Wieża była już pełna dziur

Wyobraź sobie wieżę Jenga. Nie taką prosto z pudełka, ale taką, z której już wyciągnięto dziesiątki klocków. Dziury są wszędzie. A potem ktoś sięga, wyciąga jeszcze jeden element i wszystko się wali. Czyja to wina?

Większość ludzi nawet się nie zastanawia. „Twoja. To ty wyciągnąłeś klocek”. I na pewnym poziomie to prawda. Byłeś ostatnią osobą, która dotknęła wieży. Ale spójrzcie, ile dziur było już w tym systemie, zanim w ogóle się do niego zbliżono. Środowisko. Sprzęt. Szkolenie. Presja społeczna. Realia komercyjne. Wszystkie te brakujące klocki były tam już wcześniej, a wieża nadal stała. Do pewnego momentu.

Tak właśnie podchodzimy do incydentów nurkowych. Znajdujemy ostatnią osobę, która dotknęła wieży, i przyczepiamy jej łatkę. Media społecznościowe się rozgrzewają, wylewają się oceny, a społeczność uspokaja się myślą, że dopóki nie będą tak nieostrożni czy lekkomyślni jak tamten nurek, nic im nie grozi. To pocieszające. To także niemal całkowicie błędne.

Dlaczego obwiniamy jednostkę

Istnieją trzy powody, dla których domyślnie obwiniamy osobę najbliższą zdarzeniu. Po pierwsze, to łatwe. Znalezienie osoby, która „popełniła błąd”, niemal nie wymaga wysiłku. Zrozumienie systemu, który ukształtował jej decyzje, wymaga sporo. Po drugie, to samoobrona. Jeśli przekonam sam siebie, że wypadek wydarzył się, bo tamten nurek był niekompetentny, mogę uspokoić się myślą, że jestem bezpieczny — bo ja nie jestem taki jak on. Trzeci powód jest prosty: nikt nas nie nauczył myśleć inaczej. Obwinianie jednostek to norma społeczna. Tak widzimy to w mediach, w raportach prokuratury, w odpowiedziach agencji szkoleniowych. Zachowujemy się jak istoty społeczne, a kiedy pociąg mknie w kierunku obwiniania, większość ludzi wskakuje do niego, nawet nie kwestionując, czy ten kierunek w ogóle ma sens.

Jest taki rysunek z Far Side, którego używam w prezentacjach: „Nagle profesor Liebowitz zdaje sobie sprawę, że przyszedł na seminarium o analizie incydentów bez swojej kaczki do obwiniania nurków”. I za każdym razem, gdy staję przed publicznością i sugeruję, że może powinniśmy spojrzeć poza jednostkę, widzę, jak niektórzy myślą: „No i zaczynamy, Gareth. Dlaczego nie możemy po prostu przypiąć tego do osoby?” Bo to sprawia przyjemność. Jak ujmuje to Sidney Dekker, obwinianie złego jabłka jest jak sikanie w portki — w momencie, gdy się dzieje, jest ciepło i przyjemnie, ale niedługo później robi się zimno i nieprzyjemnie. Tak właśnie się dzieje, gdy zaczyna wychodzić na jaw głębszy kontekst, a prosta historia się rozpada.

Historie, które nie są opowiadane

Weźmy kilka zdarzeń, które regularnie omawiam w prezentacjach. Czterech doświadczonych nurków rebreatherowych wchodzi do wraku na nurkowanie, które miało trwać dwie godziny. Nie poprowadzili liny. Wrak zawalił się od czasu ostatniej wizyty ich przewodnika — a ten przepływał przez niego wcześniej od sześćdziesięciu do siedemdziesięciu razy. Dlaczego miałby używać liny, jeśli robił to dziesiątki razy bez problemu? Ale tym razem wyjście było zablokowane. Czterech nurków, atramentowa ciemność, muł, brak drogi do przodu, brak drogi do tyłu. Zmieniło się to w pięć i pół godziny udręki. Prosta narracja? „Powinni byli użyć liny”. Głębsza historia? Środowisko wraku się zmieniło. Zadanie z fotografii przerodziło się w sekundę w walkę o przetrwanie. Ich rebreathery — nie obiegi otwarte — utrzymały ich przy życiu. Nurek z przeszkoleniem jaskiniowym w zespole na powierzchni miał zaledwie piętnaście minut, żeby się ubrać i wrócić na dół, by ich znaleźć. Gdyby którykolwiek z tych czynników był inny, czytalibyśmy raport o śmiertelnym wypadku, a nie historię, z której można się uczyć.

Albo weźmy Scyllę. Trzech doświadczonych nurków wchodzi do znajomego wraku — dwóch instruktorów i divemaster, wszyscy z tego samego centrum nurkowego. Znają się, ufają sobie i nurkowali w tym wraku wiele razy wcześniej. Pokłady pierwszy i drugi są czyste. Pokład trzeci i poniżej? Zupełnie inna historia. Muł naniesiony przez prace pogłębiarskie prowadzone kilometry dalej. Perkolacja z ich własnych wydechów zrzucająca rdzewne sople. To, co zaczęło się jako towarzyskie nurkowanie bez konkretnego planu, stało się walką o przetrwanie w czekoladowo-brązowej wodzie, gdzie nie było widać własnej ręki. Jeden nurek wydostał się przez szczelinę tak wąską, że podarł kombinezon. Powiedział później, że gdyby miał na sobie skafander suchy z termicznym podpięciem, nie zmieściłby się. Wynurzył się mając dwanaście wdechów w automacie. Pozostali dwaj nie wydostali się. Prosta historia mówi, że powinni byli użyć liny. Głębsza historia pyta, dlaczego doświadczeni nurkowie, w znajomym środowisku, z historią bezpiecznych nurkowań, mieliby czuć, że tego potrzebują.

A potem jest Linnea Mills. Osiemnaście lat. dwadzieścia pięć kilo ołowiu zamkniętych w kieszeniach, których nie mogła zrzucić. Skafander suchy, którego nigdy wcześniej nie używała. Instruktor, który nie miał kwalifikacji do prowadzenia tego kursu. Łatwa reakcja to obwinić instruktora. Ale kiedy rozmawiałem z innym instruktorem, który był na jednym z oryginalnych warsztatów TekCamp w Vobster w UK, opisał zdejmowanie dwudziestu kilogramów ołowiu z kursanta w trakcie dwóch nurkowań — i to było uważane za normalne w tamtym klubie. Bo tak ich nauczono. System stworzył te warunki. Instruktor działał w ramach struktury, która znormalizowała dokładnie tego typu praktykę.

Na koniec spójrzmy na czynniki systemowe, które doprowadziły do śmierci 12-letniego dziecka podczas kursu Junior Open Water w Dallas w Teksasie w 2025 roku. Wiele z tych czynników zostało znormalizowanych jako czynniki indywidualne, ale gdy zaczynają na siebie oddziaływać, pojawia się tragiczny wynik.

Czego właściwie szukamy

Kiedy koroner wydaje werdykt, mówi nam, co było przyczyną śmierci. Utonięcie. Nieszczęśliwy wypadek. Zdarzenie medyczne. Niemal nigdy nie mówi nam, jaka była przyczyna przyczyny śmierci — warunki, presje, kompromisy, dryfowanie, które sprawiły, że wynik był nie tylko możliwy, ale — z perspektywy czasu — niemal przewidywalny. Tam właśnie kryje się nauka. Nie w werdykcie, ale w kontekście.

Za każdym razem, gdy słyszysz słowa „powinien był”, „mógł był”, „zrobiłby” albo „nie zdołał”, słyszysz kontrfaktualność. Historię, której nie było, opowiadaną po fakcie przez ludzi, którzy tam nie byli i którzy już wiedzą, jak się skończyła. Pytanie, które naprawdę ma znaczenie, jest inne: dlaczego to, co ta osoba zrobiła, miało dla niej sens w tamtym momencie, przy informacjach, które wtedy posiadała?

To pytanie zmienia wszystko. Przenosi nas z oceniania do ciekawości. Z obwiniania do uczenia się. Od przyczepiania łatki jednostce do rozumienia systemu, który ukształtował jej wybory.

Wieża nadal stoi

Oto niewygodna prawda: warunki obecne podczas poważnego wypadku są niemal zawsze obecne podczas normalnych operacji. Te same dziury w wieży istnieją podczas każdego nurkowania. Różnica pomiędzy dobrym dniem a katastrofą to często kwestia marginesów — jeden dodatkowy czynnik, jeden mniej zasób, jeden moment złego timingu. Twoje operacje nurkowe nie są doskonałe. Nigdy nie będą. Ty, jako człowiek, wypełniasz te dziury doświadczeniem, osądem i zdolnością adaptacji za każdym razem, gdy wchodzisz do wody.

Więc co możesz zrobić? Bądź ciekaw. Opieraj się pokusie pierwszej historii. Pytaj, dlaczego to miało sens. Rozumiej, że ludzie zaangażowani w te zdarzenia nie starali się skrzywdzić siebie ani nikogo innego — robili najlepiej, jak potrafili, z dostępnymi zasobami w czasie, który mieli. Rozwijaj swoje umiejętności, zarówno techniczne, jak i nietechniczne, żeby kiedy marginesy się zmniejszają, mieć coś w rezerwie. I dziel się swoimi historiami — nie wypolerowanymi wersjami, ale prawdziwymi — żeby reszta z nas mogła się uczyć bez konieczności uczenia się w trudny sposób.

Wieża zawsze jest pełna dziur. Pytanie brzmi, czy zwracamy uwagę na te, które mają znaczenie.

Jeśli chcesz dokonać wymiernej różnicy w swoich kompetencjach, wiedzy i umiejętnościach, zapisz się na listę oczekujących na kurs Learning from Emergent Outcomes (LFEO), który będzie wypuszczony podczas Konferencji HF in Diving w 2026 roku, na wyspie Vis w Chorwacji (stacjonarnie) lub w pierwszym programie online odbywającym się 20-23 czerwca (14:00-18:00 UTC).

Prezentacja na ten temat odbędzie się 19 marca, początek o 19:00 UTC. Odwiedź tę grupę, by zarejestrować swoje zainteresowanie i otrzymać szczegóły.