To może przydarzyć się każdemu operatorowi: Czego naprawdę możemy się nauczyć z incydentu Perth Diving Academy

Jeśli jeszcze nie słyszeliście, na początku ubiegłego roku dwóch nurków, którzy byli na wyjeździe z Perth Diving Academy (PDA), zostało zapomnianych przez łódź nurkową po ich nurkowaniu u wybrzeży pobliskiej wyspy Rottnest. Ten incydent jest poważny. Bardzo poważny. Każde zdarzenie, w wyniku którego nurki dryfują samotnie na otwartych wodach, zasługuje na uważną, pełną szacunku i przemyślaną analizę.

Najważniejsze, co chcę, żebyście wynieśli z tego wpisu: ten incydent nie czyni Perth Diving Academy przypadkiem odstającym od normy.

Jeśli już, to pokazuje, jak kruche są wiele systemów bezpieczeństwa w nurkowaniu i jak łatwo jeden, prosty błąd (w tym przypadku błąd w liczeniu osób) może odsłonić głębsze słabości, które mogą (i prawie na pewno istnieją) w całej branży czarterów nurkowych.

Prosty błąd, poważne konsekwencje

Z tego, co jest publicznie znane, końcowym ogniwem w łańcuchu wydaje się być błąd w rozliczeniu wszystkich nurków przed odpłynięciem. To jedna z najbardziej podstawowych zabezpieczeń w operacjach nurkowych. A jednak, gdy zawiedzie, konsekwencje mogą być ekstremalne.

To mocne przypomnienie, że poważne incydenty rzadko wymagają skomplikowanych awarii. Często powstają z najprostszych załamań.

To, co powinno oznaczać dla wielu operatorów, to zadanie sobie pytania: Czy coś takiego mogłoby przydarzyć się nam? Jeśli jesteśmy szczerzy, odpowiedź brzmi prawdopodobnie tak.

Jeśli przyjrzymy się uważnie codziennym operacjom w całej branży, zobaczymy wiele systemów, które wyglądają solidnie, ale w rzeczywistości są kruche i opierają się w dużej mierze na nawykach, nieformalnych sprawdzeniach, doświadczeniu i założeniach, a nie na ustrukturyzowanych, odpornych procesach, które są stale oceniane i modyfikowane w razie potrzeby.

Regulacje, kary i granice kary

Australijska Agencja Bezpieczeństwa Morskiego (AMSA) nałożyła pięć kar za naruszenie ustawy o bezpieczeństwie morskim po tym incydencie. Z perspektywy regulacyjnej jest to zrozumiałe. Gdy coś idzie nie tak, działania egzekucyjne są jednym z głównych dostępnych narzędzi.

Drugą stroną medalu jest to, że same kary rzadko poprawiają bezpieczeństwo w branży w jakikolwiek znaczący, trwały sposób. Dlaczego?

Ponieważ nie wyjaśniają:

• Co konkretnie zawiodło

• Dlaczego te awarie wystąpiły

• Jak inni operatorzy mogą się z nich nauczyć

Nie było publicznego rozbicia:

• Które systemy bezpieczeństwa brakowało

• Które procedury zawiodły (lub co ważniejsze dlaczego zawiodły)

• Gdzie zawiodło podejmowanie decyzji lub nadzór

• Jakie konkretne kroki są teraz podejmowane, aby zapobiec powtórzeniu

Bez tej przejrzystości, cała branża traci krytyczną możliwość uczenia się.

Rezultat jest przewidywalny:

• Jeden operator jest publicznie ukarany

• Inni po cichu uspokajają się myślą „My nie jesteśmy tacy jak oni”

• A systemowe słabości pozostają nietknięte

Problem z myśleniem „Oni są tymi złymi”

Reakcje w mediach społecznościowych na to zdarzenie były i nadal są szybkie i brutalne. Gniew, oburzenie, potępienie, wyśmiewanie. Wszystko skierowane wprost na Perth Diving Academy.

Chociaż emocjonalna reakcja jest zrozumiała, ryzykuje wzmocnienie niebezpiecznego mitu:
Że niebezpieczni operatorzy są fundamentalnie inni od wszystkich innych.

To myślenie o „zgniłych jabłkach” jest pocieszające. Pozwala reszcie branży czuć się bezpiecznie w porównaniu. Jest jednak również głęboko mylące.

W rzeczywistości:

• Większość niebezpiecznych praktyk nie wygląda niebezpiecznie od środka.

• Większość słabych systemów działa latami bez incydentu.

• Większość poważnych zdarzeń występuje, gdy normalna praca nagle spotyka nienormalne warunki.

Gdyby ten błąd w liczeniu nie spowodował, że dwóch nurków dryfowało na morzu, mógłby nigdy nie wyjść na jaw. Podstawowe słabości systemu mogłyby łatwo pozostać ukryte.

Co prowadzi do ważnego punktu: Brak wypadków nie równa się obecności bezpieczeństwa.

Ten wpis koncentruje się na tym, jak mierzymy bezpieczeństwo w nurkowaniu.

Dlaczego te problemy często istnieją na długo przed czymkolwiek, co idzie nie tak

W wielu branżach systemy bezpieczeństwa stopniowo dryfują z czasem. Procedury są skracane. Obejścia stają się normą. Nieformalne nawyki zastępują formalne sprawdzenia. Dzieje się to nie dlatego, że ludzie są niedbali, ale dlatego, że są zajęci, doświadczeni i pod presją operacyjną. Innymi słowy, dryf jest normalny.

Operacje czarterów nurkowych stają w obliczu ciągłych konkurujących wymagań:

• Napięte harmonogramy

• Oczekiwania klientów

• Okna pogodowe

• Presja finansowa

• Rotacja personelu

• Wysokie sezonowe obciążenie pracą

W tym środowisku zabezpieczenia, które wydają się „nieefektywne” lub „nadmiernie biurokratyczne”, są często po cichu erodowane.

Liczenie staje się pośpieszne.
Podwójne sprawdzenia znikają.
Weryfikacja krzyżowa przestaje się odbywać.

I wszystko nadal działa. Aż pewnego dnia nie działa.

Granice bezpieczeństwa opartego na zgodności

AMSA, jak wiele organów regulacyjnych, tworzy rozległe wytyczne dotyczące bezpieczeństwa i zarządzania ryzykiem. Te dokumenty są dobrze zamierzone i kompleksowe, ale często przytłaczające w praktyce.

Na przykład, główna wytyczna zarządzania ryzykiem dla operatorów statków ma około 70 stron.

Dla dużych komercyjnych operacji żeglugowych może to być całkowicie rozsądne. Ale dla małych firm czarterujących łodzie nurkowe, często prowadzonych przez pasjonatów nurkowania, a nie profesjonalnych menedżerów bezpieczeństwa, stwarza to realne wyzwania.

Jeśli nie jesteś przeszkolony w zarządzaniu ryzykiem:

• Nie wiesz, jak wygląda „dobre”

• Nie wiesz, czego ci brakuje

• Nie wiesz, które ryzyka zasługują na największą uwagę

Złożona dokumentacja ma tendencję do tworzenia zgodności poprzez zaznaczanie pól, a nie prawdziwego zrozumienia.

Operatorzy mogą technicznie spełniać wymogi (dokumentacja zrobiona, pola zaznaczone), podczas gdy praktyka w rzeczywistym świecie po cichu się rozchodzi.

Bezpieczeństwo wymaga wielu warstw, a nie pojedynczych punktów awarii

Ten incydent jest tak mocnym przykładem edukacyjnym, ponieważ pojedynczy błąd był w stanie pokonać cały system bezpieczeństwa. To mówi nam coś ważnego: Nie było wystarczająco wielu niezależnych warstw obrony.

Dobre systemy bezpieczeństwa zakładają, że:

• Ludzie będą popełniać błędy

• Systemy będą się degradować

• Procedury będą (być może nieumyślnie) omijane

• Uwaga będzie się wahać

Dlatego budują wiele niezależnych barier.

W tym kontekście moglibyśmy rozważyć te przykłady:

• Pisemne manifesty pasażerów

• Fizyczne apele

• Kontrole krzyżowe między załogą

• Potwierdzenie samoraportowania nurka

Jeśli którakolwiek warstwa zawiedzie, inna powinna wychwycić błąd.

W tym przypadku wydaje się, że gdy liczenie zawiodło, nic innego nie zatrzymało statku przed odpłynięciem. Pojedynczy punkt awarii zawiódł.

To problem systemowy, a nie problem indywidualnego człowieka. Ten wpis mówi więcej o systemach w nurkowaniu.

Co naprawdę pomogłoby branży się uczyć?

To, czego branża nurkowa desperacko potrzebuje od incydentów takich jak ten, to przejrzystość i wspólne uczenie się, a nie tylko kara.

Wyobraźcie sobie wartość, gdybyśmy mieli:

• Jasne rozbicie tego, co poszło nie tak

• Oś czasu tego, jak błąd się rozwinął

• Identyfikację słabości systemu

• Wyjaśnienie działań naprawczych

• Praktyczne rekomendacje dla innych operatorów

Tak właśnie lotnictwo, ochrona zdrowia i przemysł offshore poprawiają bezpieczeństwo:
Traktując incydenty jako laboratoria uczenia się, a nie tylko sprawy prawne.

Bez tego każdy operator pozostaje z poczuciem pewności, że robi wszystko dobrze, zamiast zadawać pytanie: Czy coś takiego mogłoby przydarzyć się nam?

Rola ciągłego doskonalenia

Bezpieczeństwo nie pochodzi tylko z regulacji. Znacznie większym czynnikiem jest kultura ciągłego doskonalenia.

Oznacza to:

• Regularne przeglądanie procedur

• Zachęcanie personelu do kwestionowania „jak zawsze to robiliśmy”

• Aktywne poszukiwanie małych błędów, zanim eskalują

• Traktowanie zdarzeń potencjalnych jako złota, a nie zawstydzenia

Zamiast czekać na incydenty, musimy pytać:

• Gdzie są nasze słabe punkty?

• Jakie założenia przyjmujemy?

• Co by nas zaniepokoiło, gdyby to wydarzyło się gdzie indziej?

Uczenie się przed tragedią jest znacznie tańsze niż uczenie się po niej.

Klienci to niewykorzystane źródło bezpieczeństwa

Do tej pory skupiliśmy się na profesjonalistach nurkowania. Jednym z często pomijanych elementów w bezpieczeństwie nurkowania jest rola klientów.

Nurki widzą:

• Mylące odprawy

• Pośpieszne liczenie

• Niezorganizowaną obsługę sprzętu

• Słabą komunikację

• Niechlujne procedury

Ale rzadko czują się uprawnieni do wypowiadania się. Operatorzy, którzy aktywnie zachęcają do informacji zwrotnych od klientów, zyskują potężną przewagę w bezpieczeństwie.

Proste pytania jak:

• „Co dzisiaj było niejasne?”

• „Co sprawiło, że poczułeś się niekomfortowo?”

• „Co moglibyśmy zrobić lepiej?”

mogą ujawnić słabości na długo przed tym, zanim zamienią się w incydenty.

Końcowa myśl

To był przerażający incydent. Dwóch nurków dryfujących samotnie na morzu to koszmar każdego nurka. Zasługuje na poważne przemyślenie. Ale jeśli to zdarzenie stanie się niczym więcej niż historią o winie i karach, to branża zmarnuje swoją największą szansę.

Prawdziwą lekcją nie jest jeden operator. Jest to to, jak łatwo prosty błąd może odsłonić ukryte słabości, które mogą istnieć wszędzie.

Jeśli ten incydent skłoni operatorów nurkowych do:

• Eksplorowania i wzmacniania swoich systemów bezpieczeństwa

• Dodawania warstw redundancji do podstawowych procedur

• Zachęcania do informacji zwrotnych od personelu i klientów

• Budowania kultur ciągłego doskonalenia

wtedy coś prawdziwie pozytywnego może wyniknąć z bardzo negatywnego wydarzenia.

I to byłoby wspaniałe.

Naszą misją jest dać wam umiejętności i wiedzę, dzięki którym możecie być lepsi niż wczoraj. Jeśli chcielibyście pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, sprawdźcie kanał YouTube i rozważcie wzięcie kursu wprowadzającego online, który zmieni wasze podejście do nurkowania i uczyni je lepszym i bezpieczniejszym. Alternatywnie, odwiedźcie stronę internetową lub rozpocznijcie swoją podróż w Human Factors w nurkowaniu od tego wpisu wprowadzającego.