Chac Mool — Głęboka analiza potrójnego wypadku śmiertelnego z perspektywy Human Factors

Niniejsze studium przypadku bada historyczny potrójny wypadek śmiertelny w środowisku overhead z wykorzystaniem podejścia Human Factors. Większość dochodzeń i analiz negatywnych zdarzeń w nurkowaniu identyfikuje bezpośrednią przyczynę, ale nie zagląda w szersze systemy, procedury i wpływy.

Zdarzenie miało miejsce w kwietniu 2012 roku w Cenote Chac Mool, tuż za Puerto Aventuras w stanie Quintana Roo w Meksyku. Chac Mool to dobrze znane i regularnie nurkowane cenote, a było to pierwsze zdarzenie, w którym nurkowie rekreacyjni stracili życie podczas prowadzonego nurkowania w cenocie.

Prowadzone nurkowania w cenotach mają ogólnie wysoki poziom bezpieczeństwa, z tysiącami nurkowań odbywających się co roku. Komitet linowy i bezpieczeństwa CREER (Comité Regional de Espeleobuceo, Ecología y Regulación) w Meksyku opublikował podręcznik, który opisuje rozsądne zasady i procedury bezpiecznego prowadzonego nurkowania w cenotach, a to zdarzenie jest jednym z tych uwzględnionych w podręczniku do szkolenia nowych przewodników. Pełny podręcznik jest dostępny do bezpłatnego pobrania tutaj: https://creer-mx.com/wp-content/uploads/2024/03/Manual-for-Cenote-Dive-Guides-vs010324.pdf

Oto opis zdarzenia opublikowany w książce Stevena Gerrarda „The Cenotes of the Riviera Maya”:

Przewodnik nurkowy prowadzący wycieczki kawerowe z lokalnego centrum nurkowego zabrał dwóch klientów do kawerowej strefy w górę rzeki w Cenote Chac Mool. Miało to miejsce po ukończeniu dwóch nurkowań w Cenote Dos Ojos wcześniej tego samego dnia. Około 16:00 dopłynęli poza strefę liny kawerowej do złotej liny poręczowej, aby zwiedzić pierwszą ładną salę, która znajduje się ponad 30m poza bezpieczną strefą kawerową.

Trzech nurków jaskiniowych z Playa del Carmen wezwano do cenote, aby przeszukali strefy kawerowe - bez powodzenia. Następnie zaczęli szukać w dużym pomieszczeniu poza bezpieczną strefą kawerową upstream. Lider grupy zauważył zapalone światło, a następnie znalazł ciało brazylijskiego nurka open water unoszącego się w toni nad liną przewodnią, z twarzą w kierunku wyjścia. Miał 14 barów pozostałych w swojej pojedynczej butli 11-litrowej. Nurkowanie zakończono, a powrót na powierzchnię trwał osiem minut. Wrócili do tego samego obszaru i znaleźli przewodnika-mężczyznę (pochodzącego z Hiszpanii) oraz Brazylijkę 60m dalej w górę strumienia, zwróconych twarzą w głąb jaskini. Hiszpański przewodnik miał rozwinięty długi wąż i brak maski na twarzy z obrażeniami twarzy. Obie ofiary miały 0 bar w butlach, które unosiły się w środku wody w pobliżu liny poręczowej. To było trzecie nurkowanie dnia dla przewodnika, używającego tego samego zestawu podwójnych butli 11 litrów, których grupa używała podczas dwóch nurkowań w Cenote Dos Ojos wcześniej tego dnia. Nie użyto szpuli między strefą kawerową a stałą jaskiniową liną Chac Mool.

Jest to bardzo typowe dla tradycyjnej analizy wypadków w nurkowaniu jaskiniowym, ponieważ opisuje podstawowe fakty, ale nie wykracza poza to. W tym przykładzie dowiadujemy się, że wszyscy trzej nurkowie utonęli i gdzie ich znaleziono, ale nie ma szerszego kontekstu, dlaczego zdarzenie miało miejsce. Tu właśnie podejście Human Factors jest użyteczne. Łatwo jest przypisać jedną przyczynę temu zdarzeniu, obwiniając przewodnika za zabranie nurków bez szkolenia overhead do jaskini i postawienie poręczówki. Jednak o ile nie spróbujemy zrozumieć, jak to działanie miało wtedy sens, trudno jest zmienić zachowania i uzyskać lepsze zrozumienie, jak uniknąć podobnych incydentów w przyszłości.

PETTEOT

Nowy program Learning From Emergent Outcomes (LFEO) od The Human Diver wykorzystuje bardziej ustrukturyzowane podejście do przyjrzenia się szerszym interakcjom, a akronim PETTEOT opisuje użyty framework:

• Person(s) – Osoba/osoby: umiejętności, doświadczenie, oczekiwania, stres, zmęczenie i komunikacja

• Environments – Środowisko: warunki w wodzie, głębokość, widoczność, temperatura, hałas i dostęp

• Tasks – Zadania: sekwencjonowanie, złożoność i konkurujące cele

• Tools and Technology – Narzędzia i technologia: projektowanie sprzętu, niezawodność, konfiguracja, automatyzacja i informacje zwrotne

• External influences – Wpływy zewnętrzne: regulacje, pogoda, logistyka, presje komercyjne lub społeczne

• Organisations – Organizacje: systemy szkoleniowe, standardy, kultura, zachęty i normy

• Time – Czas: aspekt czasu uwzględnia Work as Imagined (WAI), Work as Normal (WAN) i „Work as Done on the Day” (WADD), wraz z dostępnym czasem w porównaniu do czasu potrzebnego do oceny sytuacji, wyboru opcji, a następnie jej wykonania.

Wykorzystanie tego modelu do bliższego zbadania zdarzenia w Chac Mool pozwala nam uzyskać prawdziwy wgląd w interakcje, które doprowadziły do tragicznego wyniku.

Person(s) – Osoba/osoby: umiejętności, doświadczenie, oczekiwania, stres, zmęczenie i komunikacja

Aby móc zabierać nurków rekreacyjnych do środowiska overhead, gdzie odbywają się prowadzone nurkowania w cenotach, przewodnicy muszą być wykwalifikowani jako instruktorzy open water lub divemaster i być wyszkoleni jako pełni nurkowie jaskiniowi. Przewodnicy muszą być wyposażeni w pełny sprzęt do nurkowania jaskiniowego, w tym podwójne butle backmount lub sidemount, co najmniej trzy światła, markery i szpule.

Niedoświadczeni nurkowie często nie mają punktu odniesienia — „nie wiedzą, czego nie wiedzą”. Dobrym przykładem tego jest powszechne przekonanie, że „mój instruktor jest najlepszy”, oparte na jednym punkcie danych. Jest to szczególnie prawdziwe w tym przykładzie, gdzie przewodnik używa pozornie skomplikowanego sprzętu i wyjaśnia poziom zaangażowania w szkolenie w zostaniu przewodnikiem kawerowym. Ustaliłoby to gradient autorytetu i utrudniłoby kwestionowanie jego decyzji. Trudno też nurkom się odezwać, jeśli nie wiedzą, co jest bezpieczne, a co nie. Czy nurkowie byli świadomi, że odpłynięcie od poręczówki było wbrew zasadom?

Najskuteczniejszym sposobem spłaszczenia gradientu autorytetu jest ustanowienie psychologicznie bezpiecznego środowiska w zespole nurkowym. Oznacza to, że wszyscy nurkowie czują się swobodnie, aby zadawać pytania lub kwestionować plan bez ryzyka ośmieszenia. Może być bardzo trudno ustanowić tego typu środowisko, jeśli istnieje znaczna różnica w szkoleniu i doświadczeniu lub gdy przewodnik stworzył środowisko, w którym nie ma wyboru, jak tylko ufać jego doświadczeniu. Świetnym przykładem ustanowienia Bezpieczeństwa Psychologicznego, gdzie istnieje duża różnica w poziomie kwalifikacji, jest The Checklist Manifesto Atula Gawande, gdzie opisuje liczbę uratowanych istnień przez najmniej wykwalifikowanych członków zespołów chirurgicznych, gdy zostali zachęceni do mówienia i postępowali zgodnie z tym zaleceniem.

Wracając do zdarzenia w Chac Mool. To było trzecie nurkowanie tego dnia, więc prawdopodobnie zmęczenie miało wpływ. W połączeniu z tym, że przewodnik nurkował w miejscu, które znał bardzo dobrze, percepcja ryzyka mogła być niska. Zmęczenie może zmniejszyć zdolności oceny sytuacji, wpłynąć na podejmowanie decyzji i spowodować pominięcie subtelnych sygnałów.

Nurkowanie w nieznanym środowisku może być stresującym doświadczeniem, nawet jeśli wszystko idzie dobrze. Klienci doświadczaliby pewnego stopnia stresu, szczególnie że obszar, w którym nurkowali, był znacznie ciemniejszy i dalej od światła dziennego niż podczas poprzednich nurkowań. Kiedy było już jasne, że zespół ma mało gazu i nie ma jasnej drogi powrotnej na powierzchnię, stres by wzrósł. Po osiągnięciu pewnego poziomu reakcja stresowa może być osłabiająca i ograniczać świadomość sytuacyjną, zdolność do wykonywania podstawowych zadań (takich jak utrzymanie pływalności, trymu i pozycji) oraz podążanie za instrukcjami. Częstość oddechów byłaby znacznie zwiększona, więc pozostały gaz zostałby zużyty szybciej.

Environments – Środowisko: warunki w wodzie, głębokość, widoczność, temperatura, hałas i dostęp

Jaskinia, w której miało miejsce zdarzenie, ma stałe liny poręczowe. Lina kawerowa używana do prowadzonych nurkowań w cenotach zaczyna się i kończy w otwartej wodzie, a celowa przerwa wynosi około 20m, aby zapobiec przypadkowemu podążaniu za niewłaściwą liną przez nurków na wycieczach w cenotach. Nurkowie jaskiniowi są szkoleni w zakładaniu jumpów z jednej linii na drugą, aby utrzymać ciągłą linę przewodnią. Nurkowie kawerowi, a szczególnie nurkowie rekreacyjni na wycieczce w cenocie, nie są szkoleni ani nie mają pozwolenia na używanie linii skokowych.

Limity nurkowania kawerowego w większości organizacji to: nurkowia, które, nie powinny znajdować się dalej niż 60m od otwartej wody i muszą pozostać w strefie światła dziennego. Po przekroczeniu tych limitów światła i odległości nurkowanie jest nurkowaniem jaskiniowym wymagającym specjalistycznego szkolenia. Poręczówki zainstalowane do prowadzonych nurkowań w cenotach generalnie przestrzegają tych zasad, a światło dzienne jest widoczne ze stałej linii kawerowej w Chac Mool.

Jaskinie, które mają stałe oporęczowanie dla prowadzonych wycieczek w cenotach, mają znaki STOP, które pokazują, gdzie kończy się strefa kawerowa, a zaczyna się strefa jaskiniowa. Są one bardzo oczywiste, a różne projekty przedstawiają ponurą kostuchę lub „STOP” w czerwono-żółtych kolorach „niebezpieczeństwa”. W tym przypadku przewodnik i nurkowie zignorowali znak ostrzegawczy. Potencjalne powody tego obejmują akceptację ryzyka (byłem już za znakiem wcześniej i nic się nie stało), ego (zasady nie dotyczą mnie, ponieważ jestem niesamowity) lub priorytety (zobaczenie fajnej jaskini jest ważniejsze niż przestrzeganie znaku).

Tasks – Zadania: sekwencjonowanie, złożoność i konkurujące cele

Przewodnicy nurkowi w każdym środowisku prawdopodobnie mają konkurujące cele, szczególnie napięcie między utrzymaniem nurków bezpiecznymi a chęcią pokazania klientom „naprawdę fajnych” rzeczy, szczególnie jeśli nawiązali relację. W tym przypadku cel pokazania klientom wysoko udekorowanego pomieszczenia, które znajdowało się znacznie poza strefą kawerową, konkurował z ważnym celem utrzymania nurków bez treningu overhead w bezpieczniejszym miejscu w nieznanym środowisku.

Dla przewodnika cenotowego istnieje pewne obciążenie zadaniami związane z utrzymaniem świadomości sytuacyjnej bezpieczeństwa klientów — ich pozycji, ciśnień gazu i ogólnego komfortu, a także zapewnienia, że zespół kieruje się we właściwym kierunku. Znalezienie właściwej trasy jest zwykle znacznie ułatwione przez wysoce widoczną złotą poręczówkę, która oznacza właściwą trasę. W tym przypadku nie było liniy do podążania przez część nurkowania, ponieważ przewodnik postanowił pójść dalej do jaskini bez ciągłej linii poręczowej.

Próba wykonania złożonego zadania ze zestresowanymi nurkami, którzy nie byli szkoleni do nurkowania w środowisku overhead, przy jednoczesnym utrzymaniu pozycji zespołu na linie i świadomości kierunku wyjścia wymaga ogromnej pojemności poznawczej i zwiększa szansę, że coś zostanie pominięte. W tym przypadku prawdopodobnie rzeczą, która została pominięta, była świadomość kierunku wyjścia.

Tools and Technology – Narzędzia i technologia: projektowanie sprzętu, niezawodność, konfiguracja, automatyzacja i informacje zwrotne

Nie było konkretnych awarii sprzętu, jednak w zespole skończył się gaz u wszystkich nurków. Przewodnik używał tego samego zestawu butli na trzecie nurkowanie tego dnia, więc miał zmniejszoną zdolność lub czas do radzenia sobie z nieoczekiwanymi zdarzeniami. Już zmniejszył swój margines dla każdej kolejnej decyzji.

Kołowrotek lub szpulka nie została użyta do ustanowienia ciągłej linii przewodniej od linii kawerowej do linii jaskiniowej. Jest dobry powód, dla którego „zawsze miej ciągłą linę przewodnią” jest często nazywana pierwszą zasadą nurkowania jaskiniowego. Posiadanie linii daje natychmiastowe odniesienie pozycji zespołu nurkowego w jaskini, zwalniając pojemność na inne zadania. Jest to ważne podczas „normalnego” nurkowania jaskiniowego, ale staje się jeszcze bardziej krytyczne, gdy coś pójdzie nie tak.

Biorąc pod uwagę, że zespół już złamał zasady, nie zakładając poręczówki od kawery do liny jaskiniowej, wydaje się mało prawdopodobne, aby oznakowali swoje wyjście podczas oglądania formacji w udekorowanym obszarze jaskini. Odpływając od poręczówki, normalnie zakłada się marker kierunkowy (zazwyczaj strzałkę) wskazujący na wyjście i linię jump. Gdy jest się obciążonym zadaniem radzenia sobie z innym problemem, znacznie trudniej jest utrzymać świadomość kierunku wyjścia bez oczywistego markera.

External influences – Wpływy zewnętrzne: regulacje, pogoda, logistyka, presje komercyjne lub społeczne

Czynniki reputacyjne i społeczne lub chęć zrobienia wrażenia na nurkach, którzy są prowadzeni, mogą generować presję, aby przekroczyć normalne limity. Istnieje również potencjalna presja komercyjna, aby pokazać klientom najfajniejsze miejsca, aby zwiększyć szanse na hojniejszy napiwek.

Prowadzone nurkowania w cenotach, podobnie jak większość branży nurkowej, nie są formalnie regulowane, ale opierają się na zasadach narzuconych przez właścicieli ziemskich, organizacje nurkowe, operatorów nurkowych lub grupy branżowe. Administracyjne lub karne konsekwencje łamania zasad często nie są poważne, co zwiększa prawdopodobieństwo, że ludzie odejdą od tego, co jest bezpieczne lub akceptowalne zachowanie.

Po tym zdarzeniu cenote Chac Mool zostało zamknięte na kilka tygodni, a lokalni operatorzy nurkowi powtórzyli zasady bezpiecznego prowadzenia nurkowania przewodnikom, których zatrudniali. Wymagania administracyjne dotyczące prowadzenia w Chac Mool pozostają jednymi z najbardziej rygorystycznych ze wszystkich miejsc nurkowych w okolicy.

Organisations – Organizacje: systemy szkoleniowe, standardy, kultura, zachęty i normy

Jedną z najbardziej oczywistych przyczyn proksymalnych tego zdarzenia było złamanie przez przewodnika zasady zawsze posiadania ciągłej liny poręczowej z powrotem do otwartej wody. Zainstalowanie jumpa od liny kawerowej do liny jaskiniowej załatwiłoby to, ale jest to umiejętność, której uczy się dopiero na pełnym kursie nurkowania jaskiniowego. Przewodnikowi łatwo byłoby racjonalizować decyzję, aby nie zakładać liny, ponieważ jeśli jump jest zainstalowany, jest to nurkowanie jaskiniowe, podczas gdy jeśli nie ma linki jump, nurkowie po prostu zbłądzili (bardzo) długą drogę od liny podczas nurkowania kawerowego.

Niezakładanie liny ma aspekt regulacyjny i reputacyjny, ponieważ przewodnik obserwowany przy zakładaniu jumpa dla nurków rekreacyjnych zostałby zakwestionowany przez innych przewodników i zgłoszony do swojej organizacji, coś, co jest (paradoksalnie) znacznie mniej prawdopodobne, jeśli odpłynęli od liny bez instalowania jumpa. To jest porażka systemu w tym, że społeczność w dużej mierze samodzielnie się kontrolująca może kontrolować niewłaściwe rzeczy. Innym dobrym przykładem tego jest to, że przewodnik przeprowadzający podwodne ćwiczenia dzielenia się gazem ze swoimi klientami przed prowadzoną wycieczką po cenocie został zgłoszony za prowadzenie szkolenia w nieautoryzowanym miejscu.

To klasyczny przykład normalizacji odstępstwa. Przewodnicy, którzy nurkują w tych samych miejscach każdego dnia, znudzą się i będą kuszeni, aby odpłynąć nieco od linii, aby zobaczyć coś ciekawego lub innego. Odległość kilku metrów może stawać się coraz dłuższa z czasem, gdy naruszenie jest powtarzane bez negatywnych konsekwencji lub bez kwestionowania. Naruszenie stało się społecznie akceptowane. Od czasu zdarzenia w Chac Mool było kilka śmiertelności lub nieomal wypadków obejmujących nurków zabieranych zdala od poręczówki przez przewodników podczas wycieczek po cenotach.

W czasie zdarzenia w 2012 roku nie było łatwo dostępnego podręcznika, który szczegółowo opisywałby bezpieczne prowadzenie prowadzonych nurkowań w cenotach. APSA (Asociasion de Prestadores de Servicios Acuaticos - Riviera Maya Association of Watersport Operators) opublikowała podręcznik w 2003 roku, ale system szkolenia przewodników wyszedł z użycia. Przewodnicy cenotowi są generalnie świadomi podstawowych zasad, a piktograficzne znaki są wyświetlane w miejscach, gdzie odbywają się prowadzone wycieczki kawerowe. Nowy podręcznik CREER oparty jest na oryginalnych wskazówkach APSA, ale wielu przewodników i centrów nurkowych nie chce przestrzegać zasad, które zmniejszają wskaźniki przewodników do nurków w bardziej wymagających cenotach i wymagają, aby nurkowie odwiedzili bardziej łagodne miejsca przed nurkowaniem w bardziej zdobionych, złożonych lub głębszych miejscach.

Time – Czas: Work as Imagined (WAI), Work as Normal (WAN) i „Work as Done on the Day” (WADD), obok dostępnego czasu w porównaniu do czasu potrzebnego do oceny sytuacji, wyboru opcji i jej wykonania

W nurkowaniu, szczególnie w środowisku overhead, rezerwy gazu i czas można postrzegać w podobny sposób. Mówiąc prosto, im więcej masz gazu, tym więcej masz czasu pod wodą. W tym przypadku rezerwy gazu przewodnika zostały wyczerpane, ponieważ to było trzecie nurkowanie dnia na tych samych butlach. Standardy różnią się w zależności od organizacji w nurkowaniu jaskiniowym, ale dobrą zasadą jest, że minimum do rozpoczęcia nurkowania overhead to 130 barów w zestawie aluminiowych butli 80, których przewodnik używał w tym zdarzeniu. Minimalny gaz do rozpoczęcia nurkowania określony w podręczniku CREER to 105 barów lub równowartość pełnej pojedynczej butli, co oczywiście opiera się na tym, że zespoły nurkowe znajdują się w odległości 60 m od bezpośredniego wynurzenia na powierzchnię. Wszystkie nurkowania przeprowadzane są również przy użyciu zasady trzecich — jedna trzecia do wpłynięcia (lub do punktu w połowie drogi na okrągłej linii), jedna trzecia do wypłynięcia i jedna trzecia na wypadek sytuacji awaryjnych.

W tym przypadku gaz (a zatem czas) wymagany do oceny sytuacji, wyboru opcji i jej wykonania nie były wystarczające. Z większymi rezerwami gazu zespół miałby wystarczająco dużo czasu/gazu, aby pójść w niewłaściwym kierunku, zdać sobie sprawę, że powinien był już wrócić do strefy światła dziennego, biorąc pod uwagę czas, który płynęli, i zawrócić. Ta zdolność do podejmowania skutecznych decyzji, tj. wykrywania problemu, oceny problemu i potencjalnych rozwiązań, a następnie wykonania, była pod wpływem środowiska, ludzi i zadania.

Jak to miało sens w tamtym czasie

Analiza i uczenie się z wyłaniających się wyników jest z natury retrospektywna i obarczona błędem z perspektywy czasu. Jak często słyszeliście nurków, jak mówią coś w rodzaju „no cóż, nie powinni byli użyć tego gazu, przegapić tego jumpa, nurkować w marginalnych warunkach”? To jest miejsce, w którym LEODSI różni się od tradycyjnej analizy incydentów. Zamiast oceniać decyzje z perspektywy czasu i na podstawie powagi, pytamy: „Jak to miało sens dla zaangażowanych osób?”

Przewodnik mógł pomyśleć: „Zabierałem wcześniej nurków do tego pokoju i było w porządku, moi klienci są inteligentnymi ludźmi i solidnymi nurkami, spisali się dobrze podczas dwóch wcześniejszych nurkowań, mam dobry wskaźnik zużycia gazu, więc mogę użyć swoich podwójnych butli na trzecie nurkowanie, naprawdę chcę podzielić się moją miłością do nurkowania jaskiniowego i pokazać moim klientom piękne miejsca.”

Nurkowie mogli pomyśleć: „Nasz przewodnik nigdy nie naraziłby nas na żadne niebezpieczeństwo, nie było żadnych problemów podczas dwóch nurkowań wcześniej dzisiaj, jest dobrze wyposażony i bardzo sprawny w wodzie, centrum, w którym zarezerwowaliśmy, ma dobrą reputację, trudno zakwestionować plan, kiedy jest znacznie bardziej doświadczony, wszyscy ci inni nurkowie idą na nurkowania w cenotach, nigdy nie słyszałem o żadnych śmiertelnościach podczas prowadzonego nurkowania w cenocie, więc musi być bezpieczne.”

Centrum nurkowe mogło pomyśleć: „Nasz przewodnik jest właściwie wykwalifikowany, ma dobre opinie od innych klientów.”

Każda perspektywa wydawała się lokalnie racjonalna, przyczyniając się jednocześnie do systemowej porażki.

Interakcje systemowe: jak czynniki się łączyły

Żadna pojedyncza porażka nie spowodowała tej tragedii. Poważne obrażenia i śmiertelności zdarzają się, gdy zdolność do bezpiecznej porażki została przekroczona. Kiedy zwiększamy liczbę interakcji, w których marginesy są małe, prawdopodobieństwo porażki wzrasta. Przykłady wielu czynników wchodzących w interakcje są opisane poniżej:

• Trzecie nurkowanie dnia × Te same butle użyte ponownie = Zmniejszone rezerwy gazu i skompresowany czas na decyzję

• Gradient autorytatywności × Niedoświadczeni klienci = Brak zakwestionowania przejścia obok znaku ostrzegawczego

• Chęć „pokazania czegoś specjalnego” × Słabe egzekwowanie = Naruszenie zasad

• Obciążenie zadaniami (nawigacja + klienci + monitorowanie gazu) × brak markera wyjścia = złe decyzje nawigacyjne

• Zdarzenie dzielenia się gazem × Nieprzeszkoleni odbiorcy = Wysokie obciążenie pracą, prowadzące do utraty świadomości sytuacyjnej/nawigacyjnej

• Presja komercyjna/społeczna × Pozytywne doświadczenia z przeszłości = Wzmocnienie erozji marginesów i zdolności

• Wielokrotne małe redukcje marginesu × Niewłaściwy kierunek wyjścia = Za mało gazu na wyjście

Wynik wyłonił się z kombinacji, a nie izolowanych przyczyn. Te przyczyny mają różne stopnie wpływu na wielokrotne śmiertelności, a kombinacja czynników prowadzi do stanu, w którym nie pozostaje żaden margines ani zdolność do „bezpiecznego” nurkowania.

Odpowiedzi edukacyjne: co można zmienić?

Poniżej znajdują się przykłady tego, co można zrobić, aby zmienić systemy i zachowania, z których niektóre są już wdrożone i otrzymały ograniczone wsparcie ze strony społeczności.

• Świadomość zasad i limitów oraz ich przestrzeganie. W społeczności nurkowania jaskiniowego najbardziej znane zasady pochodzą z Blueprint for Survival Shecka Exleya. Zasada 10 Shecka brzmi: „nigdy nie pozwól nadmiernej pewności siebie racjonalizować naruszania zalecanych procedur bezpieczeństwa”.

• Ustanowienie Bezpieczeństwa Psychologicznego w zespołach nurkowych, umożliwiając każdemu wypowiadanie się lub przyznawanie się do bycia niekomfortowym z planem, niezależnie od postrzeganego gradientu autorytatywności.

• Danie klientom sprawczości podczas odpraw przed nurkowaniem na wycieczki w cenotach, podkreślając „zasadę kciuka”, że każdy nurek może przerwać każde nurkowanie w każdej chwili z każdego powodu bez ośmieszania lub odwetu, jak opisano w tym blogu.

• Nie bój się kwestionować zachowania, które jest postrzegane jako niebezpieczne — może być normalne lub może nie być bezpieczne. Kiedy to robisz, rób to w uprzejmy, pełen szacunku i ciekawy sposób. np. „Czy możesz wyjaśnić tło, dlaczego robimy to w ten sposób?” Nieprzymykanie oka i wspominanie swoich obaw koledze nurkowi, instruktorowi lub przewodnikowi w poniedziałek może uratować życie we wtorek.

• Świadomość własnych „miękkich granic” i sytuacji, w których jesteś bardziej skłonny do podejmowania ryzyka — posiadanie „linii narysowanych na piasku”, które są niezbywalne.

• Udostępnienie jasnych standardów i procedur bezpiecznego nurkowania w cenotach wszystkim przewodnikom nurkowym i promowanie ich wartości poza „musimy” zamiast tego przejść do „chcemy”.

• Wprowadzenie programu szkoleniowego dla nowych przewodników cenotowych, który odnosi się do obaw podniesionych w tym blogu i innych kwestii regularnie podniesionych, które erodują marginesy bezpieczeństwa.

Podejmowanie decyzji, czynniki wpływające na wydajność, normalizacja odstępstwa/ryzyka i wiele innych aspektów tego zdarzenia są częścią kursów online Essentials i „osobistych” Applied Skills od The Human Diver. Kliknij tutaj, aby zobaczyć, jakie kursy są dostępne w Twojej okolicy.

Nowy program Learning From Emergent Outcomes (LFEO) zagłębia się głębiej w skuteczną analizę i stawanie się lepszym po niepożądanym zdarzeniu. Pierwsze kursy LFEO rozpoczynają się w tym roku i możesz zapisać się na listę oczekujących tutaj.

Lanny Vogel jest pełnoetatowym instruktorem trenerem nurkowania jaskiniowego, technicznego i rebreatherowego z siedzibą w Tulum w Meksyku. Jest współwłaścicielem i głównym instruktorem w Underworld Tulum i jest częścią lokalnego komitetu linii jaskiniowej i bezpieczeństwa. Regularnie przemawia na pokazach nurkowych na temat nurkowania jaskiniowego i tematów Human Factors i od wielu lat jest zagorzałym orędownikiem integracji zasad Human Factors w szkoleniu nurkowym.