Nie czekaj – ucz się na podstawie codziennej pracy, stosując zasady HOP

„Moim celem jest zdobycie wystarczającej wiedzy, by zdać sobie sprawę, że biorąc pod uwagę (1) warunki, w jakich znajdowali się ludzie, (2) informacje, którymi dysponowali, (3) narzędzia i sprzęt, z których korzystali, oraz (4) presję, pod jaką się znajdowali… prawdopodobnie podjąłbym podobne decyzje”.

Baker i Edwards

HOP – Human and Organizational Performance (Wydajność ludzka i organizacyjna) – to podejście do zarządzania bezpieczeństwem, które doskonale wpisuje się w podejście oparte na Human Factors propagowane przez The Human Diver. HOP to filozofia mająca na celu poprawę bezpieczeństwa i ogólnej wydajności poprzez uznanie ludzkiej omylności oraz projektowanie systemów bardziej odpornych na błędy. HOP opiera się na pięciu zasadach, przedstawionych na poniższej grafice.

• LUDZIE POPEŁNIAJĄ BŁĘDY – Błędy są naturalnym aspektem ludzkiego zachowania
• OBWINIANIE NIC NIE ROZWIĄZUJE – zamiast obwiniania, HOP skupia się na poznaniu przyczyn leżących u podstaw błędów
• UCZENIE SIĘ I DOSKONALENIE SĄ NIEZBĘDNE – organizacje powinny aktywnie wyciągać wnioski z incydentów, aby poprawiać bezpieczeństwo i wydajność
• KONTEKST WARUNKUJE ZACHOWANIE – środowisko pracy ma znaczący wpływ na to, jak ludzie się zachowują i podejmują decyzje
• WAŻNE JEST TO, JAK REAGUJEMY – liderzy powinni dążyć do wyciągania wniosków, a nie do obwiniania, oraz podchodzić do zdarzeń związanych z bezpieczeństwem z pokorną ciekawością

Jak zastosowaliśmy zasady HOP podczas konferencji „Human Factors in Diving”

W Vis w Chorwacji Steve Smith poprowadził warsztaty poświęcone zastosowaniu zasad HOP w codziennej pracy, mające na celu promowanie proaktywnego, uwzględniającego kontekst podejścia do wyzwań, sukcesów i zagrożeń w miejscu pracy. Głównym założeniem jest to, że zamiast czekać na wystąpienie zdarzeń, aby się czegoś nauczyć, możemy czerpać wiedzę z codziennej pracy. Nie musimy czekać, aż popełnione zostaną błędy, a potem szukać osób do obwiniania – zamiast tego możemy skupić się na zrozumieniu, w jaki sposób nasze codzienne rutyny mogą prowadzić do (lub ukrywać) ryzyka, które wykracza poza nasze możliwości zarządzania lub akceptacji. Zamiast czekać na pojawienie się błędów i obwiniać ludzi, możemy zapytać samych pracowników pierwszej linii, gdzie błędy są najbardziej prawdopodobne lub gdzie ryzyko może kryć się w naszych codziennych sukcesach. Możemy starać się zrozumieć wyzwania i złożoność codziennej pracy, zanim dojdzie do incydentów, co pomoże nam albo zapobiegać incydentom, albo być lepiej przygotowanym do rozpoznawania i łagodzenia ich skutków.

Uczestnicy warsztatów mieli okazję wykorzystać rzeczywiste, niedawne wydarzenia z własnego doświadczenia, pracując w małych grupach, aby doświadczyć różnicy między tradycyjnym sposobem „badania” incydentów a podejściem HOP opartym na „pokornym dociekaniu”. Podczas gdy tradycyjne podejście dostarczało rutynowych informacji o tym, kto, co, kiedy, gdzie i dlaczego, podejście HOP zachęcało uczestników do cofnięcia się w czasie do momentu przed wystąpieniem zdarzenia, aby umieścić je w szerszym kontekście. Korzystając z podejścia HOP, uczestnicy zadawali pytania sięgające daleko w przeszłość, na długo przed wystąpieniem zdarzenia, takie jak:

• Opowiedz mi o typowym dniu w pracy
• Z jakimi typowymi wyzwaniami musisz się zmagać?
• Gdzie najczęściej zdarzają się błędy lub urazy?
• Gdzie musisz iść na kompromis lub stosować obejścia, aby wykonać swoją pracę?
• Czy są jakieś zasady, których przestrzeganie jest trudniejsze niż innych?

Następnie uczestnicy zostali poproszeni o zadawanie pytań dotyczących wydarzeń poprzedzających sam incydent:

• Czy tego dnia było coś nietypowego lub trudnego?
• Jak Twoje decyzje wydawały Ci się sensowne w tamtym momencie?
• Pomóż mi zrozumieć, co widziałeś i czego doświadczałeś
• Kto został ranny?
• Czego potrzebują?
• Czyja to rola, aby im to zapewnić?
• Czego potrzebowałbyś w przyszłości, aby móc lepiej uniknąć tego rodzaju sytuacji?

Przykład hipotetyczny

Komercyjny statek nurkowy przypadkowo zostawia dwóch nurków na rafie, zdaje sobie z tego sprawę kilka godzin później i wraca, by znaleźć ich żywych, ale w stanie zdenerwowania.

Tradycyjne „dochodzenie w sprawie zdarzenia” polegałoby na przeanalizowaniu tego wydarzenia w celu ustalenia kto, co, kiedy i gdzie, zazwyczaj zaczynając od samego zdarzenia i cofając się w czasie, aby zidentyfikować „przyczynę” lub możliwe czynniki, które do niego przyczyniły się. Ze względu na silne czynniki, takie jak błąd perspektywy czasu i znajomość wyniku zdarzenia, może pojawić się naturalna skłonność do szukania kogoś do obwiniania, lub do znalezienia „rozwiązania” tego, co w tym przypadku nie zadziałało. Może pojawić się presja ze strony organizacji, by szybko ustalić, co się stało, co poszło nie tak i jak temu zaradzić w przyszłości. Krótko mówiąc, głównym celem dochodzenia może być zrozumienie tego, co się wydarzyło, zidentyfikowanie przyczyny i zajęcie się nią – często przybiera to formę prostej opowieści, w której winą obarcza się konkretną osobę. Błąd ludzki jest zawsze obecny w takiej czy innej formie i łatwo jest stwierdzić, że kapitan łodzi nurkowej był ewidentnie winny, powinien był bardziej się troszczyć i bardziej się starać oraz ściślej przestrzegać listy kontrolnej. Dlaczego po prostu nie przestrzegał zasad i nie zastosował się do szkolenia, które otrzymał?

Podejście HOP cofnie się w czasie znacznie przed moment, w którym nurkowie zostali zostawieni na rafie, aby spróbować umieścić to zdarzenie w szerszym kontekście. Czy zdarzenie to było zaskoczeniem dla personelu pierwszej linii, czy też było postrzegane jako nieuniknione, biorąc pod uwagę to, jak wyglądał dla nich typowy dzień? Jakie presje odczuwali w związku z projektem programu nurkowego, harmonogramem i planem dnia? W jaki sposób sam skład grupy nurkowej – sprawność fizyczna, wielkość grupy, dynamika relacji międzyludzkich itp. – wpłynął na wydarzenia tego dnia? Jaką presję odczuwał kapitan, aby wrócić do portu przed zapadnięciem zmroku? Jak bardzo zmęczeni byli instruktorzy nurkowania i załoga? Jakie pomysły mieli, aby poprawić swoją sytuację w przyszłości? Podejście HOP ma na celu zrozumienie czynników organizacyjnych, które zwiększyły prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia – oraz dąży do poprawy warunków w miejscu pracy, a nie tylko do poprawy postawy pracownika.

Uczestnicy stwierdzili, że zastosowanie podejścia HOP pozwoliło im znacznie lepiej zrozumieć zdarzenia z perspektywy osób, które były w nich wówczas zaangażowane. Bardzo budujące było obserwowanie, z jaką łatwością uczestnicy potrafili przyjąć i dostosować pytania HOP do swojej sytuacji.

Eleganckim sposobem na rozpoczęcie tego rodzaju rozmów, zamiast czekania na wystąpienie zdarzenia, jest prowadzenie regularnych, ciągłych omówień sytuacji, gdy wszystko idzie dobrze – aby zbadać, co sprawiło, że poszło dobrze?

Czy mieliśmy szczęście, czy dobrze się spisaliśmy?

Koncepcje i ilustracje pochodzą z książki Steve'a Smitha z 2026 r. pt. „Safety Science for Outdoor & Experiential Education Programs”.

---

Steve Smith

Steve Smith założył firmę Experiential Consulting w 2008 roku i od ponad 30 lat zajmuje się programami edukacji plenerowej. W swojej karierze pełnił funkcje kierownicze w takich organizacjach jak Outward Bound i The Student Conservation Association. Steve przez trzy lata (2014–2016) pełnił funkcję przewodniczącego konferencji Wilderness Risk Management Conference (WRMC). Brał udział w programach akredytacyjnych i dotyczących zarządzania ryzykiem w różnych organizacjach, w tym w Gap Year Association i The Association for Experiential Education. Smith jest głównym autorem i redaktorem publikacji „Beneficial Risks” oraz „Safety Science for Outdoor & Experiential Education”, a także prowadzącym podcast poświęcony zarządzaniu ryzykiem w terenie. Mieszka w Langley w stanie Waszyngton i uwielbia odkrywać region północno-zachodniego wybrzeża Pacyfiku oraz inne zakątki świata.