Jeśli nie ma cudownych rozwiązań, zbuduj odporność na porażki

Niedawna dyskusja postawiła niewygodne, ale konieczne pytanie: jak mogłaby wyglądać znacząca poprawa bezpieczeństwa w nurkowaniu?

Nie lotnictwo.
Nie energia jądrowa.
Nie służba zdrowia.

Nurkowanie.

Nurkowanie sportowe jest napędzane komercyjnie, lekko regulowane, podzielone między wiele organizacji, skoncentrowane wokół instruktorów i kulturowo sprzedawane jako dostępne dla wszystkich. Ten kontekst jest kluczowy; jeśli zaczniemy od udawania, że nurkowanie jest ściśle regulowane i centralnie kontrolowane, dojdziemy do błędnych wniosków. Nie możemy hurtowo skopiować nadzoru lotniczego, ale możemy nauczyć się tego, jak zorganizowane branże zarządzają napięciem, a nie tego, jak eliminują potencjalne zagrożenia.

A napięcie to właściwe słowo.

Nie możemy wyeliminować potencjalnych zagrożeń, ponieważ są one bezpośrednio powiązane z korzyściami, które czerpmy z przebywania pod wodą — w wewnętrznie niebezpiecznym środowisku, w niektórych obszarach z mniejszymi marginesami (jaskinie, penetracja wraków, dekoresy dekompresyjne...) niż w innych (nurkowanie rekreacyjne na otwartej wodzie).

Istnieje również inny czynnik komplikujący.

Nurkowanie sportowe (rekreacyjne i techniczne) jest podzielone między „system szkoleniowy” a system „nurkowania dla przyjemności”, i istnieje pewne nakładanie się, przy czym centra nurkowe często znajdują się w centrum tego nakładania. Niezależnie od tej dwoistości, większość tego artykułu koncentruje się na systemie szkoleniowym. Nie dlatego, że system „szkoleniowy” może kontrolować system „dla przyjemności”, ale dlatego, że system szkoleniowy nadaje ton i kulturę dla systemu „nurkowania dla przyjemności”.

Zaakceptuj założenie

Nurkowanie działa w przestrzeni, w której:

• Przetrwanie komercyjne ma znaczenie.

• Kursanci (i personel) mają ograniczenia czasowe i budżetowe.

• Organizacje konkurują o udział w rynku w zakresie centrów nurkowych i instruktorów.

• Instruktorzy znajdują się na ostrzu każdego kompromisu.

• Klienci często nie wiedzą, czego nie wiedzą — traktując przekaz marketingowy jako prawdę obiektywną.

• Dynamika władzy działa w górę, w dół i w poprzek systemu.

Zaakceptowanie tego założenia nie jest moralnym niepowodzeniem. To strukturalna rzeczywistość.

Badania nad odstępstwami proceduralnymi są jasne: gdy pracownicy stają przed konkurującymi celami w warunkach ograniczeń, adaptują się. Pokazują, że adaptacja jest zazwyczaj racjonalna, rzadko złośliwa, a także nie jest normą zaniedbanie.

W nurkowaniu instruktorzy (i centra nurkowe) nieustannie równoważą napięcia między:

• Rozwojem kursantów

• Rozwojem personelu/rówieśników

• Zmiennością środowiskową

• Zgodnością ze standardami

• Rentownością komercyjną

• Reputacją

Jeśli nie zaprojektujemy systemu do zarządzania tym napięciem, pozostawimy to wyłącznie indywidualnemu profesjonalizmowi. Indywidualne zachowania w konkurencyjnym środowisku z ograniczonym nadzorem lub jego brakiem to po prostu proszenie się o kruchy i łamliwy system, który zawiedzie. Kiedy usunąłeś wszystkie środkowe klocki, aby „wygrać grę w najwyższą wieżę”, nie możesz zrobić nic innego, jak tylko stworzyć sytuację podatną na porażkę.

„Bezpieczeństwo to nie brak wypadków czy incydentów, to obecność barier i zabezpieczeń oraz zdolność systemu do bezpiecznego ponoszenia porażki.”

Todd Conklin

Wbuduj margines (odporność) w system — nie tylko zasady

W zorganizowanych branżach bezpieczeństwo nie opiera się wyłącznie na procedurach. Opiera się na buforach, odporności i rezerwie:

• Redundancja techniczna. Rzeczy zawodzą, mamy zapasowe (osoba, technologia)

• Rozwijanie kompetencji i praktyczne wzmacnianie. Umiejętności muszą zostać nabyte, a zanikają bez praktyki i informacji zwrotnych, więc wymagają stałego wzmacniania.

• Rezerwa czasowa. Wiemy, że rzeczy nigdy nie idą zgodnie z planem i często trwają „dłużej”.

• Zarządzanie obciążeniem pracą człowieka. Rozumienie wydajności poznawczej i czynników wpływających na wydajność oraz projektowanie systemów w związku z tym.

• Organizacyjne systemy uczenia się. Nigdy nie popełnimy wszystkich błędów samodzielnie, więc stwórzmy systemy, które pozwolą nam uczyć się od innych. Uczenie się z wnętrza i spoza nurkowania.

W nurkowaniu, z powodu presji komercyjnej, istnieje tendencja do skupiania się na maksymalnych wskaźnikach, a z powodu kultury zgodności użycie i przestrzeganie pisemnych standardów jest miarą bezpieczeństwa. To są powierzchowne artefakty. Margines sięga głębiej i obejmuje wiele różnych aspektów operacji nurkowych oraz zarządzania ryzykiem/zagrożeniami.

Marginesy strukturalne

• Zasady dotyczące współczynników oparte na warunkach, a nie stałe maksima.

• Twarde progi widoczności dla poziomu podstawowego.

• Wyraźne zabezpieczenia dla niepełnoletnich.

• Obowiązkowe oprzyrządowanie dla kursantów.

To nie są kontrole biurokratyczne. To bufory, które uznają zmienność środowiskową. Zmienność środowiskowa to tylko jedna z wielu zmiennych, które muszą być zarządzane w dynamicznym systemie, takim jak nurkowanie.

Gdy procedury nie odzwierciedlają rzeczywistych warunków, ludzie adaptują się, stosują obejścia i wykorzystują swoją lokalną pomysłowość do rozwiązywania problemów w celu osiągnięcia domniemanych i wyraźnych celów oraz nagród systemów szkolenia nurków. Lepsza zgodność zmniejsza potrzebę cichych (i ukrytych) adaptacji.

Marginesy czasowe

• Istnieje minimalny czas szkolenia, którego nie można skompresować. Podczas gdy 20 minut to minimalny czas trwania dla wielu nurkowań szkoleniowych na poziomie podstawowym, ile wiedzy i umiejętności zdobywa się w tym czasie? Szczególnie w klasach o maksymalnych wskaźnikach.

• Brak ekspresowych certyfikacji w tym samym weekendzie.

• Chroniony odpoczynek dla instruktorów.

• Chroniony czas na refleksje i wzmocnienie. Uczenie się odbywa się w refleksji nad działaniem, a nie w samym działaniu.

Presja czasowa jest jednym z najsilniejszych czynników napędzających odchylenia w różnych branżach; czas to pieniądz, a czas nieproduktywny kosztuje. Nurkowanie nie jest wyjątkiem. Jeśli harmonogramy nie pozostawiają rezerwy, skróty stają się znormalizowane. A przy braku niepożądanego zdarzenia skrócone terminy zostają znormalizowane. Gdy już nastąpiło jedno odstępstwo, trudniej się wycofać.

Marginesy poznawcze (myślenie i interakcja)

To brakująca warstwa. Szkolenie instruktorów koncentruje się na dostarczaniu umiejętności i wypełnianiu list kontrolnych. Nie zajmuje się głęboko rozpoznawaniem uprzedzeń, zarządzaniem obciążeniem pracą, podejmowaniem decyzji w warunkach niepewności, komunikacją pod presją ani tym, jak napięcie komercyjne zniekształca osąd.

Jednak badania pokazują, że indywidualna kognicja wchodzi w interakcję z presją systemu, kształtując odchylenia, adaptacje i obejścia. Branża nie uznaje, a tym bardziej nie naucza, umiejętności rozumienia kompromisów ani wpływu, jaki ma to na bezpieczeństwo i wydajność. Nurkowanie nie jest wyjątkowe w tym braku edukacyjnego przekazu.

Przejście od zgodności do odporności

Dojrzałe i rozwijające się organizacje i branże nie tylko pytają: „Czy przestrzegałeś zasady?” Pytają: „Czy masz zdolność do bezpiecznego działania dzisiaj?”

To ważna zmiana w sposobie postrzegania świata.

Zgodność patrzy wstecz. Odporność patrzy w przyszłość. W nurkowaniu podejście skoncentrowane na odporności obejmowałoby:

• Formalne oceny ryzyka operacyjnego przed nurkowaniem, uwzględniające warunki, możliwości kursanta i zmęczenie instruktora. Uwaga, tego rodzaju ocena ryzyka nie dotyczy zarządzania ryzykiem odpowiedzialności prowadzącego do defensywnego lub możliwego do obrony nauczania.

• Chronione uprawnienie do anulowania, a to oznacza również zarządzanie oczekiwaniami klientów.

• Normalizowanie „nie dzisiaj”.

Obecnie anulowanie często wydaje się porażką. To kulturowe. Jeśli mierzymy tylko przestrzeganie pisemnych standardów, pomijamy ważniejsze pytanie: czy warunki były właściwe na początku?

Rozwijanie odporności nie polega na wyrzucaniu zasad przez okno i akceptowaniu anarchii; ale na zapewnieniu, że kompetentni operatorzy są w stanie zrozumieć napięcia między obciążeniem pracą, ograniczeniami finansowymi a bezpieczeństwem operacyjnym i mają społeczną przestrzeń, aby to zgłosić, gdy coś wydaje się nie w porządku. Nie możesz zarządzać ryzykiem zmaterializowania się zagrożenia, jeśli nie wiesz, czym jest zagrożenie lub jak wygląda. Krok pierwszy procesów zarządzania ryzykiem: zidentyfikuj zagrożenia.

Bezpośrednie zajęcie się napięciem komercyjnym

Ci, którzy mówią, że presje komercyjne nie powinny przeszkadzać w bezpieczeństwie, mogą nie uważać tego za wiarygodny czynnik, ponieważ mają zasoby (odporność), aby powiedzieć stop. Co krytyczne, rzeczywistość presji finansowych nie może być ignorowana. Jednocześnie, zamiast mówić „sklepy nie powinny wywierać presji na instruktorów”, powinniśmy zaprojektować mechanizmy, które zmniejszają wpływ tej presji.

Na przykład:

• Organizacje i centra nurkowe wyraźnie wspierające instruktorów, którzy oblają kursantów z powodów kompetencyjnych.

• Poufne zgłaszanie zdarzeń prawie-wypadkowych bez karnych konsekwencji — wymaga to prawidłowych zasobów i personelu poinformowanych profesjonalistów w tej przestrzeni.

• Zachęty ubezpieczeniowe dla konserwatywnych operacji.

• Język marketingowy zgodny z rzeczywistością, że kompetencje wymagają czasu.

• Gdy publikowane są raporty z incydentów, wyraźnie wskazuj napięcia i interakcje systemowe.

Kiedy marketing mówi „łatwe, zabawne, dostępne”, ale szkolenie wymaga zdyscyplinowanego rozwoju umiejętności, tworzymy dysonans poznawczy. Ten dysonans staje się presją systemową. Badania pokazują, że kultury karne lub nastawione na zgodność napędzają zgodność powierzchowną, a nie głęboką poprawę bezpieczeństwa. Jeśli zapraszamy do otwartości, ale karamy ujawnienie, tworzymy ukrywanie.

W tym momencie napotykamy krytyczny problem pierwszego gracza i dylemat więźnia. CEO jednej organizacji powiedział mi, że gdyby przyjęli podejście HF w sposób obowiązkowy, miałoby to konsekwencje komercyjne, ponieważ instruktorzy przeszliby do innej organizacji, która nie miała takich programów, ponieważ łatwiej tam zdobyć licencję instruktora. Powiedziano mi również przez CEO innej organizacji, że nie poprą HFiD, ponieważ nie jest to coś, co ich organizacja opracowała, i jako taka nie widziała potrzeby rozwijania/marketingu tego.

Napraw „lukę powietrzną”

Istnieje strukturalna luka powietrzna między organizacjami a instruktorami. W wielu przypadkach odpowiedzialność za zarządzanie ryzykiem (i odpowiedzialność, gdy coś pójdzie nie tak) skutecznie przenosi się w dół. Zorganizowane branże mają tendencję do skalowania odpowiedzialności i uczenia się w górę, ponieważ rozpoznają, że nie możesz naprawić sekretu.

W nurkowaniu może to oznaczać:

• Obowiązkowe, poufne podsumowania uczenia się po zdarzeniach (a to wymaga edukacji do produkcji dobrych produktów skoncentrowanych na uczeniu się).

• Międzyorganizacyjne fora bezpieczeństwa, gdzie osąd jest zawieszony, patrząc na warunki, a nie na ludzi/organizacje.

• Cykliczne szkolenie instruktorów, które obejmuje demonstrację wydajności, podejmowanie decyzji i rozwój umiejętności nietechnicznych, nie tylko odnowienie dokumentacji.

Bez systemowych pętli informacji zwrotnych dryf między „Work as Imagined”, „Work as Done” i „Work as Disclosed” jest niewidoczny, co stanowi ryzyko organizacyjne.

Przesuń kotwicę

Używając modelu Scheina, produkty opisane są artefakty, deklarowane wartości i głębokie założenia.

• Artefakty: wskaźniki nauczania, komputery, listy kontrolne, marketing, # wydanych certyfikatów.

• Deklarowane wartości: „bezpieczeństwo przede wszystkim”, „jesteś naszym najwyższym priorytetem”

• Głębokie założenia: „To tylko rekreacja”, „Większość nurkowań jest w porządku”, „Kursanci oczekują szybkich certyfikatów”

Badania w wielu dziedzinach pokazują, że adaptacja staje się normalna, gdy formalne zasady i żywa rzeczywistość się rozchodzą. A bez obecności Bezpieczeństwa Psychologicznego i Kultury Sprawiedliwego Traktowania ukryte narracje pozostają ukryte; dopóki nie wydarzy się coś dużego i wtedy nie mogą być.

Dopóki nie rozważymy przesunięcia kotwicy, jest tylko tyle ruchu, ile może wykonać boja. Przesunięcie kotwicy wymaga:

• Otwartego, krytycznego i bogatego kontekstowo opowiadania historii, gdy coś idzie nie tak (i wyjątkowo dobrze).

• Liderów modelujących konserwatywne decyzje publicznie i mówiących o swoich błędach i problemach — bycia wrażliwym. Jeśli prosisz instruktorów i nurków, aby byli wrażliwi, dlaczego mieliby to robić, jeśli przywództwo nie robi tego?

• Celebrowania opóźnionych certyfikacji.

• Dopasowania marketingu do rzeczywistości potencjalnej straty.

To praca kulturowa, a nie poprawki proceduralne.

Twarda prawda

Musimy iść na kompromis, aby działać w środowisku ograniczonym zasobami.

Nie pytaj, czy kompromisy istnieją. Jeśli zapytasz jakiegokolwiek instruktora nurkowania w komercyjnie konkurencyjnej przestrzeni, czy adaptują się i używają obejść do dostarczania certyfikacji, wszyscy powiedzą tak. Kluczowe pytanie brzmi: jak zapobiegamy temu, aby kompromis nie zaszedł zbyt daleko? W którym momencie innowacja staje się niedopuszczalnym dryfem?

Zorganizowane branże wykorzystują monitorowanie, pętle informacji zwrotnych, redundancję i wzmocnienie kulturowe, w tym rozwój przywództwa i pracy zespołowej. Nurkowanie opiera się w dużej mierze na indywidualnym profesjonalizmie. Profesjonalizm jest konieczny, ale nie jest wystarczający.

Gdybym musiał ustalić priorytety, krytyczne punkty dźwigni to:

• Obowiązkowe szkolenie umiejętności nietechnicznych dla instruktorów*

• Obowiązkowe szkolenie skoncentrowane na myśleniu systemowym i rozwijaniu narracji dla organizacji, aby umożliwić skuteczne opowiadanie historii, dzięki czemu luki mogą zostać zidentyfikowane i rozwiązane.

• Egzekwowanie wskaźnika opartego na warunkach

• Chronione uprawnienie do anulowania

• Przeformułowanie narracji marketingowej

To nie są cudowne rozwiązania. To budowniczowie odporności.

Nurkowanie wybacza — do pewnego momentu. W wyrozumiałych systemach dryf łatwo się ukrywa. Większość nurkowań idzie dobrze. Większość adaptacji działa. Właśnie dlatego uczenie się musi być proaktywne. Odpowiedzią nie jest „bezpieczeństwo przede wszystkim”.

Zamiast tego jest to:

• Buduj margines.

• Naucz umiejętności rozumienia kompromisów.

• Dopasuj zachęty.

• Spraw, aby uczenie się było widoczne.

I zaakceptuj, że ta praca się nie kończy.

To może być oczywista sugestia od założyciela The Human Diver. Jednak takie szkolenie nie musi pochodzić od The Human Diver. Sześć dużych organizacji otrzymało możliwości materiałów white-label od The Human Diver w 2017 roku za grosze, ale żadna nie skorzystała. Dla tych organizacji, które chcą rozwijać własne możliwości, w Internecie jest ogromna ilość materiałów, które pomogą organizacjom i firmom ubezpieczeniowym ułożyć to szkolenie. Jedna organizacja umieściła coś w swoim podręczniku OWSI, ale są w nim błędy. Choć coś może być lepsze niż nic, nie jest to przypadek, gdy jest źle.

*To może być oczywista sugestia od założyciela The Human Diver. Jednak takie szkolenie nie musi pochodzić od The Human Diver. Sześć dużych organizacji otrzymało możliwości materiałów white-label od The Human Diver w 2017 roku za grosze, ale żadna nie skorzystała. Dla tych organizacji, które chcą rozwijać własne możliwości, w Internecie jest ogromna ilość materiałów, które pomogą organizacjom i firmom ubezpieczeniowym ułożyć to szkolenie. Jedna organizacja umieściła coś w swoim podręczniku OWSI, ale są w nim błędy. Choć coś może być lepsze niż nic, nie jest to przypadek, gdy jest źle.