DCS nie jest ciekawy. Związane z nim podejmowanie decyzji, już tak!

Nurkowania

Tego dnia wykonałem dwa nurkowania, pierwsze na maksymalną głębokości 44m, ze średnią głębokością 38m przez 27 minut i do tego wykonałem 31 minut dekompresji z użyciem nitroksu 50%. Drugie nurkowanie, na maksymalną głębokość 26 metrów, ze średnią 23 metry przez 43 minuty i minimalne  deko z całkowitym wypełnieniem dekompresji na 6 metrach. Przerwa na powierzchni wynosiła 3 godziny. Bezproblemowe dwa nurkowania z punktu widzenia dekompresji. Poprzedniego dnia (wtorek) nie nurkowałem, dzień wcześniej (poniedziałek) wykonałem tylko 50 minutowe nurkowanie ze średnią głębokością wynoszącą 21 metrów z 10 minutami na tlenie na głębokości 6 metrów.

Tych, którzy szukają powodu mojego przypadku DCS, przepraszam, nie ma go i szczerze mówiąc, mechanizm i przyczyna powstania, nie są dla mnie interesująca w tym konkretnym przypadku. Żaden z  lekarzy zajmujących się hiperbarią tutaj w Stromness też nie mógł mi go podać.

Ten wpis jest raczej o procesach decyzyjnych, które miały miejsce po moi przebudzeniu, uważam, że większość nurków przechodzi ten sam procesy i warto to omówić, ponieważ ma to wpływ na skuteczność leczenia hiperbarycznego i nadal istniejącym ‘piętnem’ związane z przypadkami DCS, i należy to zmienić.

Przebudzenie

Tak więc, obudziłem się o 04:00, myśląc, że powinienem coś z tym zrobić. Zastanawiałem się, nad profilami naszych nurkowań. Byłem przekonany, że musiało tam coś być. Coś, co społeczność nurkowa uznałaby jako niespełniające norm. Nie obchodziło mnie to, że w tym tygodniu nie zanurkuje na wrakach, chociaż była to setna rocznica zatopienia niemieckiej floty pełnomorskiej w Scapa Flow.

Po wielu wewnętrznych monologach, przewracaniu się z boku na bok i wierceniu, wreszcie wstałem o 04:45 i wziąłem 600 mg Ibuprofenu, uważając, że może to uśmierzy ból, co pozwoliło by mi wrócić do spania, a następnie zadzwonić do komory rano. Uznałem że 04:45 to dość antyspołeczna pora na wydzwanianie do lekarzy! Gdy wyjąłem tabletki z opakowania foliowego, zauważyłem, że uczucie wbijanych igieł i mrowienie były bardzo wyraźnie odczuwalne w kciuku i palcach dłoni(z wyjątkiem mojego małego palca). Tak, tak oczywiście nie mam DCS…

O 05:15 podjąłem decyzję, aby wstać z łóżka i ubrać się. Zdecydowałem, że zadzwonię do komory i zrobię to, idąc do centrum hiperbarycznego tutaj w Stromness, około 5-10 minut spacerem od miejsca, w którym zacumowano łódź, na której byłem zaokrętowany.

Leczenie

Zadzwoniłem na całodobową infolinię medyczną i połączono mnie do dyżurnego lekarza, który powiedział, że spotka się ze mną w przychodni – jest to mniej więcej w połowie drogi między łodzią a komorą. Kiedy przyszedłem, rozpoczęliśmy badanie, które zakończyły się „testami siłowymi” lub testami wytrzymałościowymi w celu porównania mojej lewej i prawej dłoni. Trzy specyficzne testy wykazały, że istnieje asymetria między lewą i prawą ręką, a wykluczając inne potencjalne czynniki, zdecydowaliśmy, że DCS jest najbardziej prawdopodobną przyczyną i pojechaliśmy do komory. Dałem znać sternikowi na łodzi, że nie będę na odprawie nurkowej, oraz poinformowałem go co się stało. Pominąłem jednak informowanie pozostałych nurków, częściowo jak myślę, ponieważ było mi wstyd, mieliśmy już wcześniej na tej wyprawie, przypadek „niezasłużonego” DCSa, wtedy była to postać skórna.

Wezwano zespół medyczny i wszedłem do komory zaraz po 07:00. Wyszedłem o 11:50, sprężono mnie i spędziłem trochę czasu na głębokości 18m na tlenie, a procedury były zgodne ze standardowym profilem z Tabeli 6 (poniżej). Powiedziano mi, że maski BIBS będą nie wygodne, nie było to dla mnie problemem, ponieważ wiele razy używałem podobnych masek tlenowych w lotnictwie wojskowym podczas mojej kariery lotniczej w RAF.

Podczas pierwszej i drugiej przerwy powietrznej, asystent medyczny przeprowadził test „siły”. Podczas pierwszej przerwy nastąpiła niewielka poprawa w stosunku do testu z powierzchni, ale podczas drugiej poprawa była bardzo wyraźna i zdecydowano, że będziemy kontynuować standardową wersję T6 zamiast rozszerzonej.

Po 4 godzinach i 45 minutach wyszedłem z komory, a moja ręka odzyskała sprawność, a uczucia wbijania igieł i mrowienie, ustąpiło.

Podejmowanie decyzji i błędy obecne w moim zachowaniu

„Praktycznie nie ma ludzkich działań ani decyzji, co do których nie można sprawić wrażenia, że są wadliwe i nie rozsądne we wprowadzającym w błąd spoglądaniu z perspektywy czasu. Konieczne jest, aby krytyk był stale świadomy tego faktu” – Hidden QC. Przesłuchanie w sprawie Clapham Junction (śledztwo w sprawie wypadku kolejowego na stacji kolejowej Clapham, w 1988r wskutek którego zginęło 35 osób, przypis tłum.)

Po fakcie, jest o wiele łatwiej „połączyć kropki" które prowadziły do zdarzenia i z perspektywy czasu obraz ten wydaje się oczywisty, jednak w trakcie podejmowania decyzji, nie jest to takie jasne.

Połącz 9 kropek odpowiednio 4 i 3 liniam

Poniżej zostaną przedstawione moje decyzje i dlaczego moje dziwne zachowanie było przewidywalnie irracjonalne. Po pierwsze, wiele podejmowanych przez nas decyzji „opartych na ryzyku” nie jest oparte o prawdziwe ryzyko (wartościami mierzalnymi), ale raczej na niepewności. Istnieje istotna różnica, z ryzykiem można sobie poradzić za pomocą logiki, co do niepewności, decyzje są podejmowane w oparciu o emocje, uprzedzenia, błędy poznawcze i heurystyki (skróty myślowe) i jako takie mogą się wydawać nielogiczne z perspektywy czasu.

Leżąc w łóżku wiedziałem, że coś jest nie tak. Szukałem powodów, dla których, objawy które miałem NIE są przypadkiem DCS, oraz szukałem sposobu na opóźnienie decyzji o telefonie do komory. Czy spałam na mojej lewej ręce, co spowodowało uczucie kłucia igłami i mrowienia? Gdybym poczekał, czy to by minęło?

Piętno związane z przypadkiem choroby dekompresyjnej jest bardzo realne, nawet dla kogoś takiego jak ja, kto wie coś na ten temat. Uważam, że przyjęcie Ibuprofenu o 04:45 było jednym ze sposobów, próbą 1 czegoś, co potwierdziło by, że to nie jest DCS, albo opóźniło by mój telefon do komory lub ułatwienie przejścia z „Wszystko w porządku” do „O kurde, ja mam DCSa” w ten sam sposób, w jaki model PACE ułatwia proces  asertywności podczas zwracania uwagi na zaistniały problem. (model PACE został na początku wprowadzony w medycynie, w celu zredukowania różnic autorytetów pomiędzy pielęgniarkami a lekarzami, w celu ochrony asertywnych zachowań - PACE proces eskalacji zdarzenia w celu poprawy asertywności).

Martwiłem się również, czy ktoś skrytykuje profil, mojego nurkowania. Profil nurkowania w stylu Tech 1 (średnio 39 m, 30 minut) oznaczał by około 20 minut dekompresji, ale w trakcie nurkowania wykonaliśmy 31 minut. IDeco daje 26 minut z GF 20/85. W rzeczywistości nie miałem powodu się tym martwić, ale tak to postrzegałem.

Jak powiedziałem wcześniej, nie przejmowałem się nurkowaniem. Tak, kosztowałoby mnie to pod względem finansowym, ale wiem, że pieniądze można odrobić. Bardziej martwiłem się reputacją. Jak ktoś stosunkowo doświadczony i dobrze wyszkolony może mieć chorobę dekompresyjną? Zwłaszcza ktoś tak skoncentrowany na bezpieczeństwie!

Jak na ironię, to mi pomogło. Mocno wierzę w „rozmowę” i jeśli jest jakiś problem, należy go poruszyć. Mam stosunkowo grubą skórę, jednak podjęcie decyzji zajęło mi 75 minut!

Wydaje mi się, że to, co również wpłynęło na mój powolny proces decyzyjny, polegało na tym, że byłem sam w swojej kabinie. Mimo, że ten tydzień był tygodniem nurkowania na wrakach zatopionej floty, nasza łódź miała wolne miejsca, co oznaczało, że każdy miał kabinę dla siebie. Gdyby ktoś inny był w kabinie, jestem pewien, że decyzja zostałaby podjęta znacznie wcześniej i to podjęta przez tą drugą osobę!

Wymiana jednej gwarantowanej małej straty, za potencjalną poważną stratę

W 1979 roku Daniel Kahneman i Amos Tversky opublikowali artykuł na temat teorii perspektywy, która ostatecznie doprowadził do otrzymania przez Kahnemana nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii. Niestety Tverksy zmarł, a nagroda nie jest przyznawana pośmiertnie.

Jednym z tematów w tej pracy jest opisanie zjawiska, w którym preferujemy sytuacje o wyższym poziomie pewności niż sytuacje bardziej niepewne, nawet jeśli niepewna sytuacja może potencjalnie przynieść znacznie większe straty. Na przykład, w przypadku nurka, którego znam, utrata sześciu nurkowań ze względu na DCS, podczas wyjazdu z wszystkich w sumie dziewięciu nurkowań, była zdecydowanie niewielką stratą, w stosunku do czegoś naprawdę poważnego co mogło by mu się przytrafić (np. Tetraplegia), gdyby kontynuował nurkowanie i nie rozpoczął leczenia. Była by to poważna strata, nawet jeśli prawdopodobieństwo jest mniejsze. Czy nurek powinien był nurkować, nawet jeśli zrobił dzień przerwy? Zmienna prawdopodobieństwa wynika z błędu dostępności – jeśli nie wiemy o tak poważnych negatywnych wynikach, nie sądzimy, że się zdarzają. Inne przykłady to:

• dlaczego nurkowie nie serwisują swojego sprzętu, kiedy powinni (koszt, lub tracą czas lub nurkowanie, w porównaniu z potencjalną awarią sprzętu w przyszłości),

• dlaczego nurkowie nie są tak sprawni, jak mogliby/powinni być (strata czasu/pieniędzy, aby teraz być w formie, w porównaniu z potencjalnymi problemami z sercem lub chorobą wieńcową w przyszłości),

• dlaczego nurkowie kupują sprzęt, aby nadrobić braki umiejętności technicznych i nietechnicznych (inwestycja czasu i pieniędzy w sprzęt jest mniejsza, niż w rozwój umiejętności w porównaniu z prawdopodobieństwem wykorzystania umiejętności w w sytuacji pojawienia się problemów).

Ta tendencja prowadzi do normalizacji dewiacji, w której sukcesy w przeszłości pomimo odchodzenia od „bezpiecznych” procedur wskazują na sukces w przyszłości, a odchodzenie jest dalej wzmacniane. Koszt „teraz” to wysiłek powrotu do poziomu wyjściowego i utraty „wydajności”, która została osiągnięta, w porównaniu z utratą w przyszłości, gdy coś może pójść nie tak. (Więcej o teorii perspektyw w „Pułapki myślenia. O myśleniu szybkim i wolnym" oraz Teoria perspektywy).

Podejmowanie decyzji przez „Profesjonalnego nurka”

Podczas dyskusji na Facebooku, które powstały po tym, jak opublikowałem swoją relację w grupie The Human Diver i za pośrednictwem prywatnych wiadomości, otrzymałem dodatkowe informacje na temat profesjonalnych nurków, którzy mieli przypadki DCS, ale nie udali się do komory w celu leczenia, a nawet tych, którzy sami się leczyli we własnych komorach hiperbarycznych. To zaniżanie statystyk/brak zgłaszania i raportowania jest zgodne z poprzednimi danymi, które zebrałem, co pokazuje, że duża część instruktorów nurkowania, którzy mieli przypadki DCS, nie zgłosiła się do komory.

Widzę wiele powodów, dlaczego tak się dzieje:

• Uproszczony pogląd, że instruktorzy, którzy mieli DCS, nie są dobrymi instruktorami. Jak na ironię, można się spodziewać, że instruktorzy, zwłaszcza instruktorzy techniczni, mają przypadki DCS z powodu ekspozycji, jakie mają. Podobna sytuacja ma miejsce  w przypadku graczy rugby rwących mięśnie lub łamiących kończyny.

• Krytyka ze strony nurków i instruktorów, którzy są przekonani, że są „wystarczająco dobrzy”, ale nie otrzymali narzędzi, praktyki ani wiedzy, aby zrozumieć, gdzie są ich słabe strony. Niestety, DCS pozwoli im to zrozumieć, gdy okaże się, że ich kontrola pływalności nie jest wystarczająco dobra.

• Jeśli instruktor jest leczony w komorze, potencjalnie nie pracuje przez 4 tygodnie, co powoduje utratę dochodów.

• Mniej etyczni instruktorzy mogą wykorzystać DCS jako dowód niekompetencji innych instruktorów którzy ucierpieli do promowania własnego biznesu nurkowego.

• Separowanie się poprzez różnicowanie to tendencja, którą wykazują ludzie w związku z poważnymi wypadkami, oznacza to, że ludzie szukają powodów, dla których dany wypadek nie mógłby im się przytrafić. Robią to, podkreślając, że szczegóły specyficzne dla danego wypadku nie występują w ich własnym środowisku. Zasadniczo dystansują się od wypadku, podkreślając, jak bardzo są różni. Typowe rozumowanie to „tylko słąbi nurkowie/instruktorzy dostają DCS, a ja nie jestem niekompetentnym nurkiem”.

• Firmy ubezpieczeniowe mogą przyjąć negatywne stanowisko, jeśli instruktor oświadczy, że miał przypadek DCS.

Idąc do przodu…

„Wszystkie modele są złe, niektóre są przydatne” – George Box

Modele dekompresyjne, które posiadamy, są jedynie przybliżeniami. Są „wystarczająco dobre”, ponieważ w przeciwnym razie znacznie więcej ludzi ulegało by przypadkom DCS. Ponieważ są to jednak tylko przybliżenia, występują wartości skrajne i nie należy ich traktować jako normy. Takie jak:

• Osoby, które mogą pominąć znaczne ilości dekompresji, nawet po wyliczeniu bardzo długich obowiązków dekompresyjnych.

• Osoby, które mają przypadki DCS, nawet gdy ich nurkowania dobrze się mieszczą się w ramach znanych profili.

Niektóre z tych przypadków nazywane są „niezasłużonymi”. Moim zdaniem każdy przypadek DCS jest zasłużony, po prostu nie wiemy, jakie konkretne czynniki miały wpływ, ile z ogromnej liczby biorących udział czynników fizjologicznych i środowiskowych ma znaczenie, ile z tych, o których nawet jeszcze nie wiemy.

W związku z tendencją do rozpowszechniania i propagowania nurkowania oraz jego dostępności, branża i osoby zajmujące w niej stanowiska kierownicze muszą bardziej aktywnie podkreślać, że nurkowanie wiąże się z wieloma zagrożeniami i że żadne nurkowanie nie jest bezpieczne. Bezpieczne jest pojęciem względnym, ponieważ definicja bezpieczeństwa obejmuje brak ryzyka lub szkody. Jeśli ryzyko jest dopuszczalne (prawdopodobieństwo x wynik), wówczas aktywność jest „bezpieczna”. Nurkowanie zawsze ma potencjalnie negatywne skutki, w tym DCS, a nawet DCS ma zmienne wyniki. „Bezpieczny” odnosi się również do bezpieczeństwa społecznego i oczekiwania, że nurkujący w internecie z perspektywy kanapy, nie będą zbierać metaforycznych kamieni i rzucać nimi w innych, ponieważ mają „pełny obraz”, w tym również znają ostateczny wynik. Jak wielu czytelników już wie, pasjonuję się tworzeniem kultury sprawiedliwego traktowania „just culture” i środowiska psychologicznie bezpiecznego, w którym każdy w branży może rozmawiać o swoich pomyłkach, błędach i naruszeniach bez obawy przed karą społeczną.

Nurkowanie nie jest sportem dla wszystkich. W związku z tym musimy przygotować nurków na wypadek, gdy coś pójdzie nie tak (a pójdzie). Musimy być w stanie przewidywać, wykrywać i wyłapywać błędy, a kiedy to się nie udaje, musimy być w stanie w bezpieczny sposób się ‘rozbić’. W moim przypadku w pobliżu znajdowała się komora, która była otwarta, chociaż nadal czułem się winny wzywając lekarza o 05:30 nad ranem.

Pytania do was, Ilu z was ma ubezpieczenie podróżne/nurkowe, ale nie ma pojęcia, gdzie jest najbliższa komora, gdy jesteście na miejscu nurkowania? Ilu z was zakłada, że może szybko dostać się do komory? To, że macie ubezpieczenie, nie oznacza, że możecie się teleportować z waszej bieżącej lokalizacji do komory.

Co możecie zrobić?

Następnym razem, gdy podejmiecie decyzję, która wymaga wewnętrznego monologu, gdy skończycie, zastanówcie się nad procesem myślowym oraz tym, jak i dlaczego podjęliście właśnie tę decyzję. Chodzi o myślenie, które pomaga usprawnić podejmowanie decyzji w przyszłości.

W przypadku DCS dowodem, który mam, jest to, że piętno związane z oświadczeniem, że ma się chorobę dekompresyjną, jest znaczące i postaramy się znaleźć liczne powody, aby przekonać siebie samych, że nic nam nie jest. Nurek pod wpływem DCS jest niewłaściwą osobą aby brać udział w procesie decyzyjnym! Piętno jest generowane zewnętrznie, co oznacza, że możemy coś z tym zrobić, aktywnie akceptując ludzką omylność i zmienność ludzkiej fizjologii.

Musimy zmienić podejście do uczenia się i być ciekawym, a nie być osądzającym i karzącym. Stwórzmy kulturę sprawiedliwego traktowania i bezpieczne psychologicznie środowisko, abyśmy mogli opowiadać historie bogate w kontekst i umożliwić uczenie się.

Edytowano: Niektórzy czytelnicy pytali, czy może to być związane z PFO. W 2009 roku dowiedziałem się, że mam otwór PFO o wymiarach 8 mm x 12 mm, który został zaleczony metodą urządzenia Amplatzer w lutym 2010 r. Umówię się na wizytę u kardiologa na kolejny test, aby sprawdzić, czy nadal się utrzymuje.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.