w przeciwnym razie nie znalazłyby się w sytuacji, w której się znalazły) i musimy opracować narrację, aby pomóc innym zrozumieć ich lokalną racjonalność. Zadać sobie pytanie: „Jak to miało sens, że zrobili to, co zrobili?”, a nie „Jak to ma sens dla MNIE po zdarzeniu ze świadomością rezultatu?”.


Niniejszy raport opiera się na rozmowach z nurkami, analizie danych z komputera nurkowego i badaniu sprzętu. Nazwiska osób zaangażowanych w incydent, wydobywanie i dochodzenie zostały celowo pominięte. Jak zawsze w przypadku odpowiedzialnej analizy wypadków, skupiamy się na uczeniu się, ulepszaniu systemów i zachęcaniu do zmiany zachowań w społeczności, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek incydentu w przyszłości, a nie na przypisywaniu winy. Prosimy o zachowanie szacunku podczas omawiania tych wydarzeń i postępowanie w sposób ludzki i uprzejmy.

Lokalizacja Cenote Nariz jest częścią Sistema Sac Actun w pobliżu Tulum, Quintana Roo, Meksyk. Średnia głębokość wynosi około 9 m (30 stóp), a przepływ wody jest niewielki lub żaden.

Podsumowanie wydarzenia: Trzech nurków planowało ponownie zbadać obszar w dół rzeki w pobliżu Aktun-Hu.

Byli to:

Nurek 1 (zmarły): Lokalny instruktor i przewodnik jaskiniowy, KISS Sidewinder CCR.

Nurek 2: Lokalny nurek, KISS Sidewinder CCR

Nurek 3: Nurek odwiedzający, otwarty obieg sidemount z jedną butla stage.

 

Trzech nurków rozpoczęło swoje pierwsze nurkowanie w Cenote Nariz o 14:11 czasu lokalnego. Popłynęli do Cenote Aktun Hu, co zajęło im około 33 minut. Wynurzyli się w cenocie i odbyli rozmowę. Następnie zespół trzech nurków rozpoczął nurkowanie rozpoznawcze o 1451. Płyneli z Cenote Aktun Hu (Punkt 1) i około po pięciu minutach wykonali jump w Punkcie 2.

Zespół rozpoczął nurkowanie w celu zbadania liny w okolicy punktu 3. Po około 10 minutach zespół skierował się w lewo (punkt 3) i dopłynął do końca liny (punkt 4), gdzie jaskinia się zaciska. Zawrócili i przepłynęli z powrotem obok punktu 3 do drugiego końca liny (punkt 5). Wykonali jump i skręcili w prawo na linie, płynąc w kierunku skrzyżowania T w punkcie 6 i dotarli tam o 15:11, po około 60 minutach nurkowania.

W tym momencie nurkowania inspekcyjnego nurek 3 (nurek OC) osiągnął ciśnienie zwrotne i poinformował o tym nurka 1. Nurek 3 wrócił do wyjścia sam, podczas gdy Nurek 1 i Nurek 2 (nurkowie CCR) kontynuowali badanie. Nurek 1 i nurek 2 zbadali linię w kierunku punktu 7, pozostawiając na niej marker REM, aby wskazać, że jest to krótsza trasa w kierunku wyjścia w Cenote Nariz. Wrócili do punktu T (punkt 6) i kontynuowali badanie w kierunku punktu 8. Popłynęli w dół tej liny, prowadząc obserwację przez 15 minut, po czym zawrócili i zaczęli płynąć w kierunku wyjścia. Ta część jaskini jest nieco głębsza niż reszta nurkowania (około 13 m/40 stóp zamiast 10 m/30 stóp). Pięć minut po wypłynięciu z nieco głębszej sekcji powrócili na głębokość 10m/30ft, po około 85 minutach nurkowania.

Nurek 2 sprawdzał namiar w pobliżu punktu 9, gdy zauważył za sobą gwałtowny ruch światła. Nurek 2 odwrócił się, aby zareagować na sygnał świetlny, a gdy zbliżył się do nurka 1, zauważył szeroko otwarte oczy, spuchniętą twarz i coś, co wyglądało na sygnalizację świetlną w górę i w dół. Nurek 2 próbował przekazać poszkodowanemu, że powinien się bailoutować i wzbudził automat oddechowy na szyi nurka 1, aby zachęcić go do przełączenia się na otwarty obieg.

Próby te nie powiodły się, a Nurek 1 zdawał się odsuwać od Nurka 2, wydając się opierać próbom udzielenia mu pomocy. Nurek 2 wytrwał w próbach udzielenia pomocy, dopóki pętla oddechowa nie wypadła z ust nurka 1, wtedy przerwał próby ratowania i podjął decyzję o wyjściu. Czas od początkowego sygnału świetlnego do momentu wypadnięcia pętli z ust nurka 1 wynosił około minuty.

Nurek 2 rozpoczął wypływanie, mijając trójnik w punkcie 6. Gdy zbliżał się do głównej liny w punkcie 7, napotkał nurka 3, który badał boczne przejście w drodze do wyjścia. Nurek 2 poinformował nurka 3 o śmierci i razem wrócili do Cenote Nariz (punkt 10). Wynurzyli się na powierzchnię o 1652 bez dalszych incydentów i szukali pomocy.

Poszukiwania i wydobycie

Akcja ratunkowa nurka nr 1 została pomyślnie przeprowadzona 4 lutego przez dwóch lokalnych instruktorów jaskiniowych z Zespołu Ratowniczego CREER, z dodatkowymi nurkami działającymi jako wsparcie powierzchniowe. W akcji uczestniczyły również władze cywilne, w tym policja i ochrona cywilna, a wstępne badanie rebreathera nurka 1 zostało zakończone, włączając w to sfotografowanie całego sprzętu.

Szczegóły wypadku

Ofiarą wypadku był 33-letni mężczyzna, który był aktywnym przewodnikiem jaskiniowym i instruktorem jaskiniowym w Quintana Roo. W sierpniu 2023 r. uzyskał certyfikat nurka Mod 1 (Air Diluent) na KISS Sidewinder, ale nie był przeszkolony w zakresie CCR Cave. Po szkoleniu wykonał około 21 nurkowań i 25 godzin na urządzeniu. Całe jego szkolenie w środowisku overhead i na rebreatherze odbyło się z lokalnymi instruktorami w Quintana Roo.

Szczegóły dotyczące sprzętu

Sprzęt używany przez nurka 1 w dniu 3 lutego był następujący:

  • KISS Sidewinder CCR zakupiony od poprzedniego właściciela i po raz pierwszy nurkowany przez Nurka 1 w dniu 10 października 2023 roku. Skonfigurowany z:
    • Automatyczny zawór diluentu odłączony i zakręcony.
    • Zawór nadciśnieniowy zamknięty.
    • Pojedynczy monitor PO2, Shearwater Petrel 3 (oprogramowanie sprzętowe v95) na połączeniu Fischer.
    • Manualny Zawór dodawcz z dwoma przyciskami - MAV.
    • Tlen w zamontowanej stalowej butli 2L. Po wynurzeniu była pusta, jak można by się spodziewać w przypadku rebreathera o stałym przepływie masowym CMF.
    • Czujnik tlenu COAX. Ogniwa to PSR-11-39-SMB firmy Dive Gear Express, oznaczone jako zainstalowane 31 października 2023 roku. Ich data ważności to 5 października 2024 r.
  • Skrzydło i uprząż X-Deep Stealth Rec sidemount.
  • Suchy skafander.
  • Bailout/diluent 32% nitrox w dwóch standardowych butlach Sidemount Al80.
    • Automaty oddechowe Apeks.
    • Automat na lewej butli miał krótki wąż na szyi. Nie było dedykowanego węża niskociśnieniowego do nadmuchiwania skrzydła, tylko pojedynczy wąż niskociśnieniowy, który był podłączony do ręcznego zaworu dodawania rozcieńczalnika (MAV), ale w razie potrzeby można go było odłączyć od MAV i podłączyć do skrzydła.
    • Automat na prawej butli miał wąż o długości 7 stóp/2,1 m i niskociśnieniowy wąż podłączony do suchego skafandra.
  • Standardowy sprzęt do nurkowania jaskiniowego, z różnymi szpulami i markerami przypiętymi do D-ringu.
  • Urządzenie pomiarowe Mnemo.

Analiza

Nie można mieć całkowitej pewności, jakie zdarzenia fizjologiczne doprowadziły do śmierci nurka nr 1. Wstępne doniesienia od jedynego świadka wskazywały, że ofiara doznała ataku lub zaburzeń poznawczych, które doprowadziły do utonięcia. Nie wiadomo dokładnie, co spowodowało ten problem, ale dane historyczne z podobnych incydentów z rebreatherami sugerują, że hiperkapnia i / lub hiperoksja są najbardziej prawdopodobnymi zdarzeniami prowadzącymi do zgonu. Drgawki mogą również wynikać z przyczyn medycznych, ale ani sekcja zwłok, ani historia medyczna zmarłego nie wskazują na takie prawdopodobieństwo.

Hiperkapnia

Hiperkapnia to stan, w którym we krwi znajduje się zbyt dużo CO2. Objawy obejmują duszność (brak tchu) i objawy neurologiczne, które mogą obejmować zmieszanie, dezorientację lub paranoję. Przyczyny hiperkapnii u nurków rebreatherowych mogą obejmować nieprawidłowy sposób montażu sprzętu rebreatherowego, nadmierny wysiłek, zalanie materiału pochłaniającego CO2 (scrubbera) lub ponowne użycie materiału scrubbera po jego zużyciu. Prawdopodobieństwo hiperkapnii może być również zwiększone, jeśli usuwanie CO2 z pętli oddechowej (która obejmuje płuca) jest utrudnione z przyczyn technicznych/mechanicznych.

W tym incydencie stwierdzono, że materiał pochłaniający CO2 był częściowo zalany, ponieważ pętla Nurka 1 była otwarta. Trudno jest zatem mieć pewność co do stanu, wieku i zdolności pochłaniacza do usuwania CO2. Analiza rebreathera nie wykazała żadnych usterek ani nieprawidłowości, które mogłyby spowodować hiperkapnię. Jedną z hipotez jest to, że Nurek 1 mógł używać materiału pochłaniającego dłużej niż jest to zalecane, co zwiększyłoby prawdopodobieństwo hiperkapnii. Praktyka ta jest znana w społeczności nurkowej, zwłaszcza podczas pracy w ciepłych wodach.

Hiperoksja

Hiperoksja to stan nadmiernej podaży tlenu w tkankach i narządach. Zatrucie O2 pod wysokim ciśnieniem, znane również jako toksyczność tlenowa ośrodkowego układu nerwowego, jest spowodowane wysokim ciśnieniem parcjalnym tlenu. Może to być pojedynczy „skok” PO2 o wartości 2,0 lub wyższej lub nieznacznie podwyższone PO2 (powyżej 1,6) przez dłuższy czas. Typowe objawy obejmują drgawki, zaburzenia widzenia, dzwonienie w uszach, nudności, mrowienie lub drganie mięśni, drażliwość oraz zawroty głowy lub dezorientację.

Hiperoksja i „ atak” toksyczności tlenowej OUN u nurków rebreatherowych jest spowodowany nadmiernym ciśnieniem parcjalnym tlenu w pętli rebreathera. Może to być wynikiem zbyt dużej ilości tlenu wprowadzonego do pętli lub szybkiego zanurzenia. Uszkodzone czujniki tlenu mogą powodować nadmiar tlenu, gdy stają się ograniczone prądowo i nie mierzą dokładnie wysokich poziomów O2, co prowadzi do dodawania większej ilości tlenu (przez nurka w tego typu CCR), co skutkuje wyższym PO2 w pętli niż wskazano.

Niedokładna kalibracja czujników przed nurkowaniem może również skutkować oddychaniem innym PO2 niż wskazywane. Dziennik komputera nurkowego pokazuje średnie PO2 wynoszące około 1,14, z serią skoków odpowiadających ręcznemu dodaniu tlenu lub zmianie głębokości. Jest to typowe dla rebreatherów o stałym przepływie masowym. Niektóre skoki zbliżyły się do PO2 wynoszącego 1,6, a w jednym przypadku na początku nurkowania osiągnęły 1,73, ale samo wskazane PO2 jest mało prawdopodobne, aby było wystarczająco wysokie, aby spowodować uderzenie toksyczności tlenu w OUN, chyba że te odczyty były błędne.

Analiza poprzednich zarejestrowanych nurkowań wskazuje na pewne nieregularne zachowanie ogniw, a dane wskazują, że Nurek 1 potencjalnie przeprowadził kilka płytkich nurkowań testowych w celu walidacji ogniw. Wydaje się, że jeden z czujników przestał działać podczas nurkowania w dniu 30 stycznia 2024 roku. Możliwe, że rebreather nurka 1 nadal doświadczał sporadycznych problemów z ogniwami, ale dane z nurkowania nie wskazują na wysokie PO2 jako jedyny czynnik inicjujący utratę przytomności lub drgawki.

Hiperkapnia i hiperoksja mają tendencję do wzajemnego nasilania się. Zwiększony metabolizm spowodowany hiperoksją może zwiększyć produkcję CO2. Hiperoksja może również zmniejszać wrażliwość na podwyższone poziomy CO2, prowadząc do nieodpowiedniej wentylacji i dalszego gromadzenia się CO2 w krwiobiegu. Hiperkapnia może powodować rozszerzenie naczyń krwionośnych, prowadząc do zwiększonego przepływu krwi do mózgu i zwiększonego prawdopodobieństwa wystąpienia objawów toksyczności OUN, gdy poziomy PO2 są podwyższone. Zwiększony metabolizm spowodowany hiperkapnią może prowadzić do większego zużycia tlenu przez tkanki, w tym OUN. Powoduje to nasilenie toksyczności tlenowej OUN poprzez zwiększenie zużycia tlenu w tkankach nerwowych. Podsumowując, obecność podwyższonych poziomów zarówno CO2, jak i O2 zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek spowodowanych toksycznym działaniem tlenu na OUN lub zawrotów głowy i otępienia spowodowanych hiperkapnią.

Analiza szerszych przyczyn i czynników ludzkich

Wypadki śmiertelne w nurkowaniu rzadko można przypisać jednej przyczynie, a podczas przeprowadzania analiz wypadków ważne jest zbadanie systemów, procedur i działań, które przyczyniły się do zdarzenia. Kluczowe znaczenie ma zrozumienie nie tylko tego, co wydarzyło się podczas incydentu, ale także tego, w jaki sposób osoby w nim uczestniczące mogły zrobić to, co zrobiły. Patrzenie na to „dlaczego tak się stało” często prowadzi do skupienia się na indywidualnych zachowaniach, a nie na zrozumieniu, dlaczego podjęto decyzje. Jeśli przyjmiemy podejście skoncentrowane na uczeniu się, które nie przypisuje winy, zwiększa się prawdopodobieństwo zmiany zachowań i zapobiegania wypadkom w przyszłości.

W tym incydencie istnieje wiele czynników i aspektów wpływających na wydajność, które stanowią cenną okazję do nauki.

  • Nurkowanie poza poziomem, do którego nurkowie są certyfikowani, znacznie zwiększa czynniki ryzyka, szczególnie w trudnym środowisku overhead. Minimalny standard rozpoczęcia szkolenia na nurka jaskiniowego z rebreatherem w większości agencji szkoleniowych wynosi 50 godzin. Daje to nurkom czas na zdobycie pewnego doświadczenia w nurkowaniu i obsłudze złożonego sprzętu w bardziej przyjaznym środowisku, przed zabraniem go do jaskini. Daje to również możliwość popełnienia drobnych błędów lub niewłaściwych decyzji w środowisku, które jest bardziej tolerancyjne dla niepowodzeń i w którym margines na poprawę sytuacji jest większy.
  • Wspieranie psychologicznie bezpiecznego środowiska, w którym nurkowie są zachęcani do kwestionowania decyzji i planów nurkowania, jest ważne. Jeśli nurek czuje, że on lub inny członek zespołu nie jest przygotowany do nurkowania, lub jeśli jest zaniepokojony planem nurkowania, powinien mieć możliwość wypowiedzenia się bez obawy przed krytyką. Może to być trudne w nieznanej grupie, która nie ukończyła wielu wspólnych nurkowań. Dobrze znana zasada nurków jaskiniowych, że każdy nurek może zrezygnować z dowolnego nurkowania w dowolnym momencie z dowolnego powodu, bez pytania, ma kluczowe znaczenie.
  • Nurkowanie zorientowane na cel lub zadanie może zawęzić pole uwagi nurka, zwłaszcza gdy zadanie jest złożone i nieznane. To zawężone skupienie może prowadzić do przeoczenia krytycznych sygnałów w środowisku w wyniku zmniejszonej świadomości sytuacyjnej. Podejmowanie się złożonych zadań, takich jak badania jaskiń, bez formalnego szkolenia lub odpowiedniej świadomości i doświadczenia, jest przykładem na ograniczanie możliwości detekcji i przetwarzania danych przez nurka i zespół nurkowy.
  • Dopuszczenie do rozdzielenia się zespołu nurków podczas nurkowania znacznie zmniejsza zasoby dostępne dla każdego z członków zespołu. Obejmuje to redundancję sprzętu, ilość gazu i zdolność podejmowania decyzji. Nie jest to problemem, jeśli wszystko przebiega dobrze, ale jeśli coś pójdzie nie tak, ta dodatkowa zdolność będzie prawdopodobnie krytyczna dla sukcesu zespołu. Nurkowanie solo, niezależnie od tego, czy jest częścią planu nurkowania, czy też zespół rozdziela się podczas nurkowania, znacznie zmniejsza szanse na pomyślne poradzenie sobie z awarią
  • Należy unikać rozpoczynania nurkowania ze znaną usterką lub wątpliwościami co do niezawodności sprzętu, zwłaszcza w środowisku overhead. Ma to szczególne zastosowanie w przypadku rebreatherów, które generalnie mają bardziej złożone i skomplikowane tryby awarii.
  • Normalizacja odchyleń [lub ryzyka] jest powszechnym zjawiskiem w nurkowaniu i ma miejsce, gdy przyjęte standardy nie są przestrzegane, a takie zachowania stają się tolerowane i akceptowane. Wiąże się to ze stopniowym odchodzeniem od ustalonych praktyk bezpieczeństwa, aż łamanie zasad staje się normą. Gdy instruktorzy lub inne wzorce do naśladowania idą na skróty lub odrzucają protokoły bezpieczeństwa, subtelnie popierają takie zachowania jako akceptowalne, a nawet pożądane. Może to prowadzić do erozji kultury bezpieczeństwa i zachęcać mniej doświadczonych nurków do ryzykownych praktyk. Normalizacja dewiacji jest podstępna, ponieważ często pozostaje niekontrolowana, dopóki nie dojdzie do poważnego incydentu. Gdy nurkowie naginają zasady i nie powoduje to natychmiastowych negatywnych skutków, ustanawia to nowy i bardziej ryzykowny normalny standard zachowania.
  • Używanie materiału pochłaniacza rebreathera dłużej niż jest to zalecane przez agencje szkoleniowe i producentów zwiększa ryzyko hiperkapni. Dane testowe CE dotyczące czasu pracy pochłaniacza opierają się na większej produkcji CO2 i niższych temperaturach niż warunki, w których pracuje wielu nurków rebreatherowych, jednak każde wydłużenie czasu pracy pochłaniacza prowadzi do niepewności. Zdolność systemu do oczyszczania CO2 nie jest liniowa, a jeśli w późniejszej części nurkowania potrzebne jest duże obciążenie, aby rozwiązać sytuację awaryjną, istnieje większe ryzyko przebicia skrubera, tworząc kolejny problem w systemie, który już ma zmniejszoną wydajność. Normalizacja ryzyka jest obecna w wielu aspektach nurkowania, a to obejmuje wydłużanie czasu pracy pochłaniacza w pozornie łagodnych warunkach. Pochłaniacz powinien być zawsze wymieniany w razie jakichkolwiek wątpliwości.
  • Jednym z dziesięciu zaleceń Shecka Exleya dotyczących bezpiecznego nurkowania jaskiniowego w „A Blueprint for Survival” było „Przećwicz procedury awaryjne ze swoim partnerem przed nurkowaniem i często je sprawdzaj”. Niektóre kursy jaskiniowe nie obejmują podnoszenia nurka lub ratowania, a wielu nurków jaskiniowych nie ćwiczy tych umiejętności wystarczająco często. Nurkowie, którzy uczestniczą w wymagających nurkowaniach w środowisku overhead powinni regularnie ćwiczyć umiejętności ratownictwa jaskiniowego.
  • Korzystanie z formalnych list kontrolnych znacznie poprawia bezpieczeństwo w środowiskach wysokiego ryzyka. Wszystkie agencje szkoleniowe CCR i producenci zalecają stosowanie formalnych list kontrolnych przed nurkowaniem dla wszystkich nurkowań rebreatherowych.

Wnioski

Nurek 1 doznał ataku lub zaburzeń poznawczych i utonął. Nie można mieć pewności co do zdarzenia, które doprowadziło do zgonu. Toksyczność tlenu jest trudna do przewidzenia i jest nasilana przez wysoki poziom CO2, dlatego nie można całkowicie wykluczyć ataku tlenowego CNS. Na podstawie danych komputerowych hiperoksja jest uważana za mniej prawdopodobną niż hiperkapnia, która może być bardziej prawdopodobna z powodu podwyższonego ciśnienia parcjalnego tlenu.

Naturalne jest skupienie się na pozornie bezpośrednich przyczynach, takich jak hiperkapnia lub hiperoksja i poszukiwanie sposobów na zmniejszenie prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Jednocześnie ważne jest, aby skupić się na szerszych systemach, kwestiach kulturowych i behawioralnych oraz na tym, czego nurkowie jaskiniowi mogą się nauczyć z kontekstu, aby zmniejszyć szanse wystąpienia podobnych incydentów w przyszłości. Jak zawsze, prosimy o traktowanie informacji zawartych w tym raporcie z szacunkiem i pamiętanie o zachowaniu humanitaryzmu i uprzejmości podczas omawiania każdego incydentu nurkowego.

Raport przygotowany w imieniu CREER Line and Safety Committee https://creer-mx.com


Komentarz Human Diver

Po pierwsze, dziękuję zespołowi CREER za poświęcenie czasu na przygotowanie tego kompleksowego raportu. Nie jest to łatwe, zwłaszcza gdy społeczność jest niewielka.

Dla wszystkich innych, nawet jeśli nie nurkujecie jaskiniowo, podkreślone powyżej czynniki są istotne i obecne w wielu nurkowaniach, które odbywają się w wodach otwartych przez nurków rekreacyjnych i technicznych. Jednym z wyzwań, jakie napotykamy, jeśli chodzi o przejście od zidentyfikowanych wniosków do wyciągniętych wniosków, jest to, że szybko odrzucamy zdarzenia jako nieistotne dla nas z powodu tendencyjności poznawczej „dystansowania się poprzez różnicowanie” - były one inne od tego, jak my byśmy się zachowali, a zatem nie popełnilibyśmy tego błędu. Jest to również związane z podstawowym błędem atrybucji. To tutaj patrzymy na indywidualne zachowania i postawy, a nie na sytuację lub kontekst, w którym znajdują się ludzie.

Byłoby wspaniale, gdybyśmy mieli bardziej szczegółowe raporty, takie jak ten, jeśli chodzi o bliskie wypadki i bliskie wezwania, ponieważ możemy wtedy zapytać osoby zaangażowane. Wypadki śmiertelne często pozostawiają nas w zawieszeniu z wieloma pytaniami, a jednak wypadki śmiertelne są tymi, których tak naprawdę nie da się ukryć (chociaż wiele z nich ma miejsce bez zrozumienia, co towarzyszyło zdarzeniu).

Przydatne linki:

Kultura sprawiedliwego traktowania to nie kultura „po prostu robienia” - https://www.thehumandiver.com/blog/a-just-culture-is-not-a-just-do-it-culture

Kontrfakty: -Należało położyć poręczówkę...

https://www.thehumandiver.com/blog/nalezalo-polozyc-poreczowke-ja-bym-tak-zrobil

Dlaczego tak trudno jest przyznać się do błędów? - https://www.thehumandiver.com/blog/why-is-it-so-hard-to-admit-to-our-mistakes

 


Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl