A co jeśli się nie uda?

Ostatnie zdarzenia związane z nurkowaniem i nurkami oraz post mojego kolegi, nurka i kardiologa, o tym, dlaczego nurkowie się nie badają, zmuszają mnie do refleksji. Co łączy wypadki doświadczonych nurków, incydenty podczas szkolenia nurkowego, niechęć nurków i ludzi w ogóle do badania się oraz wypadek komunikacyjny nurka i archeologa podwodnego? Wydawałoby się, że trudno łączyć te tematy. Jak zestawiać konsekwencje stanu zdrowia z wypadkami nurkowymi i z wypadkiem komunikacyjnym w odległej Gwatemali?

Moja refleksja dotyczy planowania, postrzegania i akceptowania ryzyka.

Nurkowie — rekreacyjni i techniczni — są bardzo słabo przygotowani do planowania nurkowań. Nie jest to ich wina. To element, o którym na szkoleniach mówi się niewiele, a w praktyce się go nie ćwiczy. Planowanie ogranicza się do omówienia samego wykonania nurkowania: łączymy je z mini-odprawą i sprowadzamy do wypowiedzenia parametrów. Cała reszta — cele, role, zadania, informacje i założenia — pozostaje w sferze domysłów.

W nurkowaniu technicznym planowanie bywa bardziej sformalizowane. Istnieje plan, czasem kilka, zwanych runtime'ami; określa się gazy. Może pojawić się omówienie trasy. Ale rozmowa o podstawowych sytuacjach awaryjnych — braku gazu, rozdzieleniu, zagubieniu, postępowaniu w awarii — jest znikoma albo żadna. Prawie nigdy nie wychodzimy poza samo wykonanie nurkowania; czasem dochodzi do tego realizacja planu awaryjnego i zazwyczaj na tym się kończy. Co powinno, moim zdaniem, znaleźć się na takiej odprawie, omawiam na filmiku sprzed kilku tygodni.

Czego zdecydowanie brakuje w naszych planach, technicznych i rekreacyjnych, to odpowiedzi na pytanie: a co, jeżeli nam się nie uda?

Jak sobie poradzimy, jak zarządzimy sytuacją w najgorszym możliwym scenariuszu? Co, jeżeli nie uda mi się wykonać czegoś, od czego zależy życie lub bezpieczeństwo moje albo kogoś z zespołu? Jakie mamy mechanizmy ograniczające skutki wypadku? Co znajduje się po drugiej stronie zdarzenia?

Jeżeli ostatnią barierą przed wypadkiem jest założenie o bezbłędnej obsłudze sprzętu, bezawaryjnym sprzęcie, dotychczasowych udanych nurkowaniach i niezawodnym zdrowiu, to najczęściej nawet nie dopuszczamy myśli, że coś może przez tę barierę przejść. W niewypowiedzianym na głos domyśle zostaje: wynurzymy się, dzieląc się gazem; wynurzymy się tam, gdzie będziemy; partner wydobędzie nieprzytomnego nurka, poda gaz, przejmie nawigację. Ktoś zadzwoni po pomoc, ktoś poda tlen. „Jakoś” teleportujemy się na brzeg, „jakoś” teleportujemy się do komory, „jakoś” będziemy udzielać pierwszej pomocy.

Znanym mechanizmem obronnym jest unikanie myślenia o treściach niewygodnych. Powiedzenie na głos, że może nam się coś przytrafić, jest właśnie taką treścią. Nie chcemy czarnowidztwa, nie chcemy krakać, nie chcemy być sztywniakiem, panikarzem ani nudziarzem. Nie chcemy zapeszać. Nie chcemy radzić sobie z myślami o bólu i cierpieniu. Nie chcemy też obciążać tym innych.

To ochronne podejście przeszkadza nam w zaplanowaniu bezpiecznej awarii. Nie pozwala usiąść z zespołem i zastanowić się, co zrobimy, gdy wydarzy się katastrofa. Powtarzamy, że akceptujemy ryzyko, że je rozumiemy. Mam co do tego poważne wątpliwości. To nie jest akceptacja, tylko unikanie rozmowy o tym, co może się zdarzyć i jak obniżyć skutki, żeby zdarzenie nie stało się tragedią.

Wymaga to jeszcze czegoś, czego bardzo nie lubimy: pracy zespołowej. Gotowość do poproszenia o pomoc. Przyjęcia do wiadomości, że może mi się coś stać — nie pytamy wtedy, czy jestem gotowy nieść pomoc, tylko rozmawiamy o tym, że będę jej potrzebował. Co zrobicie, gdy będę nieprzytomny: skąd weźmiecie tlen, jak mnie przetransportujecie, kto wezwie pomoc, kto podstawi auto, kto i czym potnie mój skafander, kto zadzwoni do rodziny i co jej powie?

Ten sam mechanizm działa przed wejściem do wody. Mój znajomy kardiolog zapytał mnie, dlaczego ludzie się nie badają. Dlaczego nie sprawdzają swojego stanu zdrowia i wydolności przed nurkowaniem. Nie chcemy się martwić. Nie chcemy szukać dziury w całym. Nie chcemy dowiedzieć się o czymś tak cennym i ważnym, że jest ułomne. Dodatkowo istnieje przekonanie, że nie ma ludzi zdrowych, są tylko niezdiagnozowani - a więc znów unikanie treści nieprzyjemnych. Zdrowie bierzemy za rzecz oczywistą. Przecież czuję się dobrze. Nie choruję. Mam dobre geny. Nie mam nadwagi, jestem sprawny, regularnie ćwiczę — nic mi nie jest. To ten sam mechanizm: nie kwestionujemy naszego zdrowia. Nie myślimy w kategoriach - że do tej pory nam się udawało, choć udawało się dlatego, że nasze szczęście jeszcze się nie skończyło. Nie mamy ciągłej kontroli nad stanem swojego zdrowia, a część sygnałów zwrotnych po prostu ignorujemy. To przez zmęczenie. Zaraz wrócę do biegania. Muszę pić więcej wody. Przecież rzuciłem palenie.
Skupiamy się na tym, co się udało, a nie na tym, co może za chwilę przestać działać.

Gdy mówię o zarządzaniu ryzykiem, słyszę: "mam ubezpieczenie", "DAN pokrywa leczenie", "mamy tlen w samochodzie”. To, że ktoś ma ubezpieczenie, nie oznacza, że w momencie sytuacji zagrożenia życia z kopalni czy łodzi safari w mgnieniu oka znajdzie się w magiczny sposób na SOR. Wspaniale, że tlen jest w samochodzie - a czy jest nabity? A czy automat jest w tym samym zestawie? A ile zajmie czasu złożenie? Czy każdy umie go użyć? Czy jest maska do podania nieprzytomnemu nurkowi? A gdzie są kluczyki do samochodu? A co, jeśli automat nie zadziała, wyleci O-ring albo tlen w butli się skończy? Gdzie jest apteczka?
Nasz znajomy instruktor nurkowania, badacz cywilizacji Majów, podczas podróży w Gwatemali uległ wypadkowi. Autobus, którym się poruszał, uderzył w ciężarówkę. Bardzo szybko się okazało, że ubezpieczenie jest niewystarczające. Koszty leczenia przekraczają wielokrotnie wartość polisy. Unieruchomiony bez możliwości pracy, potrzebujący pomocy, leczenia i rehabilitacji, leży częściowo unieruchomiony w Meksyku.
Jeżeli nie znaleźliśmy się w takiej lub podobnej sytuacji, nie mamy w zwyczaju wykupywania dodatkowych ubezpieczeń czy czytania treści polisy napisanej drobnym drukiem. Traktujemy wykupienie polisy jako spełnienie wymogu - "jestem kryty" - bez głębszej analizy - z co jeżeli naprawdę dojdzie do wypadku? Nie można zakładać zawsze najgorszego scenariusza. Wybór transportu publicznego w obcym i kulturowo odległym kraju wydaje się być rozsądnym i zachowawczym wyborem. Rozsądny wybór nie jest tym samym co przygotowanie na to, że rozsądek nie wystarczy.
Nie chodzi o to, żeby zakładać najgorsze — tylko o to, żeby wiedzieć, co nam zostaje, gdy najgorsze i tak się wydarzy.

Czasem słyszę, jak nurkowie techniczni, nurkujący głęboko, szczególnie, ale nie tylko na CCR, powtarzają, że „każde głębokie nurkowanie jest nurkowaniem solo, bo na głębokości i tak nie jesteś w stanie pomóc partnerowi". Uśmiecham się wtedy smutno. Przerażające jest nie to, że tak bywa — tylko to, że powtarzana mantra staje się przyzwoleniem: skoro tak jest, to nie pozostaje nic innego, jak iść na „huuuraaa" i liczyć, że znowu się uda.

Uważam to za jedno z najbardziej szkodliwych i jednocześnie nieprawdziwych stwierdzeń w nurkowaniu technicznym.

Po pierwsze, można sobie pomóc przed wejściem do wody: na etapie planowania, wzajemnego sprawdzania, kwestionowania decyzji i założeń. Gdzie nasz plan nie trzyma się kupy? Gdzie zakładamy, że wszystko pójdzie idealnie? Co budzi wątpliwości? Gdzie są niezaweryfikowane założenia?

Po drugie, po drodze do najgłębszego lub najdalszego miejsca może wydarzyć się wiele rzeczy, a nurkowanie zespołowe pozwala powiedzieć stop, zawrócić, wprowadzić zmianę. Jeżeli mówimy na głos „idziemy razem, ale osobno", to co to właściwie znaczy? Jeśli czuję, że trzeba przerwać, a partner zanurza się dalej — idę za nim? Zostaję? Zawracam? Zostawiam go? A może idę dalej tylko dlatego, że on idzie? Czy jak widzę, że ma kłopoty, to pomagam? Czy jak ja je mam, to proszę o pomoc? Co to znaczy razem, ale osobno? Może tak być, że jest to pomieszanie samowystarczalności z nurkowaniem zespołowym. Ale to jedno drugiego nie wyklucza. Dopiero samowystarczalni nurkowie są w stanie stworzyć dobry zespół.

Po trzecie — skąd właściwie wiadomo, że nie da się pomóc? I w czym konkretnie nie da się pomóc? Ile razy próbowaliśmy i testowaliśmy takie scenariusze? Na małych głębokościach, na średnich? Ile razy się nie udało w warunkach testowych, żeby móc powiedzieć z całą pewnością: „nie da się”. I co dalej? Jeżeli naprawdę się nie da, to czy gra jest warta świeczki? Czy sposób, w jaki zaplanowaliśmy to nurkowanie, naprawdę zakłada, że jeden lub więcej z nas nie wróci? Czy to jest świadomie zaakceptowane ryzyko? Czy wiemy, jakie mogą być konsekwencje takiej sytuacji pod wodą dla pozostałych osób w grupie? Grupy ratownictwa jaskiniowego prowadzą z powodzeniem akcje wydobywcze i ratownicze wielokrotnie bardziej skomplikowane — a więc da się.

Po czwarte, nawet jeśli przyjmiemy, że w tej konkretnej fazie nurkowania jest taki moment, takie miejsce i taki stopień komplikacji, w którym niewiele możemy zrobić, to nurkowanie się tam nie kończy. W końcu zaczyna się powrót, a w drodze do domu też dochodzi do zdarzeń nieoczekiwanych — i to najczęściej właśnie wtedy. W nurkowaniach rekreacyjnych to często połowa lub jedna trzecia całego nurkowania. Przy nurkowaniach technicznych z dekompresją to zazwyczaj jest najdłuższa faza. Założenie „nie da się" blokuje nas również tutaj: nie trenowaliśmy pomocy przy awaryjnej dekompresji, nie sprawdzaliśmy sobie nawzajem gazów i konfiguracji, nie analizowaliśmy wspólnie trasy zapasowej, nie zaplanowaliśmy, co zrobimy, gdy rozdzielimy się w tej fazie.

Głębokie projekty, poważne eksploracje, skomplikowane zadania na głębokości — nawet realizowane przez jednego nurka — opierają się na pracy zespołu na wszystkich etapach. Od projektowania i opisu zadania, przez pomoc w przygotowaniu i sprawdzeniu realności planu. Na wsparciu w trakcie realizacji. Na zapewnieniu pomocy podczas awarii i na działaniach, które ograniczają skutki zdarzenia.

Zdolność do bezpiecznej awarii zaczyna się od zaakceptowania, że istnieje niepewność. Że są wątpliwości. Niepewność dotyczy tego, jak wielka jest szansa, że któreś z ryzyk się zmaterializuje — nie jesteśmy w stanie tego założyć ani nawet oszacować. Jedyne, co możemy, to przyjąć, że do tego dojdzie, i wspólnie zastanowić się, jak zamienić takie zdarzenie z tragedii w nieprzyjemne przeżycie, z katastrofy w incydent. Wymaga to zaakceptowania własnej ułomności i niekompetencji, zmierzenia się z własnymi słabościami — powiedzenia na głos, że „nie mamy krycia". Wymaga też większych nakładów pracy, a czasem rezygnacji z części planów na rzecz lepszego przygotowania.

Szkolenia nurkowe dostępne na rynku nie oferują w swoich programach elementów związanych z zarządzaniem ryzykiem i niepewnością. Procedury sprowadzają się do technicznego wykonania i posiadania odpowiedzi - nie niekoniecznie zweryfikowanej na podstawowe pytania o parametry. Nie porusza się tematów związanych z pracą zespołową, wspólnym planowaniem czy podejmowaniem decyzji. Podział na role jest symboliczny i ogranicza się do fazy w wodzie. The Human Diver w programie Human Factors in Diving - Applied skills wypełnia tę lukę. Nie jest to szkolenie stricte z zarządzania ryzykiem, ale pomaga zbudować wspólną dla zespołu świadomość ograniczania skutków awarii.