Ukryty koszt zasady „nigdy nie okazuj słabości”: dlaczego ukrywanie błędów instruktorów zagraża bezpieczeństwu nurkowania

Zdarzenie

Podczas niedawnych warsztatów dla instruktorów byłem świadkiem sytuacji, która ilustruje problem, z którym spotykałem się przez dziesięciolecia pracy w zawodach wysokiego ryzyka – od łodzi nurkowych po dowództwo wojskowe.

Kandydat na instruktora popełnił prosty błąd akademicki podczas nauczania. Podczas omówienia instruktor trener udzielił mu następującej rady: „Nie ujawniaj swoich błędów kursantom. Stracisz wiarygodność”. Nie było w tym złej woli. Było to po prostu odzwierciedlenie dziesięcioleci kultury instytucjonalnej wyrażonej przez profesjonalistę mając dobre intencje.

Ta rada brzmiała znajomo. Słyszałem ją już wielokrotnie podczas ponad 30 lat służby wojskowej. Inne mundury, ten sam scenariusz: lider popełnia błąd, a kultura podpowiada: „nie przyznaj się do tego, bo wyjdziesz na słabego”.

Jednak przez lata nauczyłem się czegoś innego. Niezależnie od tego, czy był to porucznik wydający niejasne instrukcje nawigacyjne, czy starszy oficer poprawiający szczegół podczas próby, liderzy, którzy otwarcie przyznawali się do błędów i je naprawiali, budowali najsilniejsze i najbezpieczniejsze zespoły.

To samo możemy zrobić w nurkowaniu.

Dlaczego ma to znaczenie

Tak, kursanci opuszczający kurs z nieprawidłowymi informacjami stanowią zagrożenie. W nurkowaniu niezrozumienie fizyki gazów, teorii dekompresji lub procedur awaryjnych może sprawić, że drobne incydenty zamienią się w śmiertelne wypadki. Ale to tylko problem powierzchowny.

Prawdziwe szkody powstają w wyniku tego, czego uczymy poprzez nasze zachowanie. Kiedy instruktorzy ukrywają błędy, dają potężną lekcję: „Błędy oznaczają słabość. Słabość oznacza porażkę. Dlatego ukrywaj swoje błędy”.

Na początku mojej kariery młodszy oficer wydał niejasne rozkazy przed nocnym ćwiczeniem. Zamiast poprosić o wyjaśnienia, kontynuował, bojąc się, że wyda się niedoświadczony. W rezultacie: jednostki poruszały się w różnych kierunkach, elementy zostały rozdzielone, cel nie został osiągnięty na czas, a misja zakończyła się niepowodzeniem.

Ten schemat powtarza się pod wodą. Kursanci uczą się, że zadawanie pytań jest niepożądane. Nowi divemasterzy lub instruktorzy uważają, że niepewność jest nieprofesjonalna. Doświadczeni nurkowie ukrywają sytuacje, w których o mało nie doszło do wypadku, aby chronić swoją reputację.

Ale jest też szansa: możemy przerwać ten cykl, dając przykład czegoś lepszego.

Poczucie bezpieczeństwa psychologicznego: podstawa doskonałości

W kontekście bezpieczeństwa często mówimy o „poczuciu bezpieczeństwa psychologicznego” – terminie spopularyzowanym przez Amy Edmondson i obecnie szeroko stosowanym przez wielu. Oznacza on, że koszt zabrania głosu jest niższy niż koszt milczenia. Chodzi o budowanie i pracę w środowisku, w którym możemy przyznawać się do błędów bez ponoszenia kary, zadawać pytania bez narażania się na wyśmiewanie, kwestionować procedury, które wydają się niebezpieczne, i zgłaszać sytuacje, w których o mało co doszło do wypadku, bez obwiniania innych. To właśnie odróżnia zespoły, które się uczą, od zespołów, które stoją w miejscu.

Kiedy liderzy nie mówią o błędach, niszczymy poczucie bezpieczeństwa psychologicznego. Niepisane zasady stają się następujące: chroń swój wizerunek ponad dokładność; autorytet jest ważniejszy niż nauka; a pewność siebie oznacza nigdy nieokazywanie słabości.

Najlepsi liderzy, pod których kierownictwem pracowałem, jasno określili jedno oczekiwanie: każdy może zgłosić obawy lub wskazać wadę, niezależnie od tego, czy jest to nowy szeregowy, czy starszy oficer.

Jednostki te szybko się dostosowywały, działały sprawnie i stale się doskonaliły.

Najlepsze zespoły, z jakimi kiedykolwiek pracowałem... te, które nie tylko przetrwały, ale odniosły sukces w „najbardziej niebezpiecznym działaniu” lub „najgorszym scenariuszu”... to te, które ujawniały problemy, gdy były one jeszcze możliwe do rozwiązania. Dotyczy to operacji wojskowych, opieki zdrowotnej, transportu i z pewnością nurkowania. Nurkowanie odbywa się przy użyciu sprzętu podtrzymującego życie w bezlitosnym środowisku. Dlaczego mielibyśmy oczekiwać czegoś mniejszego?

Normalizacja dewiacji (i ryzyka)

W kontekście czynników ludzkich mówimy o „normalizacji dewiacji”: społecznej akceptacji stopniowego przesuwania standardów, aż niebezpieczne praktyki stają się rutyną. Ukrywanie błędów jest bramą do tego dryfu:

W kontekście czynników ludzkich mówimy o „normalizacji dewiacji”: społecznej akceptacji stopniowego przesuwania standardów, aż niebezpieczne praktyki stają się rutyną. Ukrywanie błędów jest bramą do tego dryfu:

Etap 1: Niewielkie odstępstwo — „To wyjaśnienie nie było idealne, ale poprawianie go wydaje się niezręczne”.

Etap 2: Racjonalizacja — „Zrozumieli ogólną ideę. To wystarczy”. lub „W porządku. Robiliśmy to tak wcześniej”.

Etap 3: Powtarzanie — Zachowanie staje się rutyną; inni instruktorzy je naśladują.

Etap 4: Osadzenie w kulturze – nowi instruktorzy zakładają, że jest to norma; tak właśnie postępują „profesjonaliści”.

Etap 5: Eskalacja – skoro można ukryć drobne błędy, dlaczego nie ukrywać sytuacji potencjalnie wypadkowych? Pomijanych procedur? Problemów ze sprzętem?

W końcu pogłębia się przepaść między „pracą wyobrażoną” (standardami) a „pracą wykonywaną” (rzeczywistością). Dochodzi do incydentów, w których wszyscy „wiedzieli”, że coś jest nie tak, ale kultura organizacyjna uniemożliwiała komukolwiek zabranie głosu.

Dobra wiadomość? Możemy przerwać ten proces na każdym etapie, wybierając przejrzystość zamiast ochrony wizerunku.
 

Zmiana postrzegania wiarygodności poprzez wrażliwość

Łatwo zrozumieć, dlaczego tak się dzieje; nikt nie chce wyglądać na osobę, która nie wie, co robi... zwłaszcza jeśli ma być „ekspertem” lub „osobą odpowiedzialną”: „Jeśli przyznam się do błędu, stracę ich zaufanie”

Trzydzieści lat w mundurze nauczyło mnie czegoś przeciwnego; badania potwierdziły to samo.

Za każdym razem, gdy widziałem lidera, na jakimkolwiek szczeblu, przerywającego odprawę lub próbę, aby powiedzieć: „To mój błąd; poprawmy to, zanim przejdziemy dalej”, wzrastał mój szacunek do niego, organizacja uczyła się szybciej, a działania były bezpieczniejsze.

Rozważmy dwóch instruktorów:

• Instruktor A: Nigdy nie przyznaje się do niepewności. Unika pytań. Przyjmuje postawę obronną, gdy jest kwestionowany. Sprawia wrażenie nieomylnego.

• Instruktor B: Mówi: „Dobre pytanie, sprawdzę to”. Podkreśla, gdy coś wyjaśnił niejasno. Zachęca kursantów do wyszukiwania błędów jako ćwiczenie edukacyjne.

Komu bardziej zaufałbyś na głębokości 20 metrów, gdyby coś poszło nie tak?

Wiarygodność to nie doskonałość. To uczciwość pod presją.

Budowanie kultury sprawiedliwego traktowania: strategie terenowe

Poniższe cztery akapity zawierają praktyczne narzędzia i strategie, które można zastosować podczas nurkowania i nauczania nurkowania, aby zwiększyć kulturę uczenia się w ramach działalności nurkowej.

• Normalizuj omylność od pierwszego dnia. Naucz: „Kiedy (a nie jeśli) popełnisz błąd, oto jak profesjonalnie sobie z nim poradzić”. Zakładaj tarcia, spodziewaj się błędów, szybko się ucz.

• Uczyń wykrywanie błędów umiejętnością. Zamień wykrywanie błędów we wspólną kompetencję. „Kto potrafi znaleźć celowy błąd w tym planie nurkowania?”. Wielcy przywódcy wojskowi uczą: „Jeśli widzisz, że popełniłem błąd, powiedz o tym. To jest profesjonalizm”.

• Kieruj się wrażliwością. Podczas omówień zacznij od siebie: „Pośpieszyłem się z wyjaśnieniem; pozwólcie, że teraz to wyjaśnię”. Najskuteczniejsze omówienia po zakończeniu akcji zaczynają się od przyznania się przez starszego przywódcę do swoich błędów.

• Skup się na systemach, a nie na obwinianiu. Kiedy pojawiają się błędy, przyjrzyj się procesom, procedurom, protokołom, kulturze, listom kontrolnym itp. Zadaj pytania takie jak:

• - Czy procedury były jasne?

• - Czy harmonogram był napięty?

• - Czy oczekiwania były realistyczne?

• - Czy miały na to wpływ czynniki środowiskowe?

• - Jakie systemy mogłyby zapobiec powtórzeniu się takiej sytuacji?

• - Jakie warunki doprowadziły do tego, że sytuacja potoczyła się w taki sposób?

To przejście od pytania „Kto nawalił?” do „Jak możemy to poprawić?” jest cechą charakterystyczną kultury sprawiedliwego traktowania. Najlepsza analiza incydentu nigdy nie kończy się na stwierdzeniu „błąd nurka” lub „niepowodzenie instruktora”.

Kiedy przestajemy traktować błąd jako wadę charakteru, kultura nurkowania ulega zmianie. Zaufanie nie jest już tylko „modnym hasłem”; staje się standardem. Nurkowie zaczynają myśleć krytycznie, zamiast tylko zapamiętywać, a zespoły nurkowe zaczynają wychwytywać drobne błędy wymagające ratunku. W wojsku widziałem, jak jednostki zmieniały się z dnia na dzień, kiedy przywódcy przestali być „nieomylni” i zaczęli być szczerzy. To samo możemy zrobić w nurkowaniu.

Twoja następna odprawa przed nurkowaniem

Zmiana kultury nie wymaga wielkich gestów. Zaczyna się od następnej interakcji. Przed następnymi zajęciami, odprawą nurkową lub omówieniem zadaj sobie pytanie: „Jeśli ktoś z tej grupy zauważy coś, co przeoczyłem lub zrobiłem źle, na ile ułatwiłem mu poinformowanie mnie o tym?”

To samo pytanie zadają sobie liderzy przed każdą krytyczną operacją, a Twoja odpowiedź mówi więcej o prawdziwej kulturze bezpieczeństwa Twojej operacji niż jakikolwiek podręcznik procedur.

Ponieważ zarówno pod wodą, jak i pod ostrzałem, najniebezpieczniejszym błędem nie jest ten, który popełniamy... ale ten, o którym nie rozmawiamy.

A najpotężniejszym narzędziem bezpieczeństwa, jakie mamy, jest odwaga, by być szczerym w kwestii naszego człowieczeństwa.

--------------------

Jakie są Twoje doświadczenia z kulturą błędów w środowiskach wysokiego ryzyka? Jak możemy zbudować silniejsze poczucie bezpieczeństwa psychologicznego w nurkowaniu?

Andy Leonard

Andy Leonard jest pułkownikiem armii amerykańskiej, który przeszedł od kierowania operacjami wojskowymi wysokiego ryzyka i o poważnych konsekwencjach do wzmacniania bezpieczeństwa, nauki i wydajności ludzkiej w nurkowaniu. Dzięki ponad trzydziestoletniemu doświadczeniu w zarządzaniu złożonymi misjami na całym świecie, posiada bogate doświadczenie w budowaniu zaufania, koordynowaniu różnorodnych zespołów i pomaganiu ludziom w efektywnej pracy pod presją. Andy jest instruktorem PADI IDC Staff Instructor i Instruktorem trenerem DAN z siedzibą w Waszyngtonie i Phoenix w Arizonie. Specjalizuje się w adaptacyjnym i integracyjnym nauczaniu nurkowania. Aktywnie czerpie z zasad kultury bezpieczeństwa stosowanych w innych sektorach wysokiego ryzyka, aby poprawić codzienne zachowania nurków. Jako absolwent programów online i stacjonarnych The Human Diver, Andy jest obecnie kandydatem na instruktora HFiD, skupiającym się na kulturze sprawiedliwego traktowania, poczuciu bezpieczeństwa psychologicznego i uczeniu się na podstawie sytuacji potencjalnie niebezpiecznych. Jego pasją jest pomaganie nurkom i instruktorom w tworzeniu środowiska, w którym zabieranie głosu, omówienie i wyciąganie wniosków z każdego nurkowania stają się normą.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności. Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl