W 2017 roku pielęgniarka o nazwisku RaDonda Vaught podała pacjentce niewłaściwy lek. Pacjentka, 75-letnia kobieta, zmarła. Pięć lat później Vaught została skazana za nieumyślne spowodowanie śmierci w wyniku zaniedbania. Szczegółowy artykuł Martina Andersona opublikowany na stronie Human Factors 101 jest jednym z najbardziej wyczerpujących opisów tej sprawy dostępnych w domenie publicznej. Warto przeczytać go w całości. Jednak część, która ma obecnie największe znaczenie dla nurkowania, nie dotyczy leku ani procesu sądowego. Chodzi o przebieg samego zdarzenia.

RaDonda Vaught miała podać pacjentce łagodny środek uspokajający. Nie znalazła leku w szafce, więc pominęła system zabezpieczeń. Wpisała dwie litery i wybrała pierwszą pozycję z listy, nie czytając nazwy. Pominęła skanowanie kodu kreskowego, które zasygnalizowałoby błąd. Nie zauważyła etykiety ostrzegawczej na fiolce. Nie zwróciła uwagi na czerwoną nakrętkę, która odróżnia środek paraliżujący od środka uspokajającego. Nie zauważyła, że lek był w postaci proszku, podczas gdy ten właściwy był płynem. Wstrzyknęła pacjentce lek i odeszła. Nie sprawdziła, co się stało. Zanim ktokolwiek zorientował się, co się wydarzyło, pacjentka była już w stanie śmierci mózgowej. Sąd wymienił dziesięć sygnałów ostrzegawczych, które RaDonda całkowicie zignorowała. Werdykt w tej opowieści nasuwa się sam: dopuściła się zaniedbania, a pacjentka za to zapłaciła.

To opowieść, która zaspokaja osądy głęboko w nas zakorzenione. Ma wyraźnego sprawcę, wyraźne zaniedbanie i wyraźną morał.

Druga historia — wersja strukturalna tej opowieści — jest inna.

Vaught była pielęgniarką „wszechstronną”, poproszoną o podanie środka uspokajającego pacjentce, którą zazwyczaj się nie opiekowała. Szafka na leki była skonfigurowana w taki sposób, że „override'y” — obejście pozwalające pielęgniarce pobrać lek, którego system jeszcze nie rozpoznaje — miały miejsce dziesiątki razy dziennie z rutynowych powodów. Wyszukiwanie według nazwy handlowej nie dało żadnego wyniku, ponieważ system korzystał z nazw generycznych. W tej części szpitala nie było skanera, który powinien był wykryć niewłaściwy lek. Pacjentka nie była później monitorowana, ponieważ nikt nie odnotował, czy monitorowanie jest wymagane. Vaught szkoliła inną pielęgniarkę i była rozkojarzona. Lek wyszedł z szafki w postaci proszku, podczas gdy właściwy był płynem. Nie zatrzymała się.

Każda z tych sytuacji miała miejsce w tym szpitalu każdego dnia — u innych pielęgniarek. W sytuacji Vaught nie było nic niezwykłego. Dochodzenie przeprowadzone przez federalne organy regulacyjne, gdy w końcu je rozpoczęto, wykazało właśnie to: system narażał wszystkich pacjentów na ryzyko poważnych obrażeń lub śmierci. Ten sam błąd w podaniu leku miał miejsce w innych szpitalach. Instytut Bezpiecznego Stosowania Leków (Institute for Safe Medication Practices) wyraźnie to stwierdził.

A jednak, gdy prokuratura przedstawiła swoje argumenty, przewodnicząca komisji pielęgniarskiej powiedziała coś, co powinno skłonić każdego specjalistę ds. bezpieczeństwa do zastanowienia się i uświadomienia sobie, jak trudna jest zmiana: „Jedyne, o co jesteśmy oskarżeni, to błąd popełniony przez osobę, przed którą dziś stoimy”. Prokurator dodał, że komisja „nie jest tutaj po to, by przyglądać się systemowi”.

To moment, w którym struktura znika, a pozostaje tylko jednostka.

Jak dotąd wygląda historia Malediwów

14 maja 2026 roku pięciu włoskich nurków weszło do systemu jaskiń na głębokości około 55 metrów na atolu Vaavu i nie powróciło. Szósta osoba, sierżant major Mohamed Mahudhee z malediwskich sił zbrojnych, zginęła podczas akcji ratowniczej. Na początku tego tygodnia fińscy nurkowie ratowniczy, działający w ramach współpracy z organizacją DAN Europe i rządem Malediwów, zakończyli akcję i wydobyli z systemu jaskiń pozostałych czterech nurków. Ich robocza teoria zakłada, że grupa bez trudu przedostała się przez piaszczystą łachę do drugiej komory, ale w drodze powrotnej ta sama łacha stanowiła dla nich przeszkodę nie do pokonania i nie mogli znaleźć drogi wyjścia. To tylko teoria, a nie ustalenie. Śledztwo trwa.

Tymczasem internetowa społeczność nurkowa postąpiła tak, jak zawsze w takich przypadkach. Wydała werdykt, zanim poznano fakty. Nie powinni byli tam wchodzić. Byli tylko nurkami rekreacyjnymi. Instruktor powinien był o tym wiedzieć. Winę ponosi organizator wyprawy. Andrzej Gornicki dokładnie to przeanalizował w swoim przeglądzie składającym się z ośmiu pytań, a mój artykuł zatytułowany „Chcemy odpowiedzialności” mówił o tym samym. Wstrzymajcie się z osądem. Zadajcie właściwe pytania. Poczekajcie na relacje.

Jest jednak szersze pytanie, które musimy zadać — pytanie leżące u podstaw pozostałych. Dlaczego społeczność nurkowa reaguje na to wydarzenie w taki sposób?

Największy wpływ ma powaga skutków

W sprawie Vaught federalni śledczy wyrazili się jednoznacznie. Sam błąd w podaniu leku zdarzał się również w innych szpitalach — przy tej samej szafce na leki, tych samych mechanizmach nadrzędności i tych samych lukach w monitorowaniu. Tym, co wyróżniało tę sprawę, było to, że pacjentka zmarła, że nastąpiło ciche ugodowe rozstrzygnięcie oraz że anonimowa skarga zmusiła system do przyjrzenia się sprawie. Gdy już to zrobiono, potrzebna była odpowiedź. Odpowiedź strukturalna była niewygodna i powolna. Odpowiedź indywidualna była szybka i satysfakcjonująca.

Nurkowanie wykazuje ten sam odruch. Nurek, który wraca z miejsca o głębokości 50 metrów, zarejestrowanego jako 30-metrowe, ledwo zasługuje na wzmiankę, ponieważ nic się nie wydarzyło. Nurek wchodzący do krótkiego przejścia pod stropem z jedną butlą to codzienność na rafach tropikalnych, ponieważ zazwyczaj kończy się to dobrze. Nurkowanie naukowe w środowisku, do którego nie ma się odpowiedniego szkolenia technicznego, nie jest — sądząc po doniesieniach ze środowiska badań morskich — aż tak rzadkie. Każdy z tych przypadków to ten sam akt strukturalny. Żaden z nich nie wywołuje oburzenia, ponieważ kończą się powrotem wszystkich na łódź. Nurkowanie zakończyło się „powodzeniem”.

Pięć osób w jednej jaskini to już inna sprawa. Sześć, licząc ratownika. Liczba ta wymusza reakcję. Jednak reakcja ta dotyczy skali, a nie struktury; a to właśnie struktura stworzyła warunki, w których piaszczystą łachę można było zamienić na ścianę.

O tym właśnie mówimy od pewnego czasu. Zachowania, które przyczyniły się do tego wypadku — limity głębokości przestrzegane na papierze, ale nie w praktyce, nurkowania naukowe w środowiskach technicznych bez odpowiedniego przeszkolenia technicznego, sprzęt z jedną butlą w przestrzeniach zamkniętych, milczące założenie, że „byliśmy tu już wcześniej i wszystko było w porządku” — nie są anomaliami. Są to wydeptane ścieżki, na których system po cichu polega. Zasada 30 metrów jest zapisana w przepisach. Norma operacyjna leży gdzie indziej, a wszyscy w branży o tym wiedzą. Konsensus nie wynika z tego, że wszyscy się zgadzają, ale z tego, że nikt nie chce się nie zgadzać — i dzieje się tak na wszystkich poziomach branży.

Jak błąd perspektywy czasu wpływa na nas wszystkich

W sprawie Vaught prokuratura argumentowała, że przeoczyła dziesięć sygnałów ostrzegawczych. Jak można przeoczyć dziesięć ostrzeżeń?! Analiza tej sprawy z perspektywy czasu sprawia, że wygląda ona na oczywiste zaniedbanie. Analiza z perspektywy teraźniejszości, z perspektywy ruchliwego oddziału, pokazuje, że dziesięć sygnałów ostrzegawczych to również trafny opis systemu, który nieustannie wysyła alarmy do każdej pielęgniarki z rutynowych powodów. Te same alerty, które po fakcie wydają się obciążające, przed nim są po prostu zmęczeniem alarmami.

Wypadek na Malediwach będzie analizowany w ten sam sposób — patrząc na niego z perspektywy czasu. Będziemy liczyć czynniki — głębokość, sprzęt, certyfikaty, jaskinię, gaz — a odpowiedź będzie wydawać się oczywista. Teraz jest oczywista. Pytanie brzmi: jak te same czynniki wyglądały rankiem 14 maja, na łodzi z dwudziestoma innymi gośćmi, po wcześniejszych nurkowaniach, które zakończyły się pomyślnie, w miejscu, które grupa odwiedzała już wcześniej, z doświadczonym badaczem, który spędził w tym rejonie dekadę? Patrząc z perspektywy wyniku, obraz sytuacji nie brzmiał: „zaraz zginiemy”. Najprawdopodobniej brzmiał: „już wcześniej robiliśmy coś takiego”.

Nie jest to obrona podjętej decyzji. Jest to opis tego, w jaki sposób do niej doszło. To rozróżnienie między wynikiem a procesem, który do niego doprowadził, ma kluczowe znaczenie, ponieważ warunki, które go spowodowały, nadal istnieją — na innych łodziach, na innych atolach, podczas innych nurkowań zaplanowanych na przyszły tydzień. „Nie możemy zmienić ludzkiej natury, ale możemy zmienić warunki, w jakich ludzie pracują” — profesor James Reason

Podstawowy błąd atrybucji i dlaczego nurkowanie za każdym razem w niego wpada

Istnieje nazwa dla tego, co dzieje się potem. Gdy coś idzie nie tak komuś innemu, tłumaczymy to tym, kim ta osoba jest — nieostrożna, arogancka, niedostatecznie wyszkolona, lekkomyślna. Gdy coś idzie nie tak nam, tłumaczymy to sytuacją — byliśmy zajęci, rozproszeni, zawiódł nas system, mieliśmy pecha. Psychologia społeczna nazywa to podstawowym błędem atrybucji, a społeczność nurków demonstruje go z bolesną regularnością po każdym wypadku śmiertelnym lub poważnym zdarzeniu.

Instruktor, który prowadził nurkowanie, staje się typem osoby, która zorganizowałaby „takie nurkowanie”. Naukowiec zaangażowany w to zadanie staje się typem naukowca, który przekraczałby granice. Operator staje się typem operatora, który przymykałby na to oko. A warunki strukturalne całkowicie wypadają z analizy.

• Przepisy dotyczące ograniczeń głębokości, które branża obchodzi.

• Brak infrastruktury technicznej na rekreacyjnych statkach nurkowych.

• Środowisko presji badawczej, które popycha nurków naukowych w obszary, w których nie mają doświadczenia.

Żadna z tych kwestii nie trafia do mediów, ponieważ wszystkie są niewygodne. Dotyczą zbyt wielu osób, które nadal pracują w tej branży. Obwinianie osób, które zginęły, jest jedyną reakcją, która nie wymaga od nikogo innego zmiany; to praktyczne zastosowanie „użytecznej nielegalności”.

Co jesteśmy winni tej szóstce

Struktura tego zdarzenia nie była nienormalna. Nienormalna była jego skala. Sześć rodzin straciło kogoś bliskiego. Społeczność nurkowa stoi przed wyborem. Wybory te nie są jednak łatwe, ponieważ znajdują się w punkcie napięcia między „niedopuszczalnymi wynikami” (bezpieczeństwo), „opłacalnością finansową” (pieniądze) a „zasobami” (ludzie) niezbędnymi do prowadzenia operacji nurkowych.

Możemy znaleźć winnych, wskazać błędy, zamknąć sprawę i poczuć, że sprawiedliwości stało się zadość. Komisja Pielęgniarska stanu Tennessee postąpiła właśnie tak, a błędy w podawaniu leków nadal się powtarzają.

Albo możemy podjąć się wolniejszej, trudniejszej i mniej satysfakcjonującej pracy.

— Możemy przyjrzeć się, w jaki sposób rekreacyjne ograniczenia głębokości przenikają do praktyki operacyjnej.

— Jak nurkowanie naukowe i techniczne znajdują się po obu stronach granicy, która istnieje w literaturze, ale niekoniecznie w wodzie.

— Jak służby ratownicze są wysyłane do środowisk pod stropem bez niezbędnego sprzętu.

Żadna z tych sytuacji nie jest pojedynczą porażką. Wszystkie one stworzyły warunki, w których piaszczystą łachę można było zamienić na ścianę.

Możemy również przyjrzeć się, w jaki sposób racjonalizujemy „ryzykowne” decyzje. Odpowiednim przykładem jest sposób, w jaki NASA zarządzała bezpieczeństwem i ryzykiem podczas programów promów kosmicznych, co ostatecznie doprowadziło do katastrofy Challengera, a następnie Columbii. Gdy program się rozpoczął, podstawowym założeniem było to, że należało przedstawić dowody wskazujące, iż start jest bezpieczny — w przeciwnym razie prom pozostawałby na platformie startowej. Jednak ze względu na presję komercyjną, polityczną i związaną z zasobami pytanie zmieniło się z „dlaczego start jest bezpieczny?” na „dlaczego start nie jest bezpieczny?”. Ciężar dowodu i jego rodzaj są znacznie inne w przypadku drugiego pytania. Właśnie w takiej sytuacji znajduje się obecnie branża nurkowa.

Ta rozmowa jest ważna. Nie dlatego, że kogokolwiek uniewinnia, ale dlatego, że jest jedyną, która ma realną szansę zapobiec kolejnemu niekorzystnemu zdarzeniu. Brak dowodów nie jest dowodem na brak problemu — po prostu nie zadajesz właściwych pytań, a czasami nie chcesz ich zadawać.

Refleksja

Weźmy na przykład następne nurkowanie, które planujesz. Które z jego warunków — głębokość, gaz, otoczenie, sprzęt, grupa, harmonogram — mieszczą się bez problemu w ramach formalnych standardów, a które znajdują się na wydeptanej ścieżce, którą branża po cichu toleruje? Gdyby nurkowanie zakończyło się źle, które z tych czynników wynik sprawiłby, że wydawałyby się oczywiste? A gdyby zakończyło się pomyślnie, kto w ogóle by to zauważył?

Bądź lepszy niż wczoraj.