Gdy „wszystko w porządku” nie jest prawdą: mówienie otwarcie i zakończenie nurkowania

Jakiś czas temu pewien nurek napisał do mnie o nurkowaniu, które niemal zakończyło się tragedią. On i jego żona byli stosunkowo nowymi nurkami CCR z około trzydziestoma godzinami na swoich urządzeniach i dołączyli do bardziej doświadczonych znajomych w miejscu nurkowania z brzegu, którego nigdy wcześniej nie odwiedzili. Zanim wynurzyli się na powierzchnię, jego żona przeprowadziła procedurę zagubionego partnera i wykonała awaryjne wynurzenie z 18 metrów. Nie zabrakło im gazu, nie doznali choroby dekompresyjnej, nie było uwięzienia ani uszkodzonego sprzętu. Według każdego miernika, którego świat nurkowania zwykle używa, aby określić, czy coś było „bezpieczne” czy „niebezpieczne”, nic się nie wydarzyło.

I właśnie w tym sedno.

To, co się wydarzyło, to łańcuch małych decyzji, z których każda była rozsądna i lokalnie racjonalna, ale w miarę postępu nurkowania czynniki te doprowadziły do wyniku, który wyłonił się z ich interakcji. Dziury w modelu szwajcarskiego sera, oglądane przez pryzmat retrospektywnego błędu zniekształcenia, były oczywiste.

• Jego żona powiedziała mu w samochodzie, że widzi podwójnie, a on zareagował frustracją zamiast ciekawością.

• Odprawa pominęła kontrolę pęcherzyków, plan dekompresji i procedurę zagubionego partnera.

• On nie poprosił o więcej informacji, ponieważ jego gospodarze byli bardziej doświadczeni i nie chciał wtrącać się.

• Jego żona założyła sprzęt w wodzie bez swojego partnera.

• Ich kontrola przed nurkowaniem została skrócona, ponieważ bardziej doświadczona para była już gotowa do zejścia, oddychając z obiegu.

• Pod wodą jej komputer nie zachowywał się zgodnie z oczekiwaniami – problem, który zawsze mówił jej, że jest powodem do przerwania nurkowania.

• On kontynuował, ponieważ nie chciał nikogo zawieść i chciał zobaczyć klif – cel nurkowania.

• Jego żona miała problemy z pływalnością, co oznaczało, że nurkowanie postępowało wolniej niż planowano, powodując więcej frustracji.

• Płakała za maską z powodu stresu.

• Zatrzymał się dwa razy, żeby zapytać, czy wszystko w porządku, i dwa razy odpowiedziała twierdząco, ponieważ nie chciała go zawieść.

Potem, po drugim zatrzymaniu, zniknęła w ograniczonej widoczności spowodowanej przez muł, który został wzburzony podczas postoju.

Znalazł ją na powierzchni, w panice, po szybkim wynurzeniu. Wiedza z kursu Essentials wróciła do niego w tym momencie, choć późno, i przerwał nurkowanie. Wspomniał w emailu do mnie, że gdyby znalazł żonę na dnie, prawdopodobnie nalegałby na kontynuowanie nurkowania.

Wrócili do domu żywi.

To jest historia o mówieniu prawdy władzy. To także historia o tym, dlaczego świat nurkowania niemal nie ma pojęcia, jak często to się zdarza.

Dlaczego ludzie milczą

Megan Reitz i John Higgins przeprowadzili ankietę wśród ponad 3600 pracowników, pytając, czy czuli się w stanie mówić otwarcie w pracy, a ich wnioski są niepokojące. Młodsi pracownicy byli około dwukrotnie mniej skłonni niż starsi do kwestionowania sposobu, w jaki rzeczy były robione, a co trzeci nic nie powiedziałby o czymś, co uważał za niebezpieczne. Około 17 procent młodszych pracowników spodziewało się kary za zgłoszenie obawy. Między 87 a 95 procent starszych menedżerów powiedziało, że słuchali, gdy byli kwestionowani, ale tylko 35 procent młodszych pracowników się z tym zgodziło.

Aby wyjaśnić, co to napędza, Reitz i Higgins stworzyli framework TRUTH. Pięć liter oznacza Trust (zaufanie), Risk (ryzyko), Understanding the politics (zrozumienie polityki), Titles and labels (tytuły i etykiety) oraz How to say it (jak to powiedzieć). Pierwsze dwa to weryfikacja intuicji: czy ufam własnemu osądowi na tyle, aby się nim podzielić, i jakie jest ryzyko wypowiedzenia się? Pozostałe trzy dotyczą odczytania sytuacji – kto tutaj ma władzę, jakie etykiety są w grze i czy mam słowa, aby powiedzieć to w sposób, który zostanie usłyszany?

Nurkowanie jest głęboko społeczną aktywnością, co sprawia, że drugie T – tytuły i etykiety – ma większe znaczenie, niż zwykle chcemy przyznać.

Tytuły, które nosimy na powierzchni i pod wodą

Nie ma formalnej rangi w kamieniołomie w niedzielne rano, ale tytuły nadal tam są, a nurkowie odczytują je w ciągu kilku sekund od spotkania. Instruktor. Nurek trimix. Nurek jaskiniowy. Nurek CCR. Pięćdziesiąt nurkowań. Pięćset nurkowań. Dwa tysiące nurkowań. Znajomy, który zna miejsce. Właściciel łodzi. Koszulka centrum nurkowego. Te etykiety mają wagę i mówią ci, zanim ktokolwiek się odezwie, kto ma przewodzić, a kto podążać.

Reitz zwraca uwagę, że te etykiety kształtują to, co zostaje powiedziane i co zostaje usłyszane. Jeśli posiadasz wyższą etykietę, możesz nie zauważyć, jak bardzo twoja obecność ucisza innych, a jeśli posiadasz niższą etykietę, czujesz jej ciężar za każdym razem, gdy zamierzasz się odezwać. Mniej doświadczeni nurkowie w naszej historii doskonale wiedzieli, gdzie się znajdują, i ich gospodarze też, nawet jeśli nikt tego nie powiedział głośno. Kiedy odprawa była skąpa, a kontrola pęcherzyków została pominięta, komunikat dotarł wyraźnie: tak to tu robimy, a kwestionowanie tego wiąże się z kosztem społecznym.

Słowa męża oddają to z bolesną jasnością. „Naprawdę żałuję, że nie odważyłem się poprosić o więcej. Oni są znacznie bardziej doświadczeni niż my i nie chciałem wtrącać się.” To zdanie to cała literatura naukowa w dwudziestu trzech słowach.

Etykiety działają w obu kierunkach. Etykieta starszego nurka może powstrzymać go od zadawania prostych pytań, ponieważ ma już wiedzieć. Etykieta młodszego nurka może powstrzymać go od zaproponowania tego, co zauważył, ponieważ kim on jest, żeby się wypowiadać? Obie strony tracą, a zespół też traci.

Prawo do zakończenia nurkowania

Większość organizacji powie ci, że każdy nurek, z jakiegokolwiek powodu, może zakończyć każde nurkowanie w dowolnym momencie, bez zadawania pytań. W branżach wysokiego ryzyka ta sama idea nazywana jest Stop Work Authority – każdy pracownik, na każdej lokalizacji, może zatrzymać każde zadanie, które uważa za niebezpieczne.

Badania mówią nam, że to w większości fikcja.

Trzy badania – Greenshieldsa w Kanadzie, Webera i kolegów w Australii oraz Havingi i kolegów w przedsiębiorstwie wodociągowym – wskazują na ten sam wniosek: pracownicy nie przestają wykonywać niebezpiecznej pracy z powodu braku odwagi, ale dlatego, że system wokół nich sprawia, że zatrzymanie jest naprawdę trudne. Koszty są realne i rzadko hipotetyczne: kpiny, przeniesienie, etykieta rozrabiaka, ciche kwestionowanie osądu, presja, aby nadrobić stracony czas. Pracownicy szybko uczą się tych kosztów i zachowują się odpowiednio. Formalne upoważnienie do zatrzymania to kawałek papieru, ale prawdziwe upoważnienie tkwi w tym, jak ludzie wokół ciebie reagują, gdy z niego korzystasz. To jest zgodne z czwartą zasadą Human and Organisation Performance (HOP) – reakcje liderów mają znaczenie.

Nurek, który wszedł do wody bez ukończenia kontroli przed nurkowaniem, odczytywał dokładnie ten sygnał, podobnie jak jego żona, gdy powiedziała „tak” za każdym razem, gdy zapytał, czy chce kontynuować. Koszt powiedzenia „nie” wydawał się ogromny i natychmiastowy; zawiedzenie bardziej doświadczonej pary, zrujnowanie ostatniego dnia wakacji, bycie osobą, która nie dała rady. Koszt powiedzenia „tak” to przyszłe ryzyko, które jeszcze się nie wydarzyło. Ludzie konsekwentnie wybierają obecny koszt społeczny zamiast spekulatywnego fizycznego, i to nie jest wada charakteru; tak jesteśmy zbudowani.

Dane, których nie ma

Oto drugi problem, który ujawniają badania, i ma ogromne znaczenie dla nurkowania. Większość przypadków zatrzymania pracy dzieje się cicho – słowo do ucha, klepnięcie w ramię, decyzja o zawróceniu, zanim sytuacja eskaluje – i niemal nigdy nie trafiają do żadnego systemu raportowania. Greenshields odkrył pracownika, który formalnie zatrzymał pracę trzy razy w ciągu trzydziestu lat, ale interweniował nieformalnie niemal każdego dnia. Pomnóż to przez całą siłę roboczą, a zaczniesz widzieć rozmiar luki.

W nurkowaniu luka jest jeszcze szersza. Nie ma krajowego systemu raportowania incydentów rekreacyjnych i technicznych. DAN zbiera to, co nurkowie dobrowolnie zgłaszają, koronerzy rejestrują, jaka była przyczyna śmierci (a nie przyczyna przyczyny śmierci), a kilka organizacji śledzi własne śmiertelne wypadki szkoleniowe. Nic z tego nie obejmuje nurkowania z naszej początkowej historii, gdzie nikt nie zmarł, nikt nie doznał choroby dekompresyjnej, a jedynym fizycznym dowodem było szybkie wynurzenie z 18 metrów, które nic poza własnym komputerem nurka nie zarejestrowało.

To tworzy niebezpieczną iluzję.

Nie widzimy tych zdarzeń; dlatego mamy tendencję do wnioskowania, że muszą być rzadkie. Ponieważ wnioskujemy, że są rzadkie, traktujemy system bezpieczeństwa, który na nie pozwolił, jako odpowiedni. Ponieważ system jest traktowany jako odpowiedni, warunki, które je wytwarzają, nigdy nie są przeprojektowywane. Brak złych wyników staje się dowodem, że nic złego się nie dzieje, podczas gdy to, co faktycznie się dzieje, to cicha dryfowanie praktyki w kierunku krawędzi – powstrzymywane przed katastrofą przez szczęście, adaptacyjne zachowanie i rzadkiego nurka, którego szkolenie wypływa na czas.

Nie mieliśmy złego wyniku; więc to musi być bezpieczne. Ta logika jest wszędzie w nurkowaniu i jest błędna.

Co zmienia kalkulację

Badania są jasne co do tego, co robi różnicę, i to nie są plakaty, polityki ani zdanie w odprawie, które mówi „każdy może przerwać nurkowanie w dowolnym momencie”. Te stwierdzenia są naprawdę ważne, ale niestety niewystarczające. Czyny mówią głośniej niż słowa.

To, co ma znaczenie, to jak najbardziej starsza osoba w danym momencie reaguje, gdy ktoś skorzysta z prawa do zatrzymania – instruktor, kierownik wyprawy, najbardziej doświadczony nurek na łodzi. Jeśli ich reakcją jest ciekawość, społeczna kalkulacja zmienia się dla wszystkich obserwujących. Jeśli ich reakcją jest irytacja, wycofanie lub subtelna sugestia, że obawa nie była naprawdę uzasadniona, kalkulacja zamyka się również dla wszystkich. Zespoły odczytują te sygnały w ciągu kilku zaledwie interakcji, a potem wzorzec jest ustalony.

Jest też kwestia, czy słuchamy nurkowań, które prawie poszły nie tak.

Omówienie, które ujawnia sytuację o mało co, jest jedną z najbardziej wartościowych okazji do nauki w nurkowaniu i jedną z najbardziej konsekwentnie zmarnowanych. Nurek, który do nas napisał, zrobił rzadką rzecz: on i jego żona usiedli wieczorem z szablonem DEBrIEF i przepracowali to, co się wydarzyło przez czterdzieści pięć minut – po 22-minutowym nurkowaniu. Stworzyli wspólną relację i nazwali konflikt celów, który prawie ich zabił – chcieli zobaczyć klif kontra chcieli wrócić do domu. „Takie głupie,” napisał, „nie mieć celu, który mówi: wrócić do domu bezpiecznie.”

To jest lekcja, której formalny zapis nigdy nie uchwycił, a publikujemy to, ponieważ jedynym sposobem, w jaki świat nurkowania zaczyna rozumieć prawdziwy kształt tych zdarzeń, jest to, aby ci, którzy ich doświadczają, zdecydowali się uczynić je widocznymi.

Praca do wykonania. Praca, którą możesz wykonać. Teraz.

Prawo do zakończenia nurkowania to nie problem polityki; to problem projektowania i przywództwa. Musimy rozpoznać i zaakceptować, że koszt społeczny zatrzymania jest realny, że formalny zapis jest słabym miernikiem faktycznego bezpieczeństwa i że momenty, które mają największe znaczenie, to te, w których najczęściej zachowujemy się defensywnie. Musimy rozpoznać, że kontekst również zmienia rzeczy. W tym przypadku para była przyzwyczajona do przerywania nurkowań, gdy byli tylko we dwoje, ale dodaj zewnętrzną dynamikę/wpływ, a zachowania się zmieniają.

To oznacza, że instruktorzy, kierownicy nurkowań i doświadczeni partnerzy mają pracę do wykonania. Traktuj każde przerwane nurkowanie jako dowód dobrego osądu, niezależnie od twojej własnej oceny, czy obawa była uzasadniona. Zauważ etykiety, które nosisz, i co robią ludziom wokół ciebie. Pytaj dwa razy więcej niż mówisz. Bądź ciekaw, gdy ktoś się wypowiada, szczególnie gdy wieści są złe.

Wszyscy, starsi czy młodsi, instruktor czy kursant, musimy przestać używać braku złych wyników jako dowodu, że system działa. Nie działa. Jest tylko cichszy niż porażka.

Celem nie jest społeczność nurkowa, która częściej przerywa nurkowania. Celem jest społeczność, w której przerwanie nurkowania jest najprostszą, najbardziej normalną, najbardziej wspieraną rzeczą do zrobienia – tak aby następny mąż jadący do miejsca nurkowania z brzegu z żoną, która mówi, że widzi podwójnie, nie musiał przezwyciężać swojego szkolenia, instynktów i społecznego dyskomfortu, aby zrobić to, co już wie, że jest słuszne.

To jest problem przywództwa i projektowania. Nie problem zachowania.

Aby pomóc ci głębiej zgłębić ten temat, możesz pobrać przewodnik po mówieniu prawdy władzy ze strony zasobów, wraz z przewodnikiem po budowaniu Bezpieczeństwa Psychologicznego w zespole.

Bądź lepszy niż wczoraj.