Wystawianie czeków bez pokrycia

Na początku oryginalnego filmu „Top Gun” dowódca Mavericka mówi mu, że jego ego wystawia czeki, których jego ciało nie jest w stanie zrealizować. Ta kwestia działa, bo jest prawdziwa, a także dlatego, że przez kolejne dwie godziny film nieustannie prowokuje nas, byśmy się z nią nie zgodzili. Maverick jest lekkomyślny, a jednocześnie jest bohaterem. Przelatuje tuż nad wieżą kontrolną, ignoruje rozkazy, leci zbyt blisko i wychodzi z tego zwycięsko. Zachowanie, przed którym ostrzegano, jest tym samym zachowaniem, które historia nagradza. Pod koniec filmu większość widzów, nawet nie zdając sobie z tego sprawy, doszła do wniosku, że zasady dotyczyły innych pilotów, a nie Mavericka.

Problem nie leży w samym zachowaniu. Chodzi o to, co z nim robimy później — o sposób, w jaki zamieniamy przetrwane ryzyko w dobrą historię. W nurkowaniu może to prowadzić — i prowadzi — do wypadków śmiertelnych.

Ta prawdziwa historia opowiada o młodym mężczyźnie, którego nazwę Markiem. Szczegóły zostały zmienione, a miejsce akcji przeniesione, ale historia pod powierzchnią jest prawdziwa. Nie chodzi o to, by go zidentyfikować, ponieważ nie ma to znaczenia dla TWOJEJ potencjalnej nauki. Chodzi o to, że prawdopodobnie spotkałeś kogoś takiego jak on i być może właśnie teraz szkolisz kogoś takiego jak on.

Zdolny młody człowiek

Mark był pilotem linii lotniczych, miał nieco ponad 30 lat i był jednym z najmłodszych w swojej firmie na tym stanowisku. Instruktorzy nurkowania, którzy go szkolili, opisywali go jako skrupulatnego, a kursy nurkowania na obiegu zamkniętym zaliczył z ocenami, z których jego instruktorzy byli dumni. Na papierze był dokładnie tym, kogo branża lubi doceniać: bystry, szybko się uczący i chętny do podejmowania nowych wyzwań.

Podobnie jak wielu nurków, wnosił do wody coś więcej niż tylko swoje kwalifikacje. Pochodził z wymagającej rodziny, a jego mentor z rodziny, wykonujący ten sam zawód, mocno go motywował. Jego koledzy z branży, ze względu na jego młody wiek, uczynili z niego raczej cel ataków niż gwiazdę. Nie był poszukiwaczem mocnych wrażeń. Był rozważnym, sympatycznym człowiekiem, który potrzebował, by inni dostrzegli, na co go stać. Niektórzy nurkowie przekraczają granice, by sprawdzić własne kompetencje, obserwując, jaka reakcja na to następuje. Działania Marka były skierowane do publiczności: chodziło mu mniej o to, z czym potrafił sobie poradzić, a bardziej o to, co sprawi, że ludzie będą go szanować. Z zewnątrz te dwa podejścia wydają się podobne, ale kiedy jesteś w wodzie, wcale tak nie jest.

To, co nagradzamy, powtarza się

Mark nauczył się nurkować w centrum, gdzie pójście dalej było oznaką kompetencji i szacunku. Właściciel był doświadczonym nurkiem, który — nie mając złych intencji — stworzył wokół siebie kulturę rywalizacji. Krążyły opowieści o głębokości, o znalezionych wrakach i o przekraczanych granicach. Podczas jednego z nurkowań właściciel kontynuował zejście na głębokość, mimo że kontroler rebreathera sygnalizował awarię czujnika, argumentując, że zna swój sprzęt i że nigdy wcześniej nic nie poszło nie tak. Tym razem też nic się nie stało, a ta historia stała się kolejnym dowodem na to, że zasady były mniej rygorystyczne, niż się wydawały, dla każdego, kto był wystarczająco dobry, by je zignorować. Środowisko oparte na rywalizacji, nawet jeśli wynika z dobrych intencji stymulowania rozwoju, znacznie utrudnia podważanie status quo. Rolą każdego lidera, w tym w nurkowaniu, jest stworzenie środowiska zapewniającego Bezpieczeństwo Psychologiczne, w którym podejmowanie wyzwań jest łatwe, a gdy już do tego dochodzi, jest nagradzane.

Ten przykład erozji marginesu bezpieczeństwa ilustruje zarówno normalizację odstępstw, jak i praktyczny dryf. O normalizacji odstępstw pisaliśmy już w wielu wpisach na blogu. Nie chodzi tu o łamanie zasad jako takie, ale o społeczną akceptację erozji marginesów bezpieczeństwa, ponieważ nic złego się nie stało. Pominięta kontrola, zignorowane ostrzeżenie czujnika, limit przesunięty nieco dalej. Nikt nic nie mówi — jest to akceptowane. Praktyczny dryf idzie o krok dalej. Gdy w systemie występuje „rezerwa”, pojedyncza awaria nie stanowi problemu, ponieważ można ją wykryć i skorygować, mając na to czas. Gdy jednak pojawia się wiele problemów, a czas jest ograniczony, efekt kaskadowy może być katastrofalny, tak jak w tym przypadku. Zarówno w przypadku normalizacji odstępstw, jak i praktycznego dryfu, brak konsekwencji jest interpretowany jako społecznie skonstruowane pozwolenie na kontynuowanie tego, co robiliśmy od zawsze. Pierwotny standard znika z pola widzenia, a margines bezpieczeństwa, który chronił, ulega erozji. Niestety ryzyko pozostaje niewidoczne, dopóki warunki nie zmienią się na tyle, by ten margines stał się wyraźnie widoczny, a wtedy nie ma już wystarczająco dużo czasu na wykrycie problemu, jego ocenę i podjęcie działań naprawczych.

Obok tego zachodzi jeszcze coś innego, co jest prawdopodobnie gorsze, mimo że jest społecznie akceptowane. Kiedy nurek o mało nie uległ wypadkowi i przeżył, rzadko rejestruje to jako zdarzenie bliskie wypadkowi. Odnotowuje to jako sukces i dochodzi do wniosku, że jego prawdziwa granica leży dalej, niż sądził, więc warto kontynuować. Wskazują na to badania Dillona i Tinsleya, podkreślające, że zespoły i organizacje często nagradzają osoby za sytuacje o włos, z dwóch powodów: „odnieśli zwycięstwo” oraz nie zastanowili się nad tym, jak bardzo margines bezpieczeństwa uległ erozji, poprzez przeprowadzenie ustrukturyzowanej, krytycznej analizy zdarzenia. Granica przesuwa się nie dlatego, że się czegoś nauczyli, ale dlatego, że uszło im to na sucho. Szczęście i umiejętności to dwie różne rzeczy, a nurek, który je myli, jest na najlepszej drodze do nurkowania, które zabije go i jego partnerów. Mark odczuwał podwójną presję: ze strony centrum, które oceniało nurkowanie na podstawie pokonanej odległości, oraz własnej potrzeby, by być postrzeganym jako ten, który posuwa się najdalej.

Nurkowanie, którego nikt nie mógł powstrzymać

Mark nurkował na rebreatherze od około dwóch lat, mając na koncie prawdopodobnie około stu godzin na tym sprzęcie. Posiadał certyfikat Mod 2, ale nie był przeszkolony w nurkowaniu jaskiniowym. Jego partner tego dnia miał mniej doświadczenia i mniej certyfikatów niż Mark.

Miejscem nurkowania był pionowy szyb w rafie, opadający do około trzydziestu metrów, z otworem na dnie prowadzącym do tunelu. W tunelu panował silny prąd, na tyle silny, że piasek z dna mógł zostać wciągnięty do szczeliny, jeśli zostałby wzburzony przez płetwy. Ze względu na wcześniejszy wypadek śmiertelny w tym miejscu zainstalowano stalową bramę, ale od tego czasu uległa ona korozji i była już w połowie zniszczona.

Dzień wcześniej Mark i jego partner rozmawiali z kierownikiem centrum i powiedzieli, że zamierzają zanurkować w tym szybie. Kierownik był doświadczonym eksploratorem, który znał to miejsce i odradził im nurkowanie. Wyjaśnił im kwestię prądu, zagrożenia oraz to, że nie jest to nurkowanie, podczas którego można po prostu płynąć. Kiedy nie udało się ich od tego odwieść, kierownik zrobił jedyną rzecz, jaka mu pozostała — odmówił wsparcia nurkowania, nie napełnił ich butli i kazał im zabrać sprzęt gdzie indziej. Niestety, znaleźli inne miejsce do napełnienia butli i i tak nurkowali.

Po ponad godzinie spędzonej na rafie, próbując znaleźć wejście, dotarli do szczytu szybu. Obaj byli podekscytowani odkryciem tego miejsca i zeszli w głąb szybu. Na dnie partner pozostał przy bramie. Mark wjechał swoim skuterem przez otwór, a na odzyskanym nagraniu widać, jak traci kontrolę i próbuje zawrócić, by się wydostać. Gdy kamera się obraca, widać jego partnera trzymającego się zewnętrznej strony bramy. Następnie prąd wciąga Marka do tunelu. Nikt nie mógł nic zrobić.

Jedynym sposobem na wydobycie ciała było zainstalowanie stalowej ramy wyposażonej w blok i takielunek. Aby powrócić do szybu po wejściu do tunelu, nurek ratowniczy musiał płynąć z prądem, zabezpieczyć ciało, a następnie zostać wyciągnięty z powrotem za pomocą systemu bloczków. To daje wyobrażenie o tym, jak silny był prąd i dlaczego nawet potężny skuter nie był w stanie mu się oprzeć.

Nie jest to nic nowego, a Mark nie jest jedynym takim przypadkiem

Każdy, kto od dłuższego czasu zajmuje się nurkowaniem technicznym, widział już ten schemat, choć w innych odsłonach. Kilka lat temu mężczyzna, którego prasa nurkowa nazwała Doc Deep, postanowił wykonać najgłębsze w historii nurkowanie z akwalungiem na obiegu otwartym. Jego pierwszy instruktor, Jon Kieren, napisał później szczerze o tym: o tym, jak certyfikował zamożnego, charyzmatycznego mężczyznę z bardzo niewielkim doświadczeniem i potrzebą bycia najlepszym we wszystkim, oraz o tym, jak ci, którzy powiedzieli „nie” — w tym Jon — odeszli, ponieważ nie mogli na to patrzeć. Doc Deep przekroczył trzysta metrów, a najbliższy mu nurek wspierający znajdował się sto metrów nad nim. Guy Garman zginął na końcu liny. Zapytany, czego społeczność nurkowa uczy się z takich prób, Kieren odpowiedział jednym słowem: nic. Jon w swoim artykule zwraca uwagę na kluczową kwestię — odejście jest czasem jedyną rzeczą, jaką można zrobić, a jeśli oznacza to utratę przyjaźni, to trzeba to zrobić.

Przekraczanie granic nie jest problemem wyłącznie nurkowym, a jeden z najwyraźniejszych przykładów tego miał miejsce w czerwcu 1994 roku w bazie lotniczej Fairchild w stanie Waszyngton, gdzie bombowiec B-52 rozbił się podczas ćwiczeń przed pokazami lotniczymi, zabijając wszystkich czterech oficerów na pokładzie. Pilot, podpułkownik Arthur „Bud” Holland, miał długą historię latania tym samolotem ponad jego granice: zbyt nisko, zbyt stromo, zbyt blisko. Robił to od lat, na oczach swoich przełożonych, i uchodziło mu to na sucho. Podczas ostatniego lotu wykonał ostry, stromy zakręt na wysokości około dwustu pięćdziesięciu stóp. Przechył przekroczył dziewięćdziesiąt stopni, samolot wszedł w przeciągnięcie i uderzył w ziemię. Zostało to sfilmowane i do dziś jest pokazywane.

To, co sprawia, że przypadek Hollanda ma znaczenie dla tej dyskusji, to nie sam manewr, ale wszystko, co na niego pozwoliło. Znajdował się on w organizacji wojskowej z hierarchią dowodzenia, z pisemnymi standardami i formalnymi uprawnieniami do powstrzymania go. Jego własny dowódca eskadry nakazał mu kilka dni wcześniej, by nie przekraczał 45 stopni przechylenia. Holland złamał ten rozkaz podczas kolejnej sesji treningowej, na oczach dowódcy, i nic się nie stało. Inny z pilotów, Mark McGeehan, od lat próbował doprowadzić do uziemienia Hollanda i odmówił, by jego własna eskadra latała z nim. McGeehan siedział na miejscu drugiego pilota, kiedy Holland zabił ich obu. Organizacja mogła uziemić Hollanda praktycznie w dowolnym momencie. Miała taką władzę, ale z niej nie skorzystała.

Nazwiska za każdym razem są inne, podobnie jak maszyny, ale kontekst pozostaje ten sam. Kompetentny pilot, który ma coś do udowodnienia, otoczenie, które bardziej go podziwia niż stawia mu wyzwania, seria przetrwanych zdarzeń bliskich wypadkowi, odnotowywanych jako zwycięstwa, oraz system, któremu trudno (lub niemożliwe) jest głośno wypowiedzieć to, co nie brzmi efektownie. Buntownik z rebreatherem albo buntownik w prawdziwym kokpicie z trzema innymi osobami na pokładzie. Ostrzeżenie z filmu „Top Gun” było słuszne, nawet jeśli przez dwie godziny film uczył nas, byśmy się temu sprzeciwiali. Warto zadać sobie pytanie, jak blisko tego był bohater i co byśmy o nim mówili, gdyby czek okazał się bez pokrycia. Rozejrzyjcie się teraz wokół siebie i spójrzcie na „bohaterów” nurkowania.

Co to oznacza dla reszty z nas

Nurkowanie różni się od świata Hollanda i niestety ta różnica nie działa na naszą korzyść. Jego organizacja miała prawo pozbawić go uprawnień, ale nie skorzystała z niego. W nurkowaniu rekreacyjnym i technicznym takie uprawnienia po prostu nie istnieją. Żadna instytucja wydająca licencje nie może uniemożliwić nurkowi nurkowania. Żaden przełożony nie może skonfiskować jego sprzętu. Instruktor nurkowania może zostać usunięty z agencji, ale stosunkowo łatwo jest mu znaleźć pracę gdzie indziej. Kierownik, który odmówił napełnienia butli Marka, zrobił jedyną rzecz, jaką mógł, i to nic nie zmieniło, ponieważ Mark znalazł inne miejsce do napełnienia jeszcze tego samego dnia.

Poza środowiskiem szkolenia nurków ryzyko (potencjalna strata) jest zarządzane na poziomie jednostki i przez samą jednostkę, a gdy nurek zdecyduje, że ograniczenia dotyczą innych osób, nie ma nad nim żadnego systemu, który mógłby unieważnić tę decyzję.

Może to brzmieć jak argument za pozostawieniem ludzi samym sobie. Tak jednak nie jest, ponieważ konsekwencje nie dotykają wyłącznie osoby, która podjęła decyzję o kontynuowaniu akcji.

Partner przy wejściu był świadkiem tego zdarzenia i ta myśl będzie mu towarzyszyć do końca życia. Powiedział później, że gdyby w tym momencie nie patrzył na Marka, poszedłby za nim w szczelinę, aby go szukać. Różnica między jednym a dwoma wypadkami śmiertelnymi wynikała ze szczęścia, a nie z oceny sytuacji. Rodzina, osoby zaangażowane w akcję ratowniczą, szersza społeczność: żadna z nich nie podjęła tej decyzji, a wszystkie poniosły z jej powodu szkodę. W służbie zdrowia istnieje termin określający część tego zjawiska — „druga ofiara”, czyli osoba, która próbowała pomóc i poniosła szkodę w wyniku zdarzenia, nad którym nie miała kontroli. Nurkowanie również powoduje pojawienie się „drugich ofiar”. Prawo jednostki do samodzielnego zarządzania własnym ryzykiem jest rzeczywiste, ale zdarzają się sytuacje, w których ochrona kogoś przed samym sobą chroni również wszystkich znajdujących się w jego pobliżu. (Należy zauważyć, że termin „druga ofiara” budzi pewne kontrowersje, ponieważ odbiera on osobom zaangażowanym poczucie sprawczości).

Naprawdę trudne pytanie

Pozostaje trudne pytanie, na które może być wiele odpowiedzi. Jak chronić kogoś przed samym sobą w ramach aktywności, której nikt nie reguluje na poziomie indywidualnym, gdzie osoba ta może po prostu pójść do najbliższego centrum i kupić butlę, której właśnie jej odmówiłeś? W przypadku nurka, który podjął ostateczną decyzję, często nie da się tego zrobić. Kierownik zrobił wszystko, co w jego mocy, a mimo to człowiek zginął.

Nurkowie, którzy naprawdę są poza zasięgiem, są rzadkością i to nie na nich należy skupiać wysiłki. Znacznie częściej spotyka się tych z pogranicza: nurków, którzy podziwiają takich jak Mark i Bud Holland, którzy zaczynają traktować swoje zdarzenia bliskie wypadkowi jako osiągnięcia i którym wystarczy jeden przekonujący mentor, by dołączyli do tej grupy. Do nich można dotrzeć, a to, co do nich przemawia, to właśnie takie historie, których zazwyczaj nie mamy odwagi opowiedzieć z powodu zbytniej grzeczności lub skrępowania.

Więc opowiedz im o tym. Nie jako plotkę i nie jako listę błędów zmarłego nurka, co niczego nie uczy i pozwala słuchaczowi uznać, że on sam jest inny. Opowiedzcie o tym tak, jak było: jako o serii decyzji, z których każda miała sens dla kompetentnej osoby w danym momencie, biorąc pod uwagę presję, pod jaką się znajdowała, oraz publiczność, przed którą występowała — i które doprowadziły do jej śmierci. Najbardziej przydatną rzeczą, jaką możecie zrobić, jest pomóc nurkowi dostrzec wczesne etapy tej sekwencji w jego własnym toku myślenia, póki jest jeszcze czas na zmianę kursu. Wiele osób podchodziło do mnie i mówiło: „Dziękuję za podzielenie się tą historią, ponieważ w TYM momencie skłoniła mnie ona do refleksji, która doprowadziła do podjęcia innej, bezpieczniejszej decyzji”, i jestem przekonany, że jest jeszcze wiele, wiele innych osób, które znalazły się w podobnych sytuacjach, a z którymi jeszcze się nie spotkaliśmy.

Właśnie dlatego warto rozwijać te nieliczne narzędzia, jakimi dysponuje nurkowanie, ponieważ stanowią one większość tego, co mamy. Kierownik centrum nurkowego lub instruktor, który ignoruje ostrzeżenie z telefonu komórkowego, daje przykład, który jego kursanci przeniosą do wody. Instruktor, który w obecności tych kursantów mówi: „Odwołałem to nurkowanie i oto dlaczego”, daje inny przykład — niedawny wpis na blogu SDI porusza tę kwestię. Dobry zespół to taki, w którym ktoś powie: „Nie wykonamy tego nurkowania, a oto powód” — nie ze względu na rangę, ale dlatego, że dbanie o ludzi, z którymi nurkujesz, to po prostu część pracy. Kierownik centrum Marka powiedział właśnie to i został zignorowany. Częściej jednak, jeśli zostanie to powiedziane wystarczająco wcześnie i przez kogoś, kogo nurek szanuje, trafia do adresata. Organizacja Hollanda miała strukturę dowodzenia, a mimo to pozwoliła mu latać. Nurkowanie nie ma żadnej struktury dowodzenia, co oznacza, że tym, co najprawdopodobniej powstrzyma nurkowanie, które może kogoś zabić, jest inny nurek gotowy na kilka minut stać się niepopularnym.

Wreszcie, jeśli dojdzie do tragicznego zdarzenia, zastanów się, kto ucierpiał, czego potrzebuje i na kim spoczywa obowiązek zajęcia się tymi sprawami. To jest istota naprawczej Kultury Sprawiedliwego Traktowania. Ta lista kontrolna, autorstwa Sidneya Dekkera, stanowi istotną wskazówkę, jak wspierać osoby, które ucierpiały.

Zastanów się nad tym. Następnym razem, gdy zobaczysz nurka, który posunął się dalej, niż powinien, i wynurza się z uśmiechem, warto zadać sobie pytanie, zanim dołączysz do gratulacji. Czy właśnie pokazał ci, że jest dobry, czy też pokazał, że miał szczęście — i czy on sam wie, która z tych opcji jest prawdziwa? Jeśli masz możliwość przeprowadzenia omówienia, możesz zapytać: czy mieliśmy szczęście, czy byliśmy dobrzy? Jeśli odpowiedź brzmi „byliśmy dobrzy”, możesz zapytać, co konkretnie zrobiliśmy, co można zidentyfikować i powtórzyć następnym razem, oraz skąd będziemy wiedzieć, że marginesy bezpieczeństwa nie uległy zmniejszeniu.

Bibliografia/Źródła

Dillon i Tinsley. Sytuacje potencjalnie wypadkowe, komunikaty o ryzyku i podejmowanie decyzji. & Jak sytuacje potencjalnie wypadkowe wzmacniają lub osłabiają podejmowanie ryzykownych decyzji

Gotowość do nurkowania — radzenie sobie z traumą po wypadku nurkowym