Desperacko potrzebujemy obwiniać. I robimy to ze strachu.

Był słoneczny listopadowy dzień. Mimo chłodnego wiatru od lądu wciąż było ciepło. Morze było bardzo spokojne. To był nasz trzeci dzień nurkowania. Nurkowałem w tym miejscu dziesiątki, jeżeli nie setki razy. Dwie skały wystające ponad powierzchnię morza, połączone podwodną granią. Piaszczyste dno znajdowało się na głębokości około 45 metrów, ale nie  było naszym celem. Zaplanowaliśmy nurkowanie wzdłuż pionowych ścian. Naszym celem były czerwone gorgonie występujące na głębokości ok 35 metrów.  Nasz zespół składał się z 3 nurków. Nurkowaliśmy w konfiguracjach dwu-butlowych, a dodatkowo zabieraliśmy butle z gazem dekompresyjnym zawierającym nitrox 50%. Ponieważ jeden z nurków - Mike miał już kilkakrotnie DCS w lekkiej postaci skórnej, nasz plan zakładał dodatkowy konserwatyzm i bardziej restrykcyjne algorytmy dekompresji. Zaplanowane nurkowanie było praktycznie bezdekompresyjne z przedłużonym przystankiem na 6 metrach, a od 21 metra mieliśmy oddychać nitroxem. Zarówno Mike jak i ja od lat nurkowaliśmy technicznie, mając tysiące zalogowanych nurkowań w różnych warunkach. 3 osoba w naszym zespole była najmłodsza stażem. Kamila, jest nurkinią która wtedy miała około 160 nurkowań i dopiero zaczynała swoją przygodę z nurkowaniem dekompresyjnym. To nurkowanie było jej 100 nurkowaniem w konfiguracji sidemount i 6 nurkowaniem z butlą stage. 

Po wejściu do wody powitał nas niezwykle silny prąd. W tym miejscu prądy nie są częste, a tak wczesnym przedpołudniem są jeszcze rzadsze, mimo to jego siła na powierzchni spowodowała że szybko zaczęliśmy się rozdzielać. Pokazałem wszystkim abyśmy się zanurzyli, 3 metry pod nami znajdował się szczyt skały na którym mogliśmy schować się przed prądem i przygotować na spokojnie do dalszego nurkowania. Kamila opadła na dno i dopinała swojego staga z gazem dekompresyjnym. Do tej pory radziła sobie całkiem nieźle z dopinaniem butli stage i butli bocznych mimo ze były to jej pierwsze doświadczenia z nurkowaniem z łodzi. Tym razem było widać, że silny prąd powoduje dodatkowe utrudnienia. Spokojnie wisieliśmy w toni obok niej, gotowi pomóc gdyby pojawiła się taka potrzeba. Pokazałem jej uspokajającym gestem że jesteśmy i ją widzimy i żeby spokojnie sobie doprowadziła konfigurację do porządku. Po około 5 minutach pokazała OK. Podpłynąłem do niej i wizualnie sprawdziłem czy konfiguracja jest ok. Następnie zapytałem o ilość gazu w każdej butli. Pokazała mi. Wszystko było ok. Przeprowadziliśmy jeszcze szybkie sprawdzenie automatów i rozpoczęliśmy zanurzanie. Pionowe ściany oświetlone przedpołudniowym słońcem pomimo późnej pory roku wciąż były pełne życia. Powoli opadaliśmy na głębokość 16 a później 18 metrów. Prowadziłem nurkowanie, za mną płynęła Kamila a Mike zamykał nasz trzyosobowy zespół. Po około 15 minutach należało zacząć się przegłębiać i dojść do oczekiwanej głębokości 35 metrów. Gorgonie powinny być tuż za rogiem. Na 30 metrze poczułem że prąd jest bardzo silny. Przez około minutę próbowałem się przez niego przebić aby schować się za kolejnym wyłomem w skale ale widziałem że nie osiągam zbyt wiele. Miałem w głowie fakt,  że Mike powinien unikać wysiłku na głębokości, a Kamila nie jest zbyt doświadczony nurkiem i pomimo jej bardzo dobrej kondycji płynięcie pod tak silny prąd nie będzie dla niej przyjemnie i może doprowadzić do nadmiernego zużycia gazu. Odwróciłem się i pokazałem, że zawracamy. Trudno, gorgonie muszą poczekać, tu ściany też są piękne. Wracaliśmy spokojnie osłonięci od prądu powoli zwiedzając i oglądając życie. Mike płynął znacznie płycej, w tym momencie był prawdopodobnie 5 metrów płycej ode mnie. Widoczność przekraczała 30 metrów i cały czas pozostawaliśmy w kontakcie wzrokowym. Woda miała 20 stopni, ale w suchych skafandrach wszyscy odczuwali komfort termiczny. Pokazałem Kamili, że czas na wypłycanie.

Wychodziłem powoli z głębokości 34 metrów. Cały czas wypatrywała ryb i skorupiaków w różnych zagłębieniach pionowych ścian gęsto porośniętych zielonymi glonam. Byłem już na ok 27 metrach i zdałem sobie sprawę, że Kamila wciąż pozostaje na głębokości. Zszedłem do niej i ponownie pokazałem że czas aby zacząć się wynurzać. Tym razem już bardzo uważnie się mnie pilnowała. Weszliśmy na 21 metr i dokonaliśmy procedury zmiany gazu. Pozostaliśmy na tej głębokości kolejne 4 minuty i rozpoczęliśmy wynurzanie do 6 metra. Mike dołączył do nas w okolicy 15 metra, oddychał już nitroxem. Komputery na 6 metrze pokazały 3 minuty dekompresji. Pływaliśmy wąskimi kanionami wyżłobionymi w prawie białej skale dolomitu podziwiając refleksy świetlne odbijające się na skale i niewielkie ryby ganiające wokoło nas. Gdy mój komputer wyświetlił zakończenie przystanku, spytałem Kamilę jakie są wskazania u niej. Pokazała, że jest gotowa. Mike pokazał, że ma jaszcze 7 minut. Spodziewałem się, że tak będzie pomimo że cały czas pływał płycej i wcześniej wyszedł z głębokości, jego ustawienia są znacznie bardziej konserwatywne niż moje. Odbyliśmy przedłużony przystanek i spokojnie wróciliśmy na łódź.

Po powrocie do portu, ok 8 minut płynięcia z miejsca nurkowego, przebraliśmy się w ubrania i wyszliśmy na ląd. Do kolejnego nurkowania mieliśmy 3 godziny przerwy w planach, była kawa, lunch i spacer.  Po około 90 minutach byliśmy już na spacerze pośród zieleni. Kamila zwróciła się do nas informując, że swędzi ją brzuch, pokazała fioletowo purpurową nieregularną plamę. Widziałem przypadki DCS skórnego wystarczająco wiele razy aby nie mieć wątpliwości na co patrzę. Dodatkowo Mike poświadczył że wygląda to dokładnie tak samo jak jego wcześniejsze przypadki. 

Po około 40 minutach i ponad 2h po nurkowaniu Kamila dostała nitrox 85% do oddychania i plama zniknęła a swędzenie ustało.

Poszukując sensu

Mimo to sytuacja nie dawała mi spokoju. Jeżeli ktoś po tym nurkowaniu miał dostać DCS, to z racji choćby wieku, budowy ciała czy kondycji fizycznej to powinienem to być ja lub Mike. Kamila, uprawiająca regularnie sporty aerobowe, zdecydowania miała lepsze BMI i wydolność organizmu niż my. Bardzo dbała o odżywianie i nawodnienie, czego nie mogę z ręką na sercu powiedzieć o mnie i Mikeu. Co prawda wszyscy pilnowaliśmy aby się wysypiać i chodziliśmy spać ok 22 a więc nie wyspanie czy przemęczenie też nie było przyczyną. Wykonałem telefon do znajomego mi kardiologa który, również jest dive masterem i doświadczonym nurkiem. Przesłałem mu profile i zrobił obszerny wywiad. 

Szybko zorientowałem się, że na siłę stara się znaleźć jakąś przyczynę DCS. Przegadaliśmy wszystkie prawdopodobne znane nam czynniki zwiększające ryzyko choroby dekompresyjnej i kilka tych mniej prawdopodobnych i nic nie pasowało. Zorientowałem się, że bardzo usilnie próbujemy znaleźć jakiegoś winnego. W końcu zapytałem czy tak trudno jest nam przyjąć do wiadomości, że jest to dcs „niezasłużony"? 
- Sam zawsze powtarzasz, że nie ma niezasłużonych dcs! - usłyszałem.

- Owszem, zasłużono na niego wchodząc do wody, jego przyczyną jest to  że odbyło się nurkowanie.

Dlaczego tak trudno jest zaakceptować że są czynniki na które nie mamy wpływu i o których poprostu nie wiemy.

Dlaczego po wypadku szukamy winnego? Psychologia obwiniania

W środowiskach wysokiego ryzyka — nurkowaniu, lotnictwie, medycynie, pożarnictwie — po każdym wypadku lub incydencie pojawia się natychmiastowa potrzeba znalezienia winnego. To mechanizm tak powszechny, że czasem wydaje się instynktowny. W praktyce jest jednak rezultatem kilku dobrze opisanych procesów psychologicznych, które mają chronić naszą psychikę, a nie służyć poprawie bezpieczeństwa.

Heurystyki, błędy i mechanizmy ochronne

Podstawowy błąd atrybucji, to mechanizm poznawczy, który polega na przecenianiu cech osobowych a nie docenianiu sytuacji. Jeżeli z naszym nurkowaniem wszystko jest w prządku, nie było trudne nikt nie zmarzł, nikt nie był chory, odwodniony ani przemęczony, to znaczy że problem jest w nurku. Na siłę doszukiwaliśmy się przyczyny. Inny błąd poznawczy, który nami powodował to tak zwana wiara w sprawiedliwy świat. Aby funkcjonować w rzeczywistości pełnej zagrożeń, ludzie potrzebują przekonania, że świat jest przewidywalny i daje się kontrolować. Wypadek tę iluzję niszczy. Dlatego mózg natychmiast szuka narracji, która tę sprawiedliwość „przywróci”. Bardzo chcemy wierzyć w poczucie kontroli, wiarę że świat jest przewidywalny i sprawiedliwy. Jeżeli nurkowanie było wykonane poprawnie, a zarówno ja jak i Mike jesteśmy ok, to ktoś (poszkodowany) musiał popełnić jakiś błąd.

Wiedziałem że takie myślenie jest błędne i nieprawdziwe, mimo to, takie postrzeganie sytuacji było kuszące - nawet dla Kamili, która była gotowa uwierzyć, że to iż została chwilę dłużej i nieco głębiej determinowało o jej przypadku.

Jako ludzie boimy się chaosu, a takie właśnie są wypadki, chaotyczne i przypadkowe. Obarczenie czegoś lub kogoś winą pozwala nam przywrócić to poczucie kontroli i zdystansować się od osób których to zdarzenie dotyczy. Myślenie na zasadzie - mi się to nie przydarzy, ponieważ ja tak nie postępuję jest tak zwanym dystansowaniem się przez poszukiwanie różnic.

Obwinianie daje pozorne poczucie kontroli. Zgodnie z klasycznymi koncepcjami psychologii kontroli (Skinner, 1996; Rotter, 1966), ludzie nie znoszą przypadkowości. Jeżeli wypadek jest wynikiem wielu drobnych czynników, które mogłyby trafić się każdemu — oznacza to, że zdarzenia są w pewnej mierze losowe. Znalezienie winnego pozwala odzyskać psychiczną równowagę.

Dodatkowo potrzebujemy chronić poczucie własnej wartości i kompetencji obwiniamy innych aby samemu czuć się lepiej, bezpieczniej. My jesteśmy kompetentni, nie popełniamy takich błędów, to oni postąpili źle.

Na zakończenie

Gdy dziś wracam do tamtego nurkowania, najbardziej uderza mnie nie sama plama na skórze Kamili, nie dyskusje o profilach czy konserwatyzmie, ale to, jak szybko wszyscy – doświadczeni nurkowie, instruktorzy, lekarz, ja sam – zaczęliśmy rozpaczliwie szukać przyczyny. Chcieliśmy znaleźć ten jeden element, który „nie zadziałał”, jedną decyzję, która „musiała być błędna”. Tak, jakby zrozumienie szczegółu mogło nas uchronić przed niepewnością, która zawsze była i będzie częścią nurkowania.

Ta potrzeba porządku i kontroli nie jest słabością. Jest ludzka. To naturalna reakcja w świecie, w którym ryzyko nigdy nie znika, jedynie zmienia kształt. Ale właśnie dlatego tak ważne jest, abyśmy umieli zobaczyć, kiedy nasze wyjaśnienia stają się nie faktem, lecz mechanizmem obronnym.

DCS nie zawsze ma sens. Wypadki nie zawsze mają przyczynę, którą można wskazać palcem. A jednak to, co wydarzyło się pod wodą tego dnia, przypomniało mi coś ważniejszego niż wszystkie procedury i wyliczenia: że nasze bezpieczeństwo opiera się nie tylko na umiejętnościach i planowaniu, lecz także na zdolności do akceptacji niepewności.

Ryzyko nie znika, gdy je zrozumiemy. Ale staje się bardziej oswojone, gdy uczciwie przyznamy, że nie wszystko da się przewidzieć. I że nurkowanie – jak każda działalność w środowisku obcym człowiekowi – zawsze będzie zawierało element tego, co poza kontrolą.

Ta świadomość nie ma nas paraliżować. Przeciwnie. Ma nam przypominać, że nasza siła nie leży w szukaniu winnych, lecz w gotowości do uczenia się, refleksji i pokorze wobec tego, czego nie wiemy. Planowaniu na nieznane, wplataniu w organizację naszych nurkowań odporności na nieprawdopodobne i nietypowe.

To jest prawdziwa dojrzałość w nurkowaniu. I jedyna droga, by każdy kolejny dzień pod wodą – mimo ryzyka, mimo niepewności – był decyzją świadomą, a nie naiwną.

To uporczywe poszukiwanie przyczyny przez moich znajomych pokazało mi jak łatwo wpadamy w pułapki. Z jednej strony jako doświadczeni nurkowie zdajemy sobie poznawczo sprawę że nie znamy wszystkich przyczyn DCS ani nie jesteśmy w stanie w 100% jej zapobiec, z drugiej stało się jasne jak trudno nam jest uwolnić się od poznawczych błędów. Jak bardzo potrzebujemy uchwycić się jakiegoś błędu czy identyfikowalnej przyczyny aby nie musieć mierzyć się z naszym poczuciem zagrożenia . Potrzebujemy czegoś, co daje nam poczucie przyczynowości, abyśmy mogli się tego obawiać i wystrzegać a przez to czuć się bezpieczniej. To nurkowanie i to jak myślimy o incydentach nurkowych pokazuje jak w rzeczywistości wygląda nasza akceptacja ryzyka jaką niesie ze sobą nurkowanie, szczególnie gdy wytrąci się nam poczucie kontroli.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.book.podcisnieniem.com.pl