Jesteś odpowiedzialny. Jesteś rozliczany. To do Ciebie należy!

Zacznijmy od prostego pytania

Po wypadku nurkowym zazwyczaj ktoś zostaje obwiniony. Nurek spanikował. Instruktor przegapił znak. Partner nie zwracał uwagi.

Ale czy to cała historia?

Prawie nigdy.

Ten blog jest o rozliczalności. Pyta: gdy coś idzie nie tak podczas nurkowania, kto jest naprawdę odpowiedzialny? I czy w ogóle zadajemy to pytanie we właściwy sposób?

Odpowiedź ma znaczenie. Jeśli się pomylimy, będziemy powtarzać te same błędy. Jeśli trafimy, faktycznie zaczniemy się uczyć.

Dwa słowa. Jedno wielkie zamieszanie.

Większość ludzi używa słów rozliczalność i odpowiedzialność, jakby oznaczały to samo. Nie oznaczają.

Oto różnica w prostych słowach:

Możesz być odpowiedzialny za coś, nie będąc rozliczanym z wyniku. I możesz być rozliczany z wyniku, którego bezpośrednio nie spowodowałeś.

Pomyl te pojęcia, a obwinisz niewłaściwe osoby. Przegapisz prawdziwe przyczyny. I nic się nie zmieni.

Przykład z nurkowania: Kursant panikuje i wylatuje na powierzchnię podczas szkoleniowego nurkowania. Mówimy, że to wina kursanta. Ale kto zaprojektował kurs? Kto wybrał miejsce nurkowania? Kto ustalił harmonogram? Kto ocenił gotowość kursanta? Te osoby też miały odpowiedzialność. Kursant był tylko ostatnią cegłą wyciągniętą z wieży.

Dwa sposoby reakcji, gdy coś idzie nie tak

Kiedy następuje wypadek nurkowy, możemy zadać dwa bardzo różne pytania. Pytanie, które wybierzemy, kształtuje wszystko, co następuje potem.

Pytanie obwiniające (które zadaje większość ludzi)

Kto popełnił błąd? Kto zawinił? Co zrobili źle? To wydaje się satysfakcjonujące. Daje nam szybką, jasną odpowiedź. Uspokaja wszystkich innych, że oni by poradzili sobie lepiej. Ale prawie nigdy nie mówi nam, dlaczego wypadek naprawdę się wydarzył. I powstrzymuje ludzi przed szczerą rozmową następnym razem, gdy coś niewiele zabrakło.

Pytanie ukierunkowane na uczenie się (które faktycznie pomaga)

Jak to miało sens dla tej osoby, że zrobiła to, co zrobiła, w tamtym momencie, z informacjami, które miała? To trudniejsze. Wymaga wysiłku. Ale prowadzi do prawdziwych odpowiedzi. Ujawnia warunki, które ustawiły osobę na niepowodzenie. I daje nam coś, co faktycznie możemy naprawić.

Pomyślcie o wraku Scylla w Plymouth Sound w Wielkiej Brytanii. Trzech doświadczonych nurków — dwóch instruktorów i divemaster — wszyscy z tego samego centrum nurkowego. Nurkowali na tym wraku wiele razy. Znali się dobrze. To, co zaczęło się jako relaksujące nurkowanie, przekształciło się w walkę o przetrwanie, kiedy muł z operacji pogłębiania dramatycznie zmniejszył widoczność. Jeden nurek wydostał się przez szczelinę tak wąską, że podarł swój skafander. Wypłynął z dwunastoma oddechami pozostałymi w butli. Dwóch pozostałych nie wydostało się.

Pytanie obwiniające mówi: powinni byli wyłożyć linę. Pytanie ukierunkowane na uczenie się pyta: dlaczego doświadczeni nurzy, nurkujący na znajomym wraku, bez problemów podczas ostatnich kilkunastu nurkowań, mieliby czuć, że tego potrzebują? Co zmieniło się w tym systemie bez ich wiedzy?

Pytanie ukierunkowane na uczenie się to to, które może uratować następny zespół.

Nie cała rozliczalność jest taka sama

Oto coś, czego większość ludzi nie zdaje sobie sprawy. Istnieje wiele typów rozliczalności. Niektóre typy pomagają zespołom się doskonalić. Inne niszczą zaufanie i sprawiają, że ludzie ukrywają błędy.

Większość organizacji nurkowych stosuje typy, które powodują największe szkody.

Typy niszczące uczenie się

Typy wspierające uczenie się

Rzeczywiste sytuacje nurkowe

Przyjrzyjmy się, jak te typy rozliczalności odgrywają rolę w sytuacjach, które nurcy faktycznie rozpoznają.

Kursant, który pominął kontrolę przed nurkowaniem na sesji basenowej

Kursant przybywa spóźniony na sesję basenową. Występuje presja, aby trzymać się planu lekcji. Instruktor pomija pełną kontrolę sprzętu przed nurkowaniem, aby zaoszczędzić czas. Kursant wchodzi do wody z zaworem butli, który nie jest w pełni otwarty. Gaz jest ograniczony w połowie ćwiczenia. Kursant wypływa w stanie paniki.

Podejście skupione na obwinianiu: kursant powinien był sprawdzić swój własny sprzęt.

Pytania ukierunkowane na uczenie się: Dlaczego kontrola nie została wykonana? Jaka była presja, która doprowadziła do jej pominięcia? Czy pomijanie kontroli, gdy jest się spóźnionym, jest znanym nawykiem w tej szkole nurkowania? Czy istnieje system, który temu zapobiega, czy polega to wyłącznie na indywidualnej dyscyplinie?

Nurkowanie, które poszło dobrze — ale nie powinno było

Przewodnik nurkowy zabiera grupę nurków Open Water do miejsca, które jest nieco poza ich poziomem certyfikacji. Warunki są spokojne. Wszyscy świetnie się bawią. Żadnego wypadku. Przewodnik robi to samo w następnym tygodniu, i w kolejnym.

Rozliczalność z wyników mówi, że to w porządku — spójrz, żadnego problemu. Ale co tak naprawdę się dzieje? Przewodnik powoli normalizuje ryzykowną praktykę. Każde udane nurkowanie sprawia, że następne wydaje się bezpieczniejsze. To się nazywa dryfem. Wieża wypełnia się dziurami i nikt ich nie wyciąga — bo nikt jeszcze nie został ranny.

Potem nadchodzi dzień, gdy warunki są mniej spokojne. Grupa jest nieco mniej doświadczona. Luka, która zawsze tam była, staje się problemem.

Nurkowałem tu 60–70 razy bez wykładania liny...

W studium przypadku IJN SATA czworo doświadczonych nurków wchodziło do tego wraku wiele razy bez wykładania liny. Ta praktyka wydawała się bezpieczna — bo zawsze działała wcześniej. Aż do momentu, gdy wrak się zawalił i zablokował wyjście. Ich rebreathery utrzymały ich przy życiu przez pięć i pół godziny. Jeden z pozostałych członków zespołu nurkowego, nurek jaskiniowy, miał piętnaście minut na wyposażenie się i powrót, aby ich znaleźć. Rozliczalność z procesów zapytałaby: czy nasza praktyka jest nadal sensowna, nawet jeśli nie mieliśmy problemu?

Instruktor, który zgłosił obawę

Przed nurkowaniem z łodzi instruktor mówi kierownikowi nurkowania, że jeden kursant nie jest gotowy na planowaną głębokość. Kierownik mówi, że są opóźnieni w harmonogramie i mają kontynuować mimo wszystko.

Nurkowanie ma miejsce. Kursant ma problem z pływalnością na głębokości. Bez urazu, ale prawdziwe niewiele zabrakło.

Co często się dzieje: Instruktor zostaje odciągnięty na bok później. „Byłeś odpowiedzialny za tego kursanta. Dlaczego nie poradziłeś sobie lepiej pod wodą?” Obawa zgłoszona przed nurkowaniem zostaje zapomniana. Presja harmonogramu, która ją nadpisała, nigdy nie jest dyskutowana. Decyzja kierownika nurkowania nigdy nie jest badana. Instruktor uczy się jednej rzeczy: zgłaszanie obaw nie pomaga.

Co powinno się wydarzyć: Dochodzenie zaczyna się od pytania: obawa została zgłoszona i odrzucona. Dlaczego? Co to nam mówi o tym, jak równoważymy presję harmonogramu i decyzje dotyczące bezpieczeństwa w tej operacji? Kto jest rozliczany z warunków, w których ta rozmowa miała miejsce? To dociera do prawdziwej przyczyny — i prawdziwego rozwiązania.

Niewiele zabrakło — czego nikt nie zgłosił

Nurek na safari zauważa, że zawór inflacyjny suchego skafandra jego partnera się zacina. Zarządzają nurkowaniem ostrożnie i bezpiecznie wracają. Decydują nie zgłaszać tego. Nie chcą powodować problemów. Nie są pewni, czy to się liczy jako wypadek.

Trzy wyprawy później inny nurek ma ten sam problem. Tym razem jest głębiej i mniej doświadczony. Nadmiernie napompowuje, traci kontrolę i wystrzeliwuje na powierzchnię.

Milczenie pierwszego nurka nie spowodowało drugiego wypadku. Ale system, który sprawił, że milczenie wydawało się bezpieczniejszą opcją, tak.

Ludzie zgłaszają sytuacje typu „niewiele zabrakło”, gdy ufają, że zgłaszanie prowadzi do uczenia się, nie obwiniania. Milczą, gdy obawiają się, że szczere zeznanie spowoduje karę. Wasza kultura zgłaszania „niewiele zabrakło” mówi wam wszystko o tym, który typ rozliczalności faktycznie działa w waszej operacji nurkowej.

Sprawa Linnei Mills

Linnea Mills miała osiemnaście lat. Zginęła podczas nurkowania, które nigdy nie powinno się wydarzyć w warunkach, w jakich się odbyło. Miała dwadzieścia kilogramów ołowiu zapięte na zamek w kieszeniach, których nie mogła wypuścić. Miała na sobie suchy skafander, którego nigdy wcześniej nie używała. Instruktor nie miał kwalifikacji do prowadzenia tej klasy. (Pełny blog z perspektywy systemowej)

Łatwą odpowiedzią jest obwinić instruktora. I instruktor popełnił poważne błędy. Ale instruktor też działał wewnątrz systemu, który znormalizował te praktyki. Inny instruktor, który wziął udział we wczesnym warsztacie TekCamp w Wielkiej Brytanii, opisał ściąganie dwudziestu kilogramów ołowiu z kursanta podczas dwóch nurkowań — i to było uważane za standard dla tego klubu.

Rozliczalność obwiniająca skupia się na instruktorze. Rozliczalność perspektywiczna pyta: co produkuje system szkoleniowy naszej branży? Kto certyfikuje instruktorów do nauczania kursów, do których nie mają kwalifikacji? Jakie normy stały się tak osadzone, że nikt ich nie kwestionuje? Skąd pochodzi praktyka obciążania, i kto jest rozliczany z przekazywania jej dalej? Jakie procesy zarządzania jakością istnieją, aby przywrócić ludzi do standardów?

Ciężar, który już nosisz

Oto coś, co warto powiedzieć bezpośrednio do instruktorów i liderów nurkowych: już czujecie się rozliczani za ludzi pod waszą opieką. Czujecie to przed nurkowaniem. Podczas nurkowania. Po nurkowaniu. To poczucie odpowiedzialności jest częścią tego, co czyni was dobrymi w tym, co robicie.

Problem pojawia się, gdy to odczuwane poczucie rozliczalności łączy się z systemem rozliczalności opartym na obwinianiu. Kiedy coś idzie nie tak — nawet gdy przyczyny były daleko poza waszą kontrolą — możecie skończyć niosąc pełny ciężar wyniku, który został ukształtowany przez wiele osób i wiele decyzji.

To nie jest rozliczalność. To jest szukanie kozła ofiarnego z tytułem zawodowym.

Porównania nurkowania i sektora morskiego

Kapitan statku z badań morskich opisał, jak został postawiony przed sądem za awarię w maszynowni, o której nie miał wiedzy technicznej i nie miał możliwości zapobiec. Jego słowa: „Byłem rozliczany. Ale nie byłem odpowiedzialny”. Instruktorzy nurkowania znają to uczucie. Niosą prawną i moralną rozliczalność za wyniki, które zostały ukształtowane przez standardy szkoleniowe, politykę szkół nurkowych, decyzje dotyczące sprzętu i historie kursantów, w tworzeniu których nie mieli udziału.

Co faktycznie możecie zrobić

Nie musicie przebudowywać całej swojej operacji nurkowej z dnia na dzień. Zacznijcie tutaj.

Dla każdego nurka

• Po nurkowaniu zapytajcie: jak podjęliśmy nasze decyzje, nie tylko co się stało? Rozmawiajcie o procesie.

• Opierajcie się pierwszej historii. Gdy słyszycie o wypadku, zauważcie, kiedy sięgacie po obwinianie. Zapytajcie: jaka była cała sytuacja?

• Zgłaszajcie sytuacje „niewiele zabrakło”. Nawet małe. System może się tylko uczyć, jeśli wie, co niewiele zabrakło.

• Budujcie taki rodzaj relacji ze swoim partnerem nurkowym, w którym możecie powiedzieć sobie prawdę. Ta szczerość między partnerami jest najpotężniejszym narzędziem bezpieczeństwa, jakie macie.

Dla instruktorów i liderów nurkowych

• Omawiajcie proces, nie tylko wynik. Zapytajcie: jak podjęliśmy nasze decyzje dzisiaj? O czym myśleliśmy w każdym punkcie decyzyjnym?

• Gdy kursant popełnia błąd, zapytajcie: co go do tego ustawiło? Co w środowisku, planie lub warunkach przyczyniło się do tego?

• Twórzcie przestrzeń, w której obawy mogą być zgłaszane — i działajcie na ich podstawie. Jeśli ktoś zgłasza obawę i nic się nie dzieje, nie zgłosi następnej.

• Oddzielcie błędy niedbałości od błędów złożoności. Doświadczony nurek podejmujący słabą decyzję w naprawdę trudnych warunkach to nie to samo, co lekkomyślny nurek ignorujący podstawowe zasady. Traktujcie ich tak samo, a straciłe zaufanie waszych doświadczonych ludzi.

Dla operacji nurkowych

• Spójrzcie, co dzieje się po wypadkach i sytuacjach „niewiele zabrakło”. Czy ludzie wychodzą z informacjami, czy milczą? Odpowiedź mówi wam, jaki typ rozliczalności naprawdę działa.

• Upewnijcie się, że wszyscy w operacji wiedzą, kto jest odpowiedzialny za co — i kto jest rozliczany z czego. To różne rzeczy i obie mają znaczenie.

• Stwórzcie przestrzeń, w której instruktorzy i divemasterzy mogą nieformalnie rozmawiać o tym, co widzieli i słyszeli — bez tego, aby stało się to oficjalnym zapisem. To nieformalne dzielenie się to miejsce, gdzie następuje większość prawdziwego uczenia się.

• Zapytajcie waszych klientów, co zauważyli. Widzą rzeczy, których wasz zespół nie widzi. Zagmatwana odprawa, pospieszne przeliczenie głów, element sprzętu, który wyglądał źle. Te informacje zwrotne to darmowy wywiad.

Sens tego wszystkiego

Rozliczalność nie polega na znalezieniu kogoś do obwinienia. Polega na budowaniu warunków, w których następują szczere rozmowy, gdzie ludzie czują się bezpiecznie, zgłaszając to, co niewiele zabrakło, i gdzie cały zespół staje się lepszy dzięki temu.

Wypadki nurkowe, które pochłonęły życia — Scylla, Linnea Mills, Dylan Harrison — nie zostały spowodowane przez złych ludzi podejmujących lekkomyślne decyzje. Zostały wyprodukowane przez systemy, presje, normy i luki, którym nikt nie zaradzil, często dlatego, że kultura rozliczalności sprawiła, że zaradzenie im wydawało się zbyt ryzykowne.

Pytanie nie brzmi, czy rozliczamy się nawzajem. Pytanie brzmi, czy rozliczalność, którą stosujemy, faktycznie pomaga, czy po cichu pogarsza sprawy.

Przez większość czasu stosujemy ten rodzaj, który pogarsza sprawy. Możemy wybrać inaczej.

Jeśli chcecie przewodnika PDF, na którym opierał się ten blog, kliknijcie tutaj

Ten blog został oparty na badaniach Ruth Parris, mojej koleżanki z Uniwersytetu w Lund w Szwecji. Ruth pracuje w sektorze morskim w Nowej Zelandii, a jej pracę magisterską możecie znaleźć tutaj.