Gdy pytamy „Jakie czynniki zwiększyły prawdopodobieństwo tego zdarzenia?”, nasze spojrzenie powinno ulec zmianie
Zamiast pytać, czego nie zrobiono, jakie zasady zostały złamane lub dlaczego podjęto działanie, które było ewidentnie niebezpieczne lub wiązało się ze szczególnym ryzykiem, należy zadać inne pytanie.
Jakie warunki społeczne, kulturowe i zawodowe skłoniły 5 nurków do wejścia do podwodnego systemu jaskiń w odległej lokalizacji? Jakie warunki skłoniły nurków wojskowych do podjęcia akcji wydobywczej (gdzie czas nie ma tak naprawdę kluczowego znaczenia jak przy akcji ratowniczej) przy ograniczonych możliwościach sprzętowych (pojedyncza butla) na tej głębokości?
Nie zamierzam wspominać o gazach ani sprzęcie w kontekście pierwszych zgonów, ponieważ nie zostały one potwierdzone, ale zdjęcia/filmy pokazują nurków z pojedynczą butlą biorących udział w akcji wydobywczej.
Jakie warunki zwiększają prawdopodobieństwo takich zdarzeń? Presja rządu, by pokazać, że coś się robi? „Tożsamość” nurków wojskowych – po prostu trzeba wykonać zadanie. Śmierć przypisano chorobie dekompresyjnej (DCS). Powodem, dla którego Malediwy tradycyjnie (i na poziomie rządowym) ograniczają nurkowanie do 30 m, jest niedobór komór dekompresyjnych. Nie da się wyeliminować zagrożenia DCS, więc należy ograniczyć narażenie na to zagrożenie poprzez ograniczenie głębokości i czasu. Ograniczenie głębokości do 30 m nie zmienia istotnie ryzyka DCS, jeśli nurkuje się przez godzinę na głębokości 30 metrów...
Jakie warunki panujące w rządzie/wojsku uniemożliwiają ludziom proszenie o pomoc? Jakie czynniki kulturowe, a także narodowe , uniemożliwiają takie zachowania? Jakie presje komercyjne istnieją, aby pokazać, że nurkowanie na Malediwach (i nie tylko) jest nadal bezpieczne?
Kontekst kształtuje zachowania.
Nawet gdy patrzymy na zachowania pozornie irracjonalne, dla OSÓB ZAANGAŻOWANYCH w danym momencie miały one sens. Spójrzmy na ofiary śmiertelne na Evereście w 1998 roku. Kiedy patrzymy wstecz, możemy połączyć fakty i zidentyfikować krytyczne luki. Jednak po wydarzeniu znamy już wynik. MAMY również inną perspektywę, patrząc na takie wydarzenia, oraz zestaw doświadczeń życiowych, które kształtują naszą LOKALNĄ racjonalność.
Kiedy jesteśmy w systemie i patrzymy w przyszłość, snujemy uzasadnione domysły na temat tego, jak będzie wyglądała przyszłość, opierając się na naszych bezpośrednich i pośrednich doświadczeniach życiowych. W większości przypadków wszystko idzie dobrze, co może prowadzić nas do fałszywego poczucia bezpieczeństwa następnym razem.
Należy unikać używania kontrfaktyków (mógłby, powinien, zrobiłby, nie zdołał).
Używanie tego typu sformułowań: prawdopodobnie, być może, trzeba było, należało... To słowa związane z niepewnością, ale mają one różne wagi.
Wreszcie, podobnie jak w przypadkach Briana Bugge'a, Linnei Mills i Dylana Harrisona, warunki i zachowania, które doprowadziły do tych wydarzeń, były obecne (i prawdopodobnie nadal są), ale nie połączyły się one, tworząc wynikające z nich skutki.
https://www.thehumandiver.com/post/what-is-leodsi-petteot
PETTEOT: Siedem elementów systemu nurkowania
LEODSI (Learning from Emergent Outcomes in Diving Systems and Interactions - Uczenie się z wynikowych elementów w środowisku nurkowym) - analizuje nurkowanie za pomocą ustrukturyzowanego modelu systemu pracy o nazwie PETTEOT. Akronim ten oznacza: Osoba (osoby), Środowisko, Zadania, Narzędzia i Technologia, Wpływy zewnętrzne, Organizacja oraz Czas, wymawiane jako „PITTOT”. Oto siedem elementów, których interakcje kształtują każde nurkowanie, niezależnie od tego, czy kończy się ono bezpiecznie, źle, czy gdzieś pomiędzy:
Osoby mają kluczowe znaczenie dla modelu, ponieważ przyczyniają się zarówno do sukcesu, jak i porażki. Nie chodzi o osoby jako jednostki, ale o ich umiejętności, doświadczenie, stan fizyczny i poznawczy, oczekiwania, zmęczenie, pewność siebie oraz zdolność do zabrania głosu, gdy coś wydaje się nie w porządku: wszystkie te czynniki mają znaczenie podczas każdego nurkowania. LEODSI celowo używa terminu „osoba (osoby)”, aby odzwierciedlić fakt, że nurkowanie w dużej mierze opiera się na pracy zespołowej lub przynajmniej angażuje wiele osób uczestniczących w tej aktywności. Interakcja między nurkami, instruktorem i kursantem, parą partnerów, zespołem ekspedycyjnym jest sama w sobie elementem systemu.
Środowisko obejmuje to, czego nurkowie faktycznie doświadczają w wodzie: prąd, widoczność, temperaturę, głębokość, hałas i dostęp. Nie są to neutralne tła. Termoklina o temperaturze 3°C na głębokości 30 metrów zmienia zdolności poznawcze. Nieprzewidziane pływy zmieniają obciążenie pracą. Środowisko oddziałuje na wszystko inne w systemie.
Zadania opisują kolejność, złożoność i konkurujące ze sobą wymagania tego, co nurkowie próbują osiągnąć. Fotografia i nawigacja są równie ważnymi celami, ale konkurują o uwagę. Zarządzanie dekompresją i kontrola pływalności to zadania o krytycznym znaczeniu, ale w warunkach stresu jedno z nich może zdominować drugie. LEODSI bada, jak zadania zostały zorganizowane, co ze sobą konkurowało oraz czy sposób ich zaprojektowania sprzyjał sukcesowi, czy też utrudniał realizację.
Narzędzia i technologia obejmują sprzęt, na którym opiera się nurkowie: jak jest zaprojektowany, skonfigurowany i jak dobrze współpracuje z nurkiem. Alarm komputera nurkowego, który jest subtelny i łatwy do przeoczenia w warunkach dużego obciążenia pracą, nie jest obiektem neutralnym. Jest to element systemu, który decyduje o tym, czy nurek otrzyma przydatną informację w momencie, gdy jej potrzebuje.
Wpływy zewnętrzne uwzględniają fakt, że nurkowanie nie odbywa się w próżni. Pogoda, rozkłady rejsów łodzi, przepisy, presja komercyjna lub społeczna oraz logistyka – wszystko to wpływa na dostępne decyzje i margines bezpieczeństwa systemu. Gdy łódź wypływa w południe bez względu na wszystko, przerwa na powierzchni ulega skróceniu. Gdy ograniczony dostęp do miejsca nurkowania wywiera presję na wykonanie nurkowania, nurkowie i zespoły przekraczają swoje granice.
Organizacja dotyczy systemów szkoleniowych, standardów, norm kulturowych, zachęt i nieformalnych zasad, które kształtują zachowanie, zanim ktokolwiek wejdzie do wody. To właśnie w tym miejscu często powstają warunki sprzyjające wypadkom, na długo przed nurkowaniem. Instruktor, który dowiedział się, że omówienia są rutynowo skracane, Centrum Nurkowe, które uznaje opóźnienia za normę, program szkoleniowy, który nigdy nie zbadał rozbieżności między publikowanymi standardami a rzeczywistym sposobem prowadzenia szkoleń: to wszystko są realia organizacyjne, które LEODSI traktuje poważnie.
Czas jest siódmym i najnowszym sformalizowanym elementem, a jest to element, który tradycyjna analiza zdarzeń konsekwentnie pomija. Czas to nie tylko moment, w którym coś się wydarzyło. Jest to aktywny element systemu, który kształtuje wydajność, podejmowanie decyzji i marginesy bezpieczeństwa podczas całego nurkowania. LEODSI analizuje czas przez trzy pryzmaty: Praca zgodnie z wyobrażeniem (WAI), czyli planowany harmonogram oraz to, co zgodnie z normami i odprawami miało się wydarzyć; Praca w normalnym trybie (WAN), czyli to, co faktycznie dzieje się, gdy wszystko przebiega „normalnie”, w tym rutynowe obejścia i dostosowania wprowadzane przez doświadczonych praktyków; oraz Praca wykonywana (WADD), czyli to, co wydarzyło się podczas tego konkretnego nurkowania, w tym konkretnym dniu.
Różnica między tymi trzema perspektywami to właśnie miejsce, gdzie dzieje się większość prawdziwej nauki. Weźmy na przykład kurs na wodach otwartych, który ma się odbyć w miejscu nurkowym w głębi lądu. WAI zakłada odpowiednią widoczność przy stosunku instruktorów do kursantów wynoszącym cztery do jednego, z wystarczającym czasem na dnie dla każdego kursanta, aby każdy mógł wykonać ćwiczenie, otrzymać informację zwrotną i powtórzyć je w razie potrzeby. WAN wie, że warunki w tym miejscu są zmienne, a doświadczeni instruktorzy po cichu uwzględniają margines bezpieczeństwa. Tego dnia widoczność spada do nie więcej niż dwóch metrów. Stosunek zmniejsza się do dwóch kursantów na instruktora, aby w ogóle utrzymać jakikolwiek sensowny nadzór, co natychmiast zmniejsza o połowę dostępny czas w wodzie na kursanta w całej grupie. Sesja trwa do zaplanowanego końca, ponieważ miejsce zamykane jest o 17:00. Wszystkie ćwiczenia zostały wykonane. Wszystkie pola zostały zaznaczone. Jednak skrócenie czasu spowodowane zmianą widoczności oznaczało, że informacje zwrotne były krótsze, a omówienie, które powinno było dotyczyć tego, co kursanci uznali za trudne, zostało ściśnięte do dziesięciu minut na zimnej ławce piknikowej przy kamieniołomie. WADD przedstawia inną historię niż WAI: kurs został przeprowadzony, ale warunki, w których faktycznie buduje się biegłość, przez większość czasu nie były spełnione.
