LEODSI i PETTEOT: Systemowe Podejście do Zrozumienia, Jak Naprawdę Działa Nurkowanie

Kiedy coś pójdzie nie tak podczas nurkowania, pierwsze pytanie, które zadaje większość ludzi, brzmi: „Kto popełnił błąd?” To zrozumiały odruch. Chcemy jasnej odpowiedzi, czegoś praktycznego, kogoś do pociągnięcia do odpowiedzialności. Ale to pytanie, choć naturalne, niemal zawsze prowadzi nas w stronę oddalającą od zrozumienia, a nie ku niemu. Daje nam historię, która wydaje się kompletna, ale pozostawia system niezmieniony. A to oznacza, że kolejny nurek, w podobnych warunkach, pod podobną presją, staje przed tym samym ryzykiem, bo nigdy nie przyjrzeliśmy się temu, co faktycznie ukształtowało wynik.

LEODSI, Learning from Emergent Outcomes in Diving Systems and Interactions (Uczenie się z Wyłaniających się Wyników w Systemach Nurkowych i Interakcjach), istnieje po to, by zadawać lepsze pytania. To framework opracowany specjalnie dla społeczności nurków, który traktuje każdy wynik nurkowania — czy to incydent, sytuację prawie-wypadkową, czy nurkowanie, które powiodło się wbrew przeciwnościom — jako coś wartego zrozumienia w pełnym kontekście systemowym. Sama nazwa to filozofia: wyniki wyłaniają się z systemów, nie z jednostek działających w izolacji. LEODSI to nie kurs — kursy to Learning from Emergent Outcomes (LFEO). LEODSI wymawia się „li-odd-si”.

Dlaczego Nurkowanie Musi Być Rozumiane Jako System

Nurkowanie jest złożone. Nie ma dwóch takich samych nurkowań, nawet gdy miejsce, plan i sprzęt wydają się identyczne. Widoczność się zmienia. Zmęczenie kumuluje się inaczej. Dynamika zespołu ewoluuje. Nurek, który odbył sto penetracji wraków na znanym terenie, wciąż styka się z systemem, który jest za każdym razem nieco inny. Warunki są zmienne, informacje niepełne, a plan zawsze, w pewnym stopniu, jest fikcją, którą rzeczywistość zmodyfikuje.

To oznacza, że nie możemy wyjaśnić wyników nurkowania, patrząc tylko na to, co jedna osoba zrobiła w ostatnich chwilach przed tym, jak coś poszło nie tak. Wyniki są wyłaniające się. Powstają w wyniku interakcji wielu elementów w czasie, i właśnie to LEODSI ma na celu uchwycić.

Zdjęcie dzięki uprzejmości SANTI

PETTEOT: Siedem Elementów Systemu Nurkowego

LEODSI analizuje nurkowanie poprzez ustrukturyzowany model systemu pracy zwany PETTEOT. Akronim oznacza Person(s), Environment, Tasks, Tools and Technology, External Influences, Organisation, and Time (Osoba/Osoby, Środowisko, Zadania, Narzędzia i Technologia, Wpływy Zewnętrzne, Organizacja i Czas), wymawiane „pet-i-ot”. To siedem elementów, których interakcje kształtują każde nurkowanie, niezależnie od tego, czy kończy się bezpiecznie, źle, czy gdzieś pomiędzy:

• Osoby są kluczowe dla modelu, ponieważ przyczyniają się zarówno do sukcesu, jak i porażki. Nie one jako jednostki, ale ich umiejętności, doświadczenia, stan fizyczny i poznawczy, oczekiwania, zmęczenie, pewność siebie i zdolność do wypowiedzenia się, gdy coś nie wydaje się w porządku: wszystko to jest w grze przy każdym nurkowaniu. LEODSI celowo używa określenia „osoba/osoby”, aby odzwierciedlić fakt, że większość nurkowań odbywa się w zespole lub przynajmniej z udziałem wielu osób biorących udział w działaniu. Interakcja między nurkami, instruktorem i kursantem, parą partnerów, zespołem ekspedycji, jest sama w sobie elementem systemu.

• Środowisko obejmuje to, czego nurcy faktycznie doświadczają w wodzie: prąd, widoczność, temperaturę, głębokość, hałas i dostęp. To nie są neutralne tła. Termoklina 3°C na 30 metrach zmienia zdolności poznawcze. Falowanie, którego nie przewidziano, zmienia obciążenie pracą. Środowisko wchodzi w interakcję ze wszystkim innym w systemie.

• Zadania opisują sekwencję, złożoność i konkurujące wymagania tego, co nurki próbują zrobić. Fotografia i nawigacja to oba zasadne cele, ale konkurują o uwagę. Zarządzanie dekompresia i kontrola pływalności to oba krytyczne zadania, ale pod wpływem stresu jeden może zdominować drugi. LEODSI pyta, jak zadania zostały ustrukturyzowane, co ze sobą konkurowało i czy projekt zadania przygotował ludzi do sukcesu, czy do walki.

• Narzędzia i Technologia obejmują sprzęt, od którego zależą nurki: jak został zaprojektowany, skonfigurowany i jak dobrze komunikuje się z nurkiem. Alarm komputera nurkowego, który jest subtelny i łatwy do przeoczenia w warunkach wysokiego obciążenia pracą, nie jest neutralnym obiektem. To element systemu, który kształtuje to, czy nurek otrzymuje przydatne informacje zwrotne w momencie, gdy ich potrzebuje.

• Wpływy Zewnętrzne uznają, że nurkowanie nie dzieje się w próżni. Pogoda, harmonogramy łodzi, przepisy, presje komercyjne lub społeczne oraz logistyka — wszystko to kształtuje, jakie decyzje są dostępne i ile luz ma system. Kiedy łódź odpływa w południe bez względu na wszystko, przerwa powierzchniowa ulega kompresji. Gdy ograniczony dostęp do miejsca tworzy presję na ukończenie nurkowania, nurcy i zespoły rozciągają swoje marginesy.

• Organizacja odnosi się do systemów szkoleniowych, standardów, norm kulturowych, zachęt i nieformalnych zasad, które kształtują zachowanie, zanim ktokolwiek wejdzie do wody. To często tutaj warunki do incydentu są tworzone, na długo przed dniem nurkowania. Instruktor, który nauczył się, że omówienia są rutynowo skracane, centrum nurkowe, które normalizuje opóźnienia w harmonogramie, program szkoleniowy, który nigdy nie zbadał luki między standardami, które publikuje, a sposobem, w jaki szkolenie faktycznie jest realizowane: to wszystko są realia organizacyjne, które LEODSI traktuje poważnie.

• Czas to siódmy i najbardziej niedawno sformalizowany element, i jest jednym z tych, które tradycyjna analiza incydentów konsekwentnie czyni niewidzialnymi. Czas to nie tylko kiedy rzeczy się wydarzyły. To aktywny element systemu, który kształtuje wydajność, podejmowanie decyzji i marginesy bezpieczeństwa przez całe nurkowanie. LEODSI analizuje czas przez trzy perspektywy: Work as Imagined (WAI), planowana oś czasu i to, co standardy i odprawy zakładały, że się wydarzy; Work as Normal (WAN), co faktycznie dzieje się, gdy rzeczy idą „normalnie”, włączając rutynowe obejścia i dostosowania, które wykonują doświadczeni praktycy; oraz Work as Actually Done (WADD), co wydarzyło się podczas tego konkretnego nurkowania, w tym konkretnym dniu.

• Luka między tymi trzema perspektywami to miejsce, gdzie znajduje się większość prawdziwego uczenia się. Rozważmy kurs Open Water zaplanowany w śródlądowym miejscu nurkowym. WAI zakłada odpowiednią widoczność dla stosunku instruktora do czterech osób, z wystarczającym czasem na dnie na kursanta, aby spróbować każdej umiejętności, otrzymać informacje zwrotne i powtórzyć ją tam, gdzie jest to potrzebne. WAN wie, że warunki w tym miejscu są zmienne, a doświadczeni instruktorzy cicho budują bufor. Tego dnia widoczność spada do nie więcej niż dwóch metrów. Stosunek redukuje się do dwóch kursantów na instruktora, aby utrzymać jakikolwiek znaczący nadzór, co natychmiast zmniejsza o połowę dostępny czas w wodzie na kursanta w całej grupie. Sesja biegnie zgodnie z zaplanowanym końcem, ponieważ miejsce zamyka się o 17:00. Każda umiejętność zostaje ukończona. Ptaszki pojawiają się w każdym polu. Ale kompresja czasowa stworzona przez zmianę widoczności oznaczała, że informacje zwrotne zostały skrócone, powtórzenie zredukowane, a omówienie, które powinno było dotyczyć tego, co kursanci uznali za trudne, zostało ściśnięte do dziesięciu minut na zimnej ławce piknikowej przy kamieniołomie. WADD opowiada inną historię niż WAI: kurs został zrealizowany, ale warunki, w których mistrzostwo faktycznie powstaje, nie były obecne przez większą część czasu.

Co LEODSI Robi, Czego Nie Robią Inne Podejścia

Większość analiz incydentów w nurkowaniu zatrzymuje się w punkcie, w którym błąd ludzki staje się czytelny. Nurek miał mało gazu: słabe planowanie gazowe. Kursant spanikował podczas ćwiczenia umiejętności: nieodpowiednie przygotowanie. Nurek nie zawrócił z nurkowania: słabe podejmowanie decyzji. Te wyjaśnienia wydają się satysfakcjonujące, ale w rzeczywistości są początkiem analizy, a nie jej końcem. Mówią nam, co się stało. Nie mówią nam nic użytecznego o tym, dlaczego miało to sens dla zaangażowanych osób w danym momencie, lub co w systemie sprawiło, że było to prawdopodobne.

LEODSI zaczyna od zasady lokalnej racjonalności: idei, że decyzje miały sens dla zaangażowanych osób, biorąc pod uwagę to, co wiedziały, co próbowały osiągnąć i warunki, w których działały. To nie oznacza, że decyzje były poprawne. Oznacza, że musimy je zrozumieć, zanim będziemy mogli się z nich uczyć. Spojrzenie wstecz sprawia, że kompetentni nurcy wyglądają na nieostrożnych, a lekkomyślne rozwiązania na oczywiste. LEODSI celowo pracuje przeciwko temu zniekształceniu.

Zamiast pytać „co to spowodowało?”, LEODSI pyta „jakie interakcje w systemie ukształtowały ten wynik?” Ta zmiana ma ogromne znaczenie. W sytuacji prawie-wypadkowej, gdzie nurek wynurzył się z minimalną ilością gazu, liniowa analiza mówi: słabe planowanie gazowe. Analiza LEODSI ujawnia, że zadania konkurowały o uwagę, alarm komputera nurkowego był subtelny, prąd zwiększył obciążenie pracą ponad to, co przewidywał plan nurkowania, nieformalna norma zespołowa rozciągnęła czas trwania nurkowania, a ograniczony dostęp do miejsca stworzył presję, by nie przerywać. Wynik wyłonił się z kombinacji, nie z pojedynczego błędu. Naprawienie tylko jednego elementu, przypomnienie nurkowi o sprawdzaniu gazu, pozostawia każdy inny czynnik przyczyniający się nietknięty.

LEODSI To Nie Tylko Incydenty

Jednym z najważniejszych aspektów LEODSI jest to, że został zaprojektowany do codziennego użytku, nie tylko do przeglądu po incydencie. Omówienia ustrukturyzowane wokół PETTEOT mogą następować po każdym nurkowaniu. Pytanie nie brzmi tylko „co poszło nie tak?” Brzmi „co próbowaliśmy osiągnąć, co faktycznie się wydarzyło, dlaczego była różnica i czego możemy się nauczyć?” Zastosowane do udanego nurkowania technicznego, gdzie zespół poradził sobie z problemem sprzętowym i bezpiecznie wszedł, ten sam framework generuje równie cenną wiedzę. Uczymy się, co system zrobił dobrze, gdzie marginesy były węższe niż planowano i jakie warunki umożliwiły bezpieczną adaptację.

To jest perspektywa Safety-II osadzona w LEODSI: że uczenie się z tego, co idzie dobrze, jest przynajmniej tak samo ważne jak uczenie się z tego, co idzie źle, i że oba procesy używają tego samego obiektywu analitycznego. Celem jest ciągłe doskonalenie, nie reakcja wywołana incydentem.

Używanie LEODSI w Praktyce

Framework jest celowo modularny i skalowalny. Rekreacyjna para partnerów może użyć podstawowych pytań po nurkowaniu w dziesięć minut. Zespół ekspedycyjny może zastosować pełny szablon PETTEOT przez tydzień nurkowania, aby zidentyfikować wzorce systemowe. Instruktor może użyć LEODSI do przeglądu programu szkoleniowego i zidentyfikowania, gdzie luka między Work as Imagined a Work as Done stworzyła nierozpoznane ryzyko. Żadna część zestawu narzędzi nie jest obowiązkowa. Jego wartość pochodzi z użycia, nie z ukończenia.

Wymaga to jednak gotowości do uczciwego spojrzenia na system, a nie szybkiego na jednostkę. Wymaga Bezpieczeństwa Psychologicznego, aby powiedzieć „to jest to, co faktycznie się wydarzyło”, a nie „to jest to, co arkusz omówienia mówi, że powinno się wydarzyć”. Wymaga liderów, którzy traktują zdarzenia niepożądane jako informacje o systemie, a nie dowód osobistej porażki.

Społeczność nurków ma ogromny niewykorzystany potencjał do nauki. Każde nurkowanie generuje dane. Każda sytuacja prawie-wypadkowa zawiera wgląd, który mógłby zapobiec śmiertelności. Każda udana adaptacja pod presją zawiera wiedzę o tym, co sprawia, że systemy są odporne. LEODSI to struktura, która pozwala nam uchwycić to uczenie się, podzielić się nim uczciwie i wykorzystać to, aby być lepszymi niż wczoraj.

To jest cały sens.

Na HF in Diving Conference, odbywającej się między 31 maja a 5 czerwca, odbędzie się pierwszy kurs LFEO na żywo, wykorzystujący liczne studia przypadków i stosujący narzędzie LEODSI do nich. Doprowadzi to do wyników podobnych do blogów tutaj i tutaj.