Analiza z perspektywy Human Factors – podwójnego wypadku śmiertelnego w jaskini: Calimba 2004

17 grudnia 2025

Wprowadzenie

Ten artykuł ponownie analizuje podwójny wypadek śmiertelny w jaskini z perspektywy Human Factors. Zdarzenie miało miejsce w systemie Sac Actun koło Tulum w Meksyku w grudniu 2004 roku i jest dobrze znane wielu nurkom jaskiniowym. Zostało szczegółowo udokumentowane i wywołało ożywioną, czasem kontrowersyjną dyskusję online. Jest także często wykorzystywane jako studium przypadku podczas wielu kursów jaskiniowych w Meksyku. To pierwszy artykuł z planowanej serii, która przyjrzy się historycznym śmiertelnościom w nurkowaniu jaskiniowym z perspektywy Human Factors.

Analiza wypadków

Analiza wypadków jest ważną częścią wszystkich szkoleń z nurkowania jaskiniowego, a jednym z najważniejszych dzieł jest książka Shecka Exleya „Blueprint for Survival”. Sheck był pionierem amerykańskiego nurkowania jaskiniowego, instruktorem i rzecznikiem bezpieczeństwa, którego przełomowe eksploracje i zasady bezpieczeństwa pomogły ukształtować współczesne praktyki nurkowania jaskiniowego. Zaproponował dziesięć zasad opartych na metaanalizie setek śmiertelności w nurkowaniu jaskiniowym. Blueprint można pobrać bezpłatnie ze strony National Speleological Society Cave Diving Section: https://nsscds.org/blueprint-for-survival/

Tradycyjne powody, dla których nurków zachęca się do analizy wypadków, obejmują badanie procedur w celu zapobieżenia podobnym zdarzeniom oraz dążenie do ciągłej poprawy szkoleń, sprzętu, protokołów i procedur awaryjnych. Niezwykle ważne jest, aby każda dyskusja lub analiza negatywnych zdarzeń była prowadzona z empatią i humanitarnie. Jak wskazuje ten artykuł Garetha, zbyt łatwo jest po prostu próbować zidentyfikować i ukarać odpowiedzialnych. Kultura Sprawiedliwego Traktowania – patrzenie na zdarzenia z perspektywy nauki, a nie przypisywania winy – to kluczowy element Human Factors w nurkowaniu.

Zasoby

Oprócz bloga Human Diver, istnieją zasoby online zawierające kompendium raportów o śmiertelnościach w nurkowaniu jaskiniowym:

CREER https://creer-mx.com/accident-incident-analysis/

NSS-CDS https://nsscds.org/accident-analysis/

IUCRR - https://iucrr.org/more/accident-analysis/incident-reports/

Większość raportów o wypadkach śmiertelnych w nurkowaniu jaskiniowym koncentruje się na przyczynie bezpośredniej: nurek wszedł do wody z izolowanym tlenem w CCR, poszedł w złą stronę, zabrakło mu gazu. Bardziej przemyślane podejście Human Factors, które bada szersze systemy i dlaczego podjęte decyzje miały sens dla nurków w tamtym momencie, może być znacznie bardziej wnikliwe i skuteczne w unikaniu przyszłych negatywnych skutków.

Zdarzenie z 2004 roku – plan nurkowania

Dwa zespoły nurków z certyfikatem Full Cave, jeden składający się z pięciu nurków, drugi z czterech, zaplanowały nurkowanie z cenote Calimba w kierunku cenote Box Chen. Pięcioosobowy zespół (Zespół 1) planował przepłynąć około 500 m/1500 stóp, a następnie skręcić w lewo przy Snap and Gap (półstała lina jump z karabinczykiem, która po tym zdarzeniu została zastąpiona skrzyżowaniem w kształcie T), oznaczając wyjście ciastecziem zespołu. Stamtąd mieli przepłynąć 20 m/65 stóp do linii Box Chen i wykonać krótki jump na 2 m, używając szpulki z różową linką oraz używając znaczników niekierunkowych, aby oznaczyć wyjście do Calimby i własną szpulkę jump. Zespół 1 planował następnie podążać linią Box Chen przez około 150 m/500 stóp do drugiego jumpa na 1,5 m/5 stóp, oznaczając go szpulką skokową z zieloną linką. Po wykonaniu tego skoku zamierzali przepłynąć około 300 m/900 stóp zgodnie z ruchem wskazówek zegara do cenote Box Chen, wynurzyć się na chwilę, porozmawiać, a następnie wrócić tą samą trasą.

Czteroosobowy zespół (Zespół 2) planował podążać tą samą trasą, używając szpul skokowych i znaczników już umieszczonych przez pierwszy zespół, aby dotrzeć do linii Box Chen. Jednak na tej linii zamierzali poruszać się przeciwnie do ruchu wskazówek zegara bez wykonywania żadnych skoków, zawrócić z nurkowania przed dotarciem do cenote Box Chen i wrócić tą samą trasą, przed wyjściem pięcioosobowego zespołu.

Obraz

Zdarzenie

Zespół 1 wszedł do jaskini jako pierwszy, po nim Zespół 2. Czterech nurków z Zespołu 2 zawróciło z nurkowania zgodnie z planem na linii Box Chen. Kiedy wrócili do jumpa z liny Box Chen (do Paso de Lagarto), usunęli znacznik jumpa z linki. Osoby, które przeżyły z Zespołu 2, raportowały, że widziały bezkierunkowy znacznik cookie wskazujący kierunek do domu w stronę Calimby przez Snap and Gap, ale nie mogły wyjaśnić, dlaczego zamiast tego podążyły w przeciwnym kierunku, z dala od wyjścia. Osoba 1, która przeżyła, robiła zdjęcia przez cały czas, gdy zespół przepłynął kolejne 500 m/1400 stóp, mijając co najmniej cztery strzałki wskazujące w przeciwnym kierunku. Gdy dotarli do końca liny, Ofiara 1 rozwinęła szpulkę bezpieczeństwa w próbie połączenia się z liną Grand Cenote, która była 20 m/65 stóp dalej, a Osoba 1, która przeżyła, podążyła za nią. Jednak w tym momencie Ofiara 2 zawróciła w kierunku Calimby, a za nią Osoba 2, która przeżyła. Osoba 1, która przeżyła, również zawróciła, więc Ofiara 1 odzyskała swoją szpulkę i podążyła za pozostałymi trzema nurkami z powrotem do Calimby.

Osoba 1 i Osoba 2, które przeżyły, prowadziły grupę do wyjściu, ostatecznie pozostawiając aparat na linie tuż przed jumpem Box Chen. Różowa szpulka jump, wcześniej umieszczona tam przez Zespół 1, została już usunięta przez wychodzący pięcioosobowy zespół. Zespół 2 skierował się przez Snap and Gap do wyjścia Calimba. Między parami było pewne rozdzielenie, ale osoby, które przeżyły, twierdziły, że widziały światła dwóch innych nurków za sobą. Osoba 2, która przeżyła, zaczęła dzielić się gazem z Osobą 1, która przeżyła, w pewnym momencie na linii Calimba, a ostatecznie wynurzyły się z pozostałym ciśnieniem 13 bar i 35 bar. Dwie ofiary zostały później znalezione razem, około 75 m/250 stóp od cenote Calimba, przy suficie z pustymi butlami. Długi wąż Ofiary 1 był rozwinięty, ich główna latarka była schowana, a zapasowa latarka była włączona i leżała na dnie jaskini.

Oryginalna analiza wypadku i zalecenia

Oryginalna analiza przeprowadzona przez oficera bezpieczeństwa NSS-CDS dla tego obszaru zidentyfikowała kilka czynników, które przyczyniły się do dwóch śmiertelności. Niektóre z nich zostały zakwestionowane przez koordynatora IUCRR dla Ameryki Środkowej, chociaż istota wniosków była w dużej mierze podobna. Zidentyfikowane czynniki obejmowały:

• Zamęt i dezorientacja podczas złożonego nurkowania.

• Nurkowanie z przewodnikiem, prowadzące do zrzeczenia się odpowiedzialności za osobiste planowanie nurkowania.

• Zbyt wiele osób nurkowało w zbyt małej jaskini ze zbyt złożonym planem nurkowania.

• Nurkowanie poza osobistym poziomem doświadczenia lub umiejętności.

• Dwie ofiary miały średnio po 100 nurkowań jaskiniowych, co jest poziomem doświadczenia, na którym były podatne na bycie „niekompetentne i nieświadome”. Jest to świetnie omówione w artykule Jenny tutaj.

• Członkowie zespołu nurkowego rozproszeni używaniem aparatu.

• Brak świadomości prowadzący do krytycznego błędu nawigacyjnego – skręcenie w lewo zamiast w prawo na skrzyżowaniu utworzonym przez zainstalowaną szpulę skokową.

• Dzielenie krytycznego sprzętu bezpieczeństwa (szpulek i znaczników) między zespoły.

Głębsza analiza z Human Factors

Wypadek śmiertelny w nurkowaniu rzadko można przypisać pojedynczej przyczynie, a zrozumieniu i zapobieganiu pomaga rozważenie szerszych systemów, procedur i działań, które przyczyniły się do zdarzenia. Rozważenie, jak decyzje podjęte przez zaangażowanych miały dla nich sens, a także dlaczego to się stało, przyczynia się do możliwości uczenia się. Robienie tego w ramach Kultury Sprawiedliwego Traktowania, wolnej od obwiniania, zwiększa prawdopodobieństwo prawdziwej nauki, zmiany zachowań i zapobiegania przyszłym negatywnym zdarzeniom.

Świadomość sytuacyjna. Kontrfaktyczne „no cóż, powinni byli być bardziej uważni” jest przygnębiająco częste, ale jako nurków możemy nauczyć się rozpoznawać sytuacje, w których jesteśmy podatni na utratę świadomości. Zmęczenie, rozproszenie i brak (niedawnego) doświadczenia negatywnie wpłyną na świadomość, a możemy poprawić świadomość sytuacyjną zespołu poprzez skuteczną odprawę, która ustanawia wspólny model mentalny. Zwalnianie i dawanie sygnału „stop” zespołowi, gdy czujesz przeciążenie poznawcze, to użyteczna technika. Celowe odwoływanie się do jaskini jest niezbędne dla nurków jaskiniowych, a prostym sposobem myślenia o tym jest wyobrażenie sobie, że nagrywacie historię w drodze do środka, którą odtwarzacie podczas wypływania.

Podejmowanie decyzji. Seria złych decyzji podczas tego nurkowania, w tym najważniejszy błąd nawigacyjny przy skoku Box Chen, doprowadziła do tragicznego rezultatu. Podobnie jak w przypadku świadomości, zrozumienie, w jaki sposób my, jako niedoskonali ludzie, podejmujemy decyzje, może zwiększyć nasze szanse na dokonanie właściwego wyboru. W swojej książce „Pułapki myślenia. O myśleniu szybkim i wolnym” laureat Nagrody Nobla Daniel Kahneman wyjaśnia, jak ludzkie decyzje są kształtowane przez dwa systemy: szybkie, intuicyjne myślenie i wolne, analityczne rozumowanie. Zrozumienie ich interakcji pomaga zespołom zmniejszyć uprzedzenia i błędy, aby podejmować lepsze decyzje. Dodatkowo docenianie naturalistycznego podejmowania decyzji, gdzie doświadczenie daje więcej modeli mentalnych do porównania i wzorców do dopasowania, potencjalnie czyni podejmowanie decyzji w czasie rzeczywistym bardziej skutecznym.

Przywództwo, bycie członkiem zespołu i praca zespołowa. Dobry zespół planuje razem, adaptuje się razem i uczy się razem, wspomagany solidnym procesem odprawy i omówienia. W miarę ewolucji zespołów gradient autorytetu często się zmniejsza, z bardziej demokratycznym i mniej hierarchicznym podejściem. Bycie członkiem zespołu było kluczowe podczas tego zdarzenia – skuteczni członkowie zespołu łączą aktywne wsparcie z konstruktywną krytyką, zamiast po prostu podążać za liderem lub przewodnikiem.

Bezpieczeństwo Psychologiczne. Bezpieczeństwo Psychologiczne to wspólne przekonanie w zespole, że można bezpiecznie się odezwać, zadawać pytania, przyznawać się do błędów i wyrażać obawy bez obawy przed zakłopotaniem, winą lub negatywnymi konsekwencjami. Podejmowanie pozytywnych kroków w celu zapewnienia psychologicznie bezpiecznego środowiska, które zachęca do szczerej dyskusji, krytyki i gdzie liderzy pokazują wrażliwość, może mieć ogromny pozytywny wpływ na zespoły nurkowe. Możliwość wypowiedzenia się podczas odprawy i powiedzenia „Czuję się trochę niekomfortowo ze względu na tak złożone nurkowanie” bez poczucia, że zawiodłeś innych członków zespołu, to świetny przykład prawdziwego Bezpieczeństwa Psychologicznego. W tym studium przypadku było także kilka okazji podczas ich nurkowania jaskiniowego, kiedy członkowie zespołu zdecydowali się nie zakwestionować decyzji lidera. Nie było też zakwestionowania planu, który obejmował dużą liczbę nurków w każdym zespole oraz dzielenie się linami i znacznikami.

Czynniki wpływające na wydajność. Wszyscy nurków są podatni na podejmowanie złych decyzji, szczególnie w trudnych warunkach. Czynniki negatywnie wpływające na wydajność obejmują warunki środowiskowe, stres i zmęczenie. Model WITH (środowisko pracy, zdolności indywidualne, wymagania zadania i natura ludzka) to dobry sposób na zrozumienie, jak wyniki zależą od kontekstu, a nie tylko od indywidualnych zachowań. Budowanie świadomości wpływu tych czynników kształtujących wydajność uczyni nurkowania bezpieczniejszymi i bardziej udanymi. Znaczące czynniki, które ukształtowały wynik w Calimbie, to zdolności indywidualne zespołu, wymagania zadania złożonego nurkowania, rozproszenia związane z używaniem aparatu przez lidera zespołu oraz stres związany z malejącymi rezerwami gazu podczas wychodzenia zespołu.

Co zamierzacie zmienić?

Jednym z najbardziej użytecznych sposobów wykorzystania analizy wypadków jako nurków jest spojrzenie przez pryzmat: „jaki byłby wynik, gdyby mój zespół napotkał te same okoliczności”. Jeśli są jakiekolwiek wątpliwości, zaktualizuj swoje procedury i protokoły! Może to obejmować wdrożenie jaśniejszych odpraw i omówień, podkreślanie Bezpieczeństwa Psychologicznego, rozważenie, jak bezpieczniej prowadzić nurkowania z fotografowaniem, cięższe pracowanie nad odwoływaniem się do jaskini lub zastanowienie się, jak być lepszym członkiem zespołu, liderem lub członkiem załogi.

Kurs online Essentials i zajęcia „na żywo” Applied Skills od The Human Diver pokazują, jak stosowanie tych zasad może poprawić twoje nurkowanie. Możesz zapisać się na Essentials pod tym linkiem: HFiD: Essentials. Zajęcia Applied Skills odbywają się regularnie na całym świecie, a zaplanowane zajęcia możesz zobaczyć tutaj: HFiD: Applied Skills. Jeśli nie ma zajęć w twojej okolicy, skontaktuj się z zespołem Human Diver, a możemy to zorganizować. Możesz również sprawdzić kanał youtube lub odwiedzić stronę internetową, aby rozpocząć swoją podróż z Human Factors w nurkowaniu od tego wprowadzającego artykułu.

Lanny Vogel jest pełnoetatowym instruktorem trenerem nurkowania jaskiniowego, technicznego i na rebreatherze, mieszkającym w Tulum w Meksyku. Jest współwłaścicielem i głównym instruktorem w Underworld Tulum i jest częścią lokalnego komitetu linii jaskiniowych i bezpieczeństwa. Regularnie występuje na targach nurkowych na temat nurkowania jaskiniowego i Human Factors i od wielu lat jest zapalonym orędownikiem integracji zasad Human Factors w szkoleniach nurkowych.