Perché gli “Avrebbero dovuto”, “...avrebbero potuto” o “Avrei dovuto...” non aumentano la sicurezza in immersione

- italian beatrice rivoira decision making incident investigation Mar 20, 2020

Quando le cose vanno male, o accadono degli incidenti, è facile identificare come il problema avrebbe potuto essere previsto semplicemente applicando una delle seguenti frasi “Se solo avessero fatto questo...”, “Avrebbero dovuto fare quello...”, “Avrebbero anche potuto fare così...” o “Io avrei fatto...”. Lo facciamo perché stiamo cercando di identificare un modo per poter evitare che la stessa cosa si ripeta in futuro.

È una reazione naturale. Stiamo cercando di porre ordine al disordine ed è nota come ‘ragionamento controfattuale’. Nella sua forma più basilare, pensiamo che se le persone avessero preso delle decisioni differenti, il risultato sarebbe stato diverso. Sfortunatamente, stiamo applicando dei fatti che non esistono ad una storia, per raccontarne una diversa, una con un finale felice.

Di seguito una coppia di esempi di ragionamento controfattuale relativi alle immersioni: 

  • Se il subacqueo avesse eseguito correttamente la propria sequenza di controlli sul rebreather, allora non sarebbe entrato in acqua con l’ossigeno chiuso, quindi non sarebbe andato in ipossia e non sarebbe annegato.
  • Se il subacqueo avesse notato che la bombola era chiusa, prima di entrare in acqua con un’entrata negativa, allora avrebbe avuto gas da respirare e da immettere nel GAV, quindi non sarebbe morto. 

Porre ordine al disordine

Il ragionamento controfattuale ci piace perché pensiamo che porti ordine nel disordine e che noi non faremo di nuovo gli stessi errori. Applichiamo il senno di poi, pensando che ci dia una sorta di preveggenza nel caso dovessimo incontrare la stessa situazione. Non faremmo gli stessi errori perché sappiamo cosa dovremmo, o potremmo, fare e di conseguenza agiremmo ponendo in atto quelle azioni che preverrebbero il disastro. Riusciremmo ad evitare l’incidente perché avremmo prestato più attenzione e notato i dettagli, capendo che qualcosa non stava andando nel verso giusto.

Il ragionamento controfattuale può portarci ad uno scenario felice perché pensiamo di aver risolto la questione. Ma un problema rimane. Il ragionamento controfattuale non ci aiuta ad aumentare la possibilità che un determinato evento non accada in futuro, perché non si rifà al disordine del mondo reale. Non si riferisce alle condizioni che ci hanno portato a sbagliare, errare o trasgredire. Soprattutto, non si concentra sul perché quei “fattori così ovvi” non siano stati percepiti in tempo reale dal subacqueo in questione. Fondamentalmente, il ragionamento controfattuale si riferisce ad una storia che non è accaduta.

Comprendere la razionalità locale

La differenza fra “non hanno eseguito correttamente la propria sequenza di controllo e quindi l’ossigeno era chiuso” e comprendere la razionalità locale spiega perché non abbiano eseguito correttamente la sequenza.

  • Queste liste di controllo vengono normalmente usate durante le loro immersioni?
  • Si è discusso delle loro possibili lacune/criticità durante l’addestramento?
  • Si sono distratti durante il loro utilizzo?
  • Erano sotto stress per rispettare delle tempistiche per l’entrata in acqua?

Spesso, sentiamo dire “Avrebbero dovuto seguire la lista di controllo indicata dal costruttore” ma se questa non è idonea allo scopo e nessuno nel gruppo la utilizza, non dovrebbe essere una sorpresa che non venga usata.

Sapere i risultati è una cosa, ma spesso e volentieri questi hanno poca attinenza con le condizioni, le circostanze, i fattori che hanno contribuito, o causato, l’evento e che gli hanno permesso di verificarsi. Conseguentemente, il ragionamento controfattuale non è costruttivo perché manca la ricerca sulle condizioni che hanno portato all’errore o sui fattori che hanno contribuito e/o lo hanno causato: abbiamo già identificato cosa dobbiamo fare diversamente quindi perché approfondire? Il ragionamento controfattuale rimpiazza “quali erano le circostanze che hanno portato il subacqueo X a fare Y?” con “il subacqueo X ha fatto Z invece di Y”. E dire che ‘sono stati sciocchi perché era ovvio che sarebbe finita così’ è un pregiudizio errato. Se fosse stato così ovvio, allora non l’avrebbero fatto, no?

Sommario

Il ragionamento controfattuale è utile solo se sei il Dr. Who e puoi tornare indietro nel tempo per prevenire l’incidente appena avvenuto. Per chiunque altro, il ragionamento controfattuale, aiuta a sentirsi meglio, ma non ci aiuta a migliorare il livello di sicurezza nelle immersioni o nelle nostre performance. Ironicamente, fa esattamente il contrario, ci impedisce di diventare migliori perché non ci concentriamo sugli indizi, dettagli e conseguenze che hanno portato all’incidente e che potremmo invece identificare per poi agire a riguardo. 

L’insegnamento da trarne: Non chiederti “Perché hanno fatto Y invece di X?” Invece, domandati, “Perché fare Y aveva senso in quel momento?” Imparerai molto di più su come migliorare il tuo modo di agire in acqua se ti poni domande su cosa è accaduto invece di concentrarti su quello che NON è accaduto. 

P.S: Se pensi che le persone siano stupide perché ‘è ovvio che sarebbe finita così’, sei caduto in un altro errore, un pregiudizio errato. Se il risultato fosse stato così ovvio (morti, incidenti da decompressione, traumi...) non pensi che avrebbero fatto qualcosa a riguardo e avrebbero evitato del tutto che l’incidente potesse avvenire?


This blog was translated in Italian by Beatrice Rivoira, thank you. 

Beatrice is an active open circuit and CCR technical instructor. She holds a Masters Degree in Marine Biology and Oceanography and co-authored the book Biodiving: Environments and Organisms in the Mediterranean. She travels the world diving and teaching in different environments. Beatrice can be contacted at https://www.facebook.com/zeroemissionsub/