Normalizacja dewiacji (ryzyka): Jak społecznie akceptowane postawy mogą wpływać na nurkowanie

 Po wyjściu z wody i powrocie na pokład łodzi nurkowej w Cabo San Lucas w Meksyku, Divemaster, który pomagał mi ze sprzętem, sprawdził mój manometr i powiedział: „Zostało ci 500 psi! Mogłeś jeszcze 10 minut pozostać na dole!”.

Niezależnie od tego, która organizacja wydała ci certyfikat, 500psi jest powszechnie postrzegane jako minimalna ilość gazu, z jaką powinieneś wynurzyć się na powierzchnię po nurkowaniu. Ta „reguła” obowiązuje z kilku powodów: po pierwsze, zapewnia wynurzenie z wystarczającymi rezerwami; a po drugie, manometry SPG są często niedokładne w niższych zakresach. Czerwony kwadrant nie ma nic wspólnego z „bezpieczeństwem” per se, 50 barów to inaczej 500 psi, a rozmiar butli określa objętość dostępnego gazu.

Komentarz divemastera utkwił mi w pamięci i sprawił, że zacząłem się zastanawiać, jak często wypowiadał ten sam tekst do innych nurków. I ilu z tych nurków skorzystało z sugestywnej rady divemastera, by pozostać na dnie dłużej i wynurzyć się z mniejszymi rezerwami? Łatwo sobie wyobrazić, jak nurek może racjonalizować wynurzanie się z mniejszą ilością gazu. „Cóż, zapłaciłem dużo pieniędzy za podróż tutaj i chcę jak najlepiej wykorzystać nurkowanie”. Pytanie brzmi, jak daleko możesz się posunąć, zanim się zapędzisz lub, co gorsza, zabraknie ci gazu? Prowadzi to do głównego tematu tego bloga: normalizacji dewiacji - zjawiska, w którym jednostki i zespoły odbiegają od tego, co jest znane jako akceptowalny standard wydajności, dopóki przyjęty sposób praktyki nie stanie się nową normą.

Normalizacja dewiacji została zdefiniowana przez Diane Vaughn w jej przełomowej książce The Challenger Launch Decision jako „stopniowy proces, w którym niedopuszczalne praktyki lub standardy stają się akceptowalne. Ponieważ odbiegające od normy zachowanie jest powtarzane bez katastrofalnych rezultatów, staje się ono normą społeczną dla organizacji”. Należy zauważyć, że normalizacja dewiacji nie polega na łamaniu zasad, ale na społecznej akceptacji dostosowywanych zasad. W przypadku utraty Challengera organizacje zaangażowane w zarządzanie ryzykiem przesuwały poprzeczkę, mimo że miały procesy do oceny ryzyka. Nie łamali zasad, tylko podążali za tym, co mówiły ich standardy. Jednak standardy zmieniły się z dostarczania dowodów, które odpowiadały na pytanie „dlaczego powinniśmy wystartować?” na „dlaczego nie powinniśmy wystartować?”.

Rozumiejąc normalizację dewiacji, możemy wykorzystać moje doświadczenia z Meksyku, aby zobaczyć, jak odnosi się to do nurkowania. Większość nowo wyszkolonych nurków rekreacyjnych będzie dążyć do wynurzenia się na powierzchnię z ciśnieniem 50 bar w butli, ponieważ tak im powiedziano. Ale im częściej nurkują i wynurzają się na powierzchnię z ciśnieniem 50 bar. bez żadnych problemów, zaczynają przekraczać tę granicę, zwłaszcza jeśli mają kogoś, kogo postrzegają jako autorytet w branży nurkowej - divemastera na mojej łodzi - mówiącego im, że przekraczanie granic jest w porządku. Za pierwszym razem, gdy wynurzą się na powierzchnię z ciśnieniem 40 bar bez żadnych problemów, mogą kontynuować dryf. W miarę upływu czasu, bez negatywnych skutków, mogą kontynuować wynurzanie z coraz mniejszymi rezerwami. Powoli z czasem manometr zacznie wskazywać 40 barów, 30 barów i 20 barów podczas wynurzania. Zmiana w akceptacji pochodzi zarówno od osób, które zmniejszają marginesy, ale także od otoczenia, które „sankcjonuje” takie zachowanie - społeczną akceptację zmiany.

Istnieje wyraźna różnica między normalizacją dewiacji a konstruktywnym odstępstwem i postępem. Konstruktywne odstępstwo to celowy proces i otwarta eksploracja nowych metod poprawy bezpieczeństwa i wydajności. W przeciwieństwie do normalizacji dewiacji, obejmuje ona świadome wysiłki na rzecz prowadzenia badań i przyjmowania alternatywnych praktyk w kontrolowany sposób, wiedząc, że rzeczy mogą/będą zawodzić, a środki zaradcze są wprowadzane w celu zapewnienia, że w przypadku niepowodzenia stanie się to z zachowaniem bezpieczeństwa i bez katastrofalnych skutków.

W jaki sposób możemy zająć się i zarządzać normalizacją dewiacji, szczególnie gdy standardy wydajności różnią się między poszczególnymi nurkami, centrami nurkowymi i organizacjami szkoleniowymi? Oto trzy proaktywne kroki, które można wdrożyć już dziś, aby chronić się przed normalizacją dewiacji:

1. Standardowe procedury operacyjne (SOP): W ramach zespołu nurkowego należy ustanowić SOP, nadając ton „tak właśnie tutaj postępujemy”. Powodem, dla którego jest to ważne, jest to, że gdy masz już „linię na piasku”, łatwiej jest się do niej odwołać i daje to siłę tym, którzy chcą kwestionować dryf. Kiedy istnieją szare strefy, trudniej jest zakwestionować status quo.
2. Instrukcje: Przed wejściem do wody należy przeprowadzić odprawę nurkową, podczas której zespół nakreśli, a następnie uzgodni plan nurkowania. Zapewnia to, że „linie na piasku” są jasne, zanim wejdziemy do wody, w czasie, gdy szczegółowa komunikacja i dyskusja są znacznie łatwiejsze.
3. Omówienie: Po zakończeniu nurkowania należy przeprowadzić omówienie i ocenić, jak dobrze trzymano się uzgodnionego planu. Powszechne jest pomijanie omówień, gdy nic nie idzie źle, ale omówienie zespołu jest kluczowym krokiem w rozwiązywaniu problemów związanych z normalizacją dewiacji. Omówienia powinny być przeprowadzane po każdym nurkowaniu.

 Wszyscy jesteśmy omylnymi istotami społecznymi i jesteśmy zaprogramowani, by dostosowywać się do norm społecznych. Aby zapobiec normalizacji dewiacji, musimy być gotowi rzucić wyzwanie naszym rówieśnikom i autorytetom, gdy obserwujemy odstępstwa od przyjętych najlepszych praktyk. Aby tak się stało, musimy działać w kulturze bezpieczeństwa psychologicznego, a to na liderach w zespole spoczywa obowiązek ustalania i wzorowania się na nich. Więcej informacji na ten temat można znaleźć na tych blogach.

John Strobridge

jest jednym z instruktorów Human Diver z USA. Wraz z 12 innymi instruktorami pomaga nurkom i zespołom poprawić bezpieczeństwo i wydajność poprzez wprowadzenie czynników ludzkich i kultury sprawiedliwego traktowania do codziennej praktyki. Dzięki wielokrotnie nagradzanym programom nauczania online i stacjonarnym zmieniamy sposób, w jaki ludzie uczą się na błędach oraz jak przewodzą, podążają i komunikują się pod presją. Przeszkoliliśmy ponad 600 osób twarzą w twarz i ponad 2500 osób online na całym świecie i zapoczątkowaliśmy ruch, który zachęca do ciekawości i uczenia się, a nie osądzania i obwiniania.

Jeśli chcesz pogłębić swoje doświadczenie w nurkowaniu stażowym, rozważ pierwszy krok w rozwijaniu swojej wiedzy i świadomości, biorąc udział w zajęciach HFiD: Essentials tutaj.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl