Do wody wchodzicie z problemami i nie oszukujcie się, że jest inaczej.

Nurkowanie nie jest obowiązkowe. Każdy ma prawo odwołać nurkowanie z dowolnego powodu w dowolnym momencie. To są zdania, które lubimy powtarzać – jakby same w sobie miały moc ochronną. Jakby wypowiedzenie ich na głos zmieniało rzeczywistość.

A potem stoi się na łodzi albo na brzegu. Sprzęt jest prawie gotowy. Ktoś dopina skafander, ktoś sprawdza komputer, ktoś poprawia maskę. Ktoś rzuca półżartem: „Dobra, wchodzimy, bo gorąco”.

I nagle okazuje się, że mantry przegrywają z czymś znacznie bardziej ludzkim.

„Super miejsce.”
„Nie wiem, kiedy tu wrócę.”
„Wszyscy są gotowi.”
„Jakoś to będzie.”
„Już zapłaciłem.”

Do tego dochodzi jeszcze jedna siła, której prawie nikt nie nazywa: potrzeba konsekwencji. Uzasadnienia wysiłku. Utrzymania obrazu siebie. Skoro dopłynąłem, ubrałem się, rozłożyłem sprzęt, włożyłem czas, pieniądze i energię – to musi mieć sens. A skoro ma mieć sens, to musi się wydarzyć.

I w tym miejscu zaczynają się kłopoty. Nie pod wodą. Na powierzchni.

Procedura jako obietnica

Systemy nurkowania rekreacyjnego są zbudowane na obietnicy. Czasem wypowiadanej wprost, czasem domyślnej: „mamy procedurę na wszystko”. Utrata lub, zalanie maski, brak gazu, zgubienie partnera, wynurzenie awaryjne, awaria sprzętu – na każdą sytuację jest metoda, algorytm, sekwencja kroków.

W świecie podręczników to działa doskonale. W świecie, w którym człowiek jest stabilny, uważny, wypoczęty, konsekwentny, a stres jest tylko słowem w rozdziale o „czynnikach ryzyka”. W świecie, w którym partnerzy są partnerami, a nie dwiema osobami w tej samej wodzie. W świecie, w którym komunikacja jest czytelna, a plan jest wspólny. W świecie, w którym „procedura” oznacza „praktykę”. W świecie w którym, nic nie zmienia się dynamicznie i wszystko jest zgodne z teorią. 

Tyle że pod spodem kryje się warunek, o którym mówi się zbyt rzadko:

Procedura działa, jeśli przestrzegacie wszystkiego co do najmniejszego szczegółu.

A to już nie jest opis świata. To jest opis wyobrażenia.

Procedura jako tarcza systemu

Tu dochodzimy do tej części, która bywa niewygodna: procedury nie są tylko narzędziem bezpieczeństwa. One są również narzędziem obrony systemu.

Po zdarzeniu zawsze można otworzyć powiedzieć:

„Nie wykonali sprawdzenia przed wejściem.”
„Nie mieli odpowiedniego doświadczenia.”
„Nie utrzymali zespołu.”
„Nie zastosowali procedury.”

To działa jak moralna gaśnica. Gasi dyskomfort, który pojawia się po wypadku. Pozwala zamknąć temat w jednym zdaniu: „to ich błąd”.

Tylko że ta narracja robi coś jeszcze. Ona odwraca uwagę od pytania, które naprawdę powinno nas interesować:

Dlaczego ci ludzie weszli do wody w stanie, w którym margines bezpieczeństwa był już nadjedzony jeszcze przed zanurzeniem?

Bo prawdziwe ryzyko rzadko zaczyna się od spektakularnej awarii. Zaczyna się od tego, że nurkowanie startuje z deficytem – uwagi, spokoju, komunikacji, czasu, rezerwy.

Problem, który nie wygląda jak problem

Większość nurków rozpoznaje problem wtedy, gdy ma on formę awarii: cieknący inflator, nieszczelny automat, urwany pasek płetwy, brak światła. To są rzeczy widoczne, nazwane i oswojone. Na każdą z nich jest metoda. Można sobie powiedzieć: „umiem to, wiem co robić”.

Tyle że najczęściej nie wchodzimy do wody z awarią.

Wchodzimy do wody z drobiazgami, które nie mają etykiety „problem”:

• zmęczeniem, które „da się wytrzymać”,

• stresem, który „jakoś minie”,

• pośpiechem, bo „łódka czeka”,

• brakiem odprawy, bo „przecież wiemy, co robić”,

• niedopowiedzianym planem, bo „to proste nurkowanie”,

• napięciem w zespole, bo „nie mam ochoty się kłócić”,

• improwizacją w sprzęcie, bo „działa, a lepsze jest wrogiem dobrego”,

• mikroskrótami, które stały się rutyną (np. analiza gazu była, ale butla nie została oznaczona).

Częśc tych problemów jest pozorna, wywołana naszym postrzeganiem presji, założeniami w stosunku do oczekiwań innych, naszym postrzeganiem sytuacji. To są problemy nietechniczne i niewidoczne. A przez to groźniejsze. Bo one nie uruchamiają alarmu. One uruchamiają usprawiedliwienie. 

Erozja: ryzyko jako proces, nie zdarzenie

Ryzyko rzadko pojawia się nagle. Ryzyko w nurkowaniu najczęściej rośnie jak erozja: powoli, warstwa po warstwie, drobina po drobinie.  

Mało kto budzi się rano i myśli: „dzisiaj podejmę głupią decyzję”.

To raczej wygląda tak:

„Dzisiaj nie idzie idealnie, ale to nic wielkiego.”
„To tylko proste nurkowanie.”
„Wejdziemy do wody, będzie lepiej.”
„W końcu zawsze tak robimy.”

Wypadki rzadko są wynikiem jednej wielkiej pomyłki. Zwykle są wynikiem tego, że kilka małych rzeczy spotyka się w jednym miejscu i czasie. A im mniejszy margines, tym łatwiej o kaskadę.  

Dryf i normalizacja dewiacji.

Dryf jest naturalny. To ludzka cecha. Oszczędzamy energię, upraszczamy, optymalizujemy, skracamy ścieżki. Chcemy osiągać więcej, szybciej, łatwiej – często nie czując kosztu w momencie, gdy go ponosimy. Dryf nie musi wynikać ze złej woli. Często wynika z dobrej: „zrobię to sprawniej”, „nie przesadzajmy”, „to nie pierwszy raz”.

Normalizacja dewiacji zaczyna się wtedy, gdy dryf staje się normą społeczną.

Nie tylko „ja tak robię”, ale:

„Tak się u nas robi.”
„Zawsze tak robimy.”
„Nikt tego nie sprawdza.”
„Po co te ceregiele?”

Wtedy odstępstwo przestaje być odstępstwem. Staje się zwyczajem. A skoro jest zwyczajem, to znika z radaru. Nikt już nie widzi problemu, bo problem jest przezroczysty.

jak wygląda normalizacja dewiacji w czystej postaci? Klasyczny przykład to katastrofa promu kosmicznego Challenger: sygnały były, obawy były, a mimo to system nauczył się żyć z anomalią, bo „przecież latamy”. W raporcie Rogersa wprost opisano, że decydenci nie byli świadomi pełnej historii problemów z O-ringami i że mimo wcześniejszych rekomendacji przeciwko startowi w niskich temperaturach presja terminu wygrała z ostrożnością.  

I dokładnie tak samo działa nurkowanie „na skrótach”: nie dlatego, że nurek chce zginąć, tylko dlatego, że zespół i środowisko nauczyły się, że odstępstwa są normalne. A normalne rzeczy przestają być widoczne.

Różnica między NASA a nurkowaniem jest taka, że my nie mamy raportów komisji.

To dlatego tak wiele opowieści o zdarzeniach zaczyna się od zdania:
„Wszystko było w porządku.”
Albo: „W porządku, jak zawsze.”

Czasem brzmi to jeszcze inaczej: „Tego dnia nic nie szło dobrze, ale nie było to nic nadzwyczajnego.”

Punkt odcięcia: GO / NO-GO i „trzy niepowodzenia”

Środowisko próbuje temu przeciwdziałać, tworząc punkty GO/NO-GO. Proste reguły: „nie wchodzę, jeśli…”, „nie nurkuję, jeśli…”. Czasem jest to limit ciśnienia, czasem liczba nowych elementów sprzętu, czasem warunki, czasem skład zespołu.

W tej samej logice mieści się metoda trzech niepowodzeń : jeśli pojawiają się trzy problemy jeszcze przed wejściem do wody – NO GO.

Pierwszy problem oznacza: masz jeszcze bufor.
Drugi: bufor się kurczy, zaczynasz improwizować.
Trzeci: kończy się rezerwa.

Nie dlatego, że trzeci problem musi być „duży”. Tylko dlatego, że pod wodą problemy nie występują pojedynczo. Jeśli już na powierzchni nadwyrężasz margines, to pod wodą możesz nie mieć czym za niego zapłacić: spokojem, uwagą, komunikacją, czasem, gazem.

„Mamy zgrany zespół, problemy da się rozwiązać w wodzie”

Tak. Da się. I tu jest pułapka.

To zdanie brzmi jak kompetencja, a jest usprawiedliwieniem. Rozwiązywanie problemów pod wodą kosztuje więcej. I im większe tarcie na starcie, tym większa szansa, że drobiazg zamieni się w kaskadę.

Zgrany zespół nie jest po to, żeby ratować nurkowanie.
Zgrany zespół jest po to, żeby umieć powiedzieć: STOP – i wrócić do domu z kompletem ludzi. Nie uszkodzonych fizycznie, psychicznie i emocjonalnie, w dodatku z nowymi doświadczeniami z których można się uczyć.

Czy my w ogóle mamy problem?

To jest najtrudniejsze pytanie.

Bo największym wyzwaniem nie jest to, jak radzimy sobie z problemem. Największym wyzwaniem jest to, czy go w ogóle widzimy. Jeśli zachowania są znormalizowane, nikt nie uzna ich za odstępstwo.

„Serwis? Nie, ale działa.”
„Sprawdzenie? Każdy robi sam.”
„Butla nieopisana? Wiem, co tam mam.”
„Briefing? Wiemy gdzie idziemy.”
„Role? Po co – chyba każdy wie co ma robić, przecież nikt o nic nie pyta,.”

To nie są argumenty techniczne. To są argumenty kulturowe. Zanim zaczniemy tworzyć metody rozwiązywania problemów, musimy zmienić kulturę.

Jeśli na sugestię „warto by to poprawić” pada defensywne „zawsze tak robimy i jest dobrze” – to mamy normalizację dewiacji.

A kultura, do której warto dążyć, wygląda inaczej:
„Masz rację, zróbmy to jak trzeba.”

To nie jest kewstia grzeczności. To jest bariera bezpieczeństwa. 

Na koniec

Nurkowanie nie jest obowiązkowe. Ale w praktyce często staje się projektem do dowiezienia.

A projekty dowozi się kosztem marginesu.

Jeśli mam zostawić Cię z jedną myślą, to tą:

Nie pytaj: „czy się da?”
Pytaj: „czy mamy jeszcze rezerwę?”

Bo jeśli wchodzicie do wody z problemami, a potem mówicie sobie, że „jest okej” – to nie jesteście odważni.

Tylko ślepi na erozję, lub bezmyślni w świadomym ignorowaniu sygnałów ostrzegawczych - następnych może nie być. 

Jak zacząć zmianę, kiedy problem jest „poza radarem”

Nie da się rozwiązać problemów, o których się nie mówi. Nie da się też rozwiązać problemów, których się nie widzi. Problemy nietechniczne – stan głowy, presja, konflikt, brak wspólnego planu – są tak samo realne jak awarie sprzętu i powinny być traktowane równie poważnie.

Tylko że pytanie zadane przed wejściem do wody: „z jakimi problemami wchodzicie?” często nie zadziała. Wymaga refleksyjności, wglądu w siebie i innych, świadomości czego szukamy – i bezpieczeństwa psychologicznego.

Dlatego zacznijcie po nurkowaniu.

Zadajcie sobie dwa pytania:

• Co byśmy poprawili?

• Gdybyśmy mieli zrobić to samo nurkowanie jeszcze raz – co zrobilibyśmy inaczej, lepiej?

To nie jest „miły debrief”. To jest sposób, żeby to, co dziś było niewidoczne, jutro stało się zauważalne. A to pierwszy krok do tego, żeby nie zabierać problemów pod wodę. 

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.book.podcisnieniem.com.pl