Bezpieczne nurkowanie zaczyna się od systemu, nie od człowieka.

Jesienią 2023 roku nurkowie ze Specjalistycznej Grupy Ratownictwa Wodno-nurkowego Państwowej Straży Pożarnej prowadzili złożoną akcję poszukiwawczą na zbiorniku wodnym. Na prośbę policji poszukiwano ciała zaginionej osoby. Sprawą interesowały się media, co wywierało dodatkową presję na prowadzących i zlecających wykonanie poszukiwań. Podczas akcji doszło do tragicznego wypadku – , zginął nurek strażak wykonujący samodzielnie prace poszukiwawcze.

Im bardziej złożona i sformalizowana jest organizacja, w tym przypadku Państwowa Straż Pożarna (PSP), tym bardziej sformalizowana jest działalność osób wykonujących zadania operacyjne. Rodzaje wykonywanych zadań są dokładnie opisane, procedury dotyczą nie tylko zespołu, ale również sprzętu, który powinien być wykorzystany w danych warunkach, procedur postępowania, które powinny być przestrzegane, metodyki prowadzenia prac i zabezpieczenia bezpieczeństwa osób wykonujących te zadania. Grupę nurków strażaków stanowi co najmniej dwóch młodszych nurków, zazwyczaj są to zespoły składające się z 3–6 osób wchodzących w skład Ekipy Nurkowej PSP. Na miejscu prowadzenia operacji zawsze powinien znajdować się kierownik – nurek-instruktor lub kierownik robót nurkowych. Jego zadaniem jest określenie zadania i warunków bezpieczeństwa, zatwierdzanie planu nurkowania i procedur awaryjnych oraz prowadzenie i sprawdzanie dokumentacji. Kilka dni po wypadku osoba pełniąca funkcję Kierownika Robót Nurkowych podczas tego nieszczęśliwego zdarzenia nie była już w czynnej służbie PSP.

Funkcjonariusze służb w okolicach zbiornika wodnego Lepusz w otulinie Trójmiejskiego Parku Krajobrazowego. (fot. PAP/Adam Warszawa)

W każdej organizacji prędzej czy później dochodzi do popełnienia błędów. Organizacje, w których pomiędzy powodzeniem a niepowodzeniem, a w efekcie często pomiędzy „dobrym” wykonaniem zadania a poważnymi konsekwencjami jego niepowodzenia, stoi jeden człowiek i jego bezbłędna praca, są organizacjami słabymi. Popełnione błędy mogą w niektórych przypadkach prowadzić do wypadków o poważnych konsekwencjach. Błędy są wynikiem nieznajomości lub nieprzestrzegania procedur, braku informacji, błędnej lub zaburzonej komunikacji, braku odpowiednich regulacji, braku nadzoru, rozbieżnych lub konfliktujących celów, przemęczenia, nieodpowiedniego lub braku przeszkolenia i innych, a także błędów popełnianych przez osoby wykonujące zadanie. Nie każdy z tych błędów prowadzi do wypadku. Często występuje wiele z nich i nadal nie dochodzi do zdarzeń, które uznalibyśmy za incydenty, awarie czy wypadki. Odporność i bezpieczeństwo organizacji wiąże się z liczbą barier oraz systemów wspierania pracowników w poprawnym i właściwym wykonywaniu ich zadań oraz z organizacyjnymi sposobami rozpoznawania i radzenia sobie z popełnionymi błędami.ń i z organizacyjnymi sposobami rozpoznawania i radzenia sobie z popełnionymi błędami.

Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1819735

Kardiochirurg po operacji pozostawił w sercu pacjenta gazę pooperacyjną. Kontrola wykazała nieodpowiednią liczbę użytych rolgaz. Informację o tym przekazano następnego dnia i podjęto decyzję o ponownej operacji. Niedługo po drugiej operacji pacjent zmarł. Prokuratura postawiła chirurgowi zarzuty nieumyślnego narażenia na utratę życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu oraz nieumyślnego spowodowania śmierci.

Pielęgniarka dyżurująca na oddziale miała przewieźć pacjentkę na badanie. Pacjentka była przestraszona i bardzo zdenerwowana. Aby wesprzeć 80-letnią kobietę, pielęgniarka podała jej lek uspokajający. Wskutek pomyłki podała niewłaściwy lek, co spowodowało zatrzymanie akcji serca i śmierć pacjentki.

Kultura organizacyjna może wspierać przestrzeganie procedur i środków bezpieczeństwa lub powodować sytuacje, w których nikt nie czuje się częścią większego systemu, a każdy jest osamotniony z problemami, z którymi musi się borykać w codziennej pracy. Gdy nikt nie jest zainteresowany problemami i organizacyjnym wspieraniem ich rozwiązania, następuje dryf od procedur, przepisów i regulaminów. Jeżeli zadań nie da się wykonać zgodnie z procedurami i nikogo to nie interesuje, a liczą się tylko wyniki i wykonane zadania, to osoby odpowiedzialne za ich wykonanie muszą same sobie radzić w sposób im dostępny.

Organizacja obwiniająca – strach i stagnacja

W organizacjach obwiniających, czyli takich, gdzie szuka się winnego wśród osób bezpośrednio związanych ze zdarzeniem oraz ich przełożonych, popełnienie błędu najczęściej kończy się formalnym postępowaniem, naganą, a często publicznym poniżeniem. Za wszelką cenę chroniona jest organizacja, a winą obarczani są operatorzy, czyli osoby, które popełniły błąd.

 Strażacy znajdowali się pod presją przełożonych ze względu na medialny charakter sprawy. Naciski ze strony jednostki Policji, z którą współpracowano, dotyczyły szybkiego i sprawnego działania. Odnalezienie ciała pomogłoby w zamknięciu dochodzenia. Zespół nie posiadał odpowiedniego sprzętu i nie zastosował przepisowych procedur postępowania. Osoba wykonująca zadanie nie miała odpowiedniego doświadczenia ani zabezpieczenia. Wszyscy wykonywali to zadanie „normalnie”, czyli w taki sposób, jak wykonuje się tego typu zadania. Członkowie zespołu wiedzieli, że aby wykonywać im powierzone zadania w oczekiwanym czasie, muszą iść na ustępstwa i radzić sobie z problemami, co przekładało się na omijanie i naginanie procedur oraz wymogów formalnych. W przeciwnym razie musieliby odmawiać wykonywania poleceń przełożonych i prawdopodobnie nie mogliby podejmować żadnych działań. Specjalistycznym Grupom ratownictwa brakuje kadr, sprzętu, oraz szkoleń z zakresu prowadzenia działań wysokowydajnych zespołów operacyjnych CRM, a zasady postepowania są niedostatecznie wdrożone i negatywnie wpływają na ich zdolnośc wykonywania zadań.

Kardiochirurg przeprowadzał wiele operacji każdego dnia i wielokrotnie dyżurował. Był przemęczony, pracował pod bardzo silną presją dyrekcji szpitala i pacjentów. Komunikacja w zespole operacyjnym była nieskuteczna. Gradient autorytetu, powodował, że członkowie zespołu operacyjnego nie mogli zakwestionować jego działań. Nie korzystano z list kontrolnych w trakcie operacji oraz od razu po jej zakończeniu. Opóźnione zgłoszenie przez zespół pomocniczy było spowodowane obawą przed konsekwencjami. Brak systemowego nadzoru pacjenta po zabiegu, co mogło by ujawnić potencjalne powikłania wcześniej. Personel medyczny nie był odpowiednio przeszkolony w zakresie czynników ludzkich komunikacji i zarządzania ryzykiem.

Pielęgniarka dyżurowała samodzielnie na dwu oddziałach, mimo że powinny być dwie na oddział. Dodatkowo uczyła młodszą stażem nowo zatrudnioną osobę, podczas prowadzenia szkolenia nie wolno jej dyżurować i opiekować się pacjentami, niestety nie było nikogo innego. Zależało zarówno jej jak i jej przełożonym aby jak najszybciej wdrożyć nową osobę do pracy. Automat do wydawania leków, który nei wydał by nie odpowiedniego leku dla niewłaściwego pacjenta. Od miesięcy był niesprawny i cały personel pobierał z niego potrzebne leki z pominięciem procedur zabezpieczających. Lekarstwo właściwe i lekarstwo które zostało podane miały podobną nazwę i zbliżone etykiey, mimo że ich przygotowanie było inne.

Konsekwencje

W takich organizacjach panuje powszechna atmosfera grozy i poszukiwania winnych. Nikt nie jest zainteresowany przyczynami, pracownicy ukrywają błędy i manipulują danymi. Jeżeli organizacja nagradza menedżerów i kierowników za bezawaryjne i bezwypadkowe funkcjonowanie, będą oni niechętni do ujawniania takich zdarzeń. Jeżeli za bezwypadkowość nagradzany jest cały dział, to osoba, której przydarzy się wypadek, nie będzie chciała być tą, przez którą inni są pozbawieni przywilejów. To prowadzi do spadku liczby zgłaszanych incydentów. W środowiskach korporacyjnych słyszy się o przypadkach wynoszenia rannego za bramę zakładu, wpisywania wstecznie urlopu czy zgłaszania urazu po godzinach pracy.

Środowisko nurkowe wraz z organizacjami szkolącymi spełnia definicję organizacji obwiniającej. Zdarzenia i wypadki są piętnowane i oceniane bez próby zrozumienia szerszego kontekstu. Powszechne jest zaprzeczanie przez dystansowanie – polegające na doszukiwaniu się różnic pomiędzy nami a osobami, które popełniły błąd – w celu upewnienia siebie i innych, że my tak nie postępujemy. Aby uniknąć podobnych decyzji, powinniśmy raczej szukać podobieństw w naszym postępowaniu. Z obawy przed publicznym szkalowaniem i internetowym potępieniem dochodzi do sytuacji, gdy osoby nie zgłaszają objawów choroby dekompresyjnej i nie przyznają się, że ją przeszły. Nie opowiada się o rozdzieleniu się z partnerem, utracie czynnika oddechowego, utracie sprzętu, zgubieniu się czy niekontrolowanym wynurzeniu. Instruktorzy nie dzielą się doświadczeniami z nieodpowiednich decyzji o nurkowaniach szkoleniowych, zgubionych kursantach, źle zaplanowanych gazach czy „złamanych” standardach. Nie ma refleksji nad podjętymi działaniami, a więc nie dowiemy się, gdzie popełniliśmy błędy, które się nie zmaterializowały (np. zły plan awaryjny czy droga ewakuacyjna – jeśli nie były potrzebne, nie dowiemy się, że były niewłaściwe) i co moglibyśmy zrobić lepiej.

Nie da się naprawić tajemnicy, a więc nie są podejmowane żadne kroki czy działania w celu poprawienia sytuacji i zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości. Gdy dochodzi już do incydentów, których nie da się ignorować, wprowadza się „kosmetyczne” działania naprawcze, zamiast rzeczywistego doskonalenia procesów. Zazwyczaj ograniczają się one do wzmożonych kontroli, dodatkowych zapisów regulaminu i ewentualnie dodatkowych szkoleń. Atmosfera w tego typu organizacjach demotywuje ludzi, zazwyczaj tych najbardziej zaangażowanych. Prowadzi do nieutożsamiania się z organizacją, braku zaufania do organizacji i przełożonych oraz prowadzi do wypalenia zawodowego. W instytucjach o silnej strukturze władzy często występuje efekt „strzelania do posłańca”. Jeśli raportujesz problem – to znaczy, że „nie masz kontroli” lub „psujesz statystyki”. Taka kultura skutecznie eliminuje inicjatywę i refleksję.

 W wielu przypadkach wypadków kolejowych lub autobusowych winą obarcza się kierowcę lub maszynistę – mimo że problemy z przemęczeniem, nieczytelnymi instrukcjami, presją czasową lub brakiem wsparcia były znane i wcześniej ignorowane.

Katastrofa Lotnicza nad rzeką Potomac 

W styczniu 2025 roku doszło do zderzenia samolotu pasażerskiego Bombardier CRJ700 z helikopterem wojskowym UH-60 BlackHawk.

Zginęło 64 pasażerów samolotu oraz 3 osoby załogi helikoptera. Z nagrań z czarnych skrzynek oraz zapisów rozmów z wieży kontrolnej wynika, że załogi obu statków powietrznych wielokrotnie zapewniały, że są świadome otoczenia i ruchu drugiego obiektu. NTSB, organizacja prowadząca dochodzenie w sprawie katastrofy, podkreśliła, że pomimo wielokrotnego zgłaszania incydentów, gdy z trudem udało się uniknąć podobnych zdarzeń w przeszłości, nie wprowadzono ograniczeń dla ruchu lotniczego w tym rejonie. Ronald Reagan Washington National Airport w Arlington jest jednym z najbardziej obleganych lotnisk na świecie. Pracujący w Waszyngtonie urzędnicy oraz VIP-y, często korzystający z wojskowego transportu lotniczego, wielokrotnie naciskali na utrzymanie ruchu helikopterów w tym rejonie. 

Organizacja ucząca się 

Organizacje uczące się wychodzą z założenia, że błędy nie są jedynie wynikiem ludzkiej niekompetencji, a efektem złożonych interakcji systemowych. Kluczowym elementem jest analiza przyczyn, a nie szukanie winnego.

Lotnictwo cywilne oraz programy CRM (Crew Resource Management – CRM)

W lotnictwie podejście do błędów uległo fundamentalnej zmianie po serii katastrof. Branża lotnicza, chcąc przekonać pasażerów do podróży samolotami, musiała zapewnić, że jest to bezpieczne. W przypadku incydentu można było zwalić winę na załogę i ocalić organizację, ale nie pomogłoby to w ocaleniu branży. Potrzebne było dogłębne zrozumienie, dlaczego dochodzi do popełniania błędów i jak systemowo wspomóc operatorów, aby zwiększyć bezpieczeństwo. Aby to się jednak stało, potrzebne były informacje, których by brakowało, gdyby uczestnicy tych zdarzeń nie dzielili się nimi z obawy przed konsekwencjami. Zidentyfikowano czynniki, które w znaczącym stopniu przyczyniły się do powstawania błędów: zła komunikacja, gradient autorytetu w kokpicie, brak pracy zespołowej, brak bezpieczeństwa psychologicznego, jednoosobowe podejmowanie decyzji. Wprowadzenie zasad związanych z Zarządzaniem Zasobami Załogi (Crew Resource Management) pozwoliło na zmianę kultury – od „kapitan ma zawsze rację” do współodpowiedzialności zespołu i otwartej komunikacji. Incydenty i błędy są dokumentowane, raportowane anonimowo i analizowane systemowo. Systemy raportowania typu ASRS (NASA Aviation Safety Reporting System) służą nie do karania czy szukania winnych, lecz do nauki i wzmacniania bezpieczeństwa – i w dodatku to działa.

Listy sprawdzające  WHO i Kultura Sprawiedliwego Traktowania

W chirurgii wprowadzenie checklisty WHO znacząco zmniejszyło liczbę błędów i komplikacji. Kluczowe było jednak nie samo narzędzie, lecz zmiana kultury – zachęcanie personelu, by otwarcie mówił, jeśli zauważy coś niepokojącego, bez względu na hierarchię. Najważniejsze dobro pacjenta stało się nadrzędnym celem całego zespołu. Wprowadzenie szkoleń z zakresu wysokiej wydajności oraz szkoleń CRM w służbie zdrowia przyczyniło się do wydajniejszej pracy i zmniejszenia liczby incydentów oraz powikłań. Coraz więcej szpitali wdraża Kulturę Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture) – podejście, w którym uczestnicy zdarzeń i osoby, które popełniły błąd, mogą bez obaw o konsekwencje opowiedzieć, jak doszło do ich popełnienia, aby zrozumieć, jak można wzmacniać system i unikać ich w przyszłości.

„Kosztem błędu jest edukacja.” – Devin Carraway

Firmy technologiczne (np. Google, Etsy) praktykują tzw. blameless post-mortem po incydentach. Celem jest zrozumienie, co się stało, jak system zareagował i jak można go wzmocnić, a nie wskazanie „kto zawinił”.

„Błąd człowieka to dopiero początek śledztwa, a nie jego koniec.” - John Allispaw

Podsumowanie

Sformalizowane instytucje takie jak Straż Pożarna, Służby ratunkowe, Koleje, Medycyna itp. muszą dążyć do stawania się organizacjami uczącymi się. Obarczanie winą jednostki aby ukryć niedoskonałości i błędy organizacyjne prowadzi do powtarzania tych samych praktyk, a w efekcie do kolejnych wypadków. 

W nurkowaniu chcielibyśmy aby było jak najmniej wypadków. Ponieważ nurkowanie sportowe jest braną bez formalnego nadzoru to do nas Nurków, Instruktorów, właścicieli Centrów Nurkowych operatorów łodzi itp należy tworzenie środowiska uczącego się. Każda forma ataku, będzie ograniczała szanse na poznanie w jaki sposób dochodzi do wypadków, co nie pozwoli nam na stworzenie nowych lepszych praktyk postępowania. Sytuacje będą się powtarzały a wypadki którym można by zapobiec będą zdarzać się nadal.

 Jak budować organizacje uczące się?

• Należy wdrażać Kulturę Sprawiedliwego Traktowania.  Nieda się naprawić tajemnicy. Jeżli organizacja nie wie o problemach i wyzwaniach to nie może ich poprawić
• Zapewnienie bezpieczeństwa psychologicznego. Wszyscy muszą mieć poczucie, że zgłoszenie problemu nie zakończy się represją. Liderzy powinni modelować otwartość i pokorę oraz własną omylność.
• Zrozumienie analizy przyczyn źródłowych (RCA)
  Nie wystarczy stwierdzić, że „ktoś zapomniał”. Musimy szukać głębszych przyczyn: dlaczego zapomniał? Czy środowisko temu sprzyjało? Jakie mamy procedury przeciwdziałaniu tamu zjawisku. Czy są przestrzegane? Jak może,y je poprawić.  Jak organizacja może wspomagać członków
• Procedury raportowania anonimowego i regularnych post-mortemów
  Informacje o incydentach muszą być użyteczne i powszechnie analizowane – nie lądować w szufladzie. W branży nurkowej, jeżeli nie poznamy pełnego kontekstu jakiekolwiek przeprowadzenie analiz jest niemożliwe. Do póki będziemy oczekiwali kary i konsekwencji do puty nie będziemy wyciągali wniosków i uczyli się - te same wypadki będą się nadal powtarzać
• Zero tolerancji dla błędów - to błąd 
  Należy traktować błędy jako naturalny proces uczenia się i zdobywania doświadczenia. Nieodzowne porażki warto przekształcać w wiedzę i dzielić się doświadczeniami. Skuoiajmy sie na wnioskach i na lekcjach które dzieki nim możemy rozpoznać - nie na samych błędach.

Jeśli chcemy budować bezpieczne, odpowiedzialne i rozwijające się środowiska – musimy przestać patrzeć tylko na błędy ludzi. I zacząć patrzeć na to, co sprawia, że je popełniamy.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl