Jaka historia jest opowiadana? Jakich słów się używa? Kto opowiada te różne historie?

Poniższy wpis zawiera dwie relacje dotyczące tego samego wydarzenia – tragicznej śmierci dwunastoletniej dziewczynki podczas kursu nurkowego w Teksasie w zeszłym roku. Pierwsza relacja napisana jest językiem typowym dla mediów lub mediów społecznościowych. Zawiera ona hipotezy alternatywne i próbuje przypisać winę obecnym na miejscu osobom.

Po przeczytaniu tej pierwszej relacji zastanówcie się, na czym skupilibyście swoje wysiłki, aby zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości. Na jakich elementach pytań „co się stało?”, „jakie wnioski można wyciągnąć?”, „kto ponosi winę?” lub „dlaczego doszło do tej tragedii?” skupiacie swoją uwagę?.

Nie umknęła mi ironia związana z wykorzystaniem obrazu osób z płonącymi pochodniami w celu wzbudzenia zainteresowania w poście o nauce, a nie o obwinianiu. Jednak algorytmy mediów społecznościowych nie lubią nauki, są nastawione na konflikty

12-latka chciała zostać weterynarzem. Branża nurkowa ją zabiła.

D.H. miała dwanaście lat, ważyła 35 kilogramów i marzyła o zostaniu weterynarzem. 16 sierpnia 2025 roku utonęła podczas swojego pierwszego nurkowania na otwartych wodach w Teksasie. Dokumenty sądowe w sprawie o śmierć spowodowaną czynem niedozwolonym przeciwko firmie szkoleniowej, ośrodkowi i dwóm największym na świecie agencjom nurkowym ujawniają historię, która jest znacznie trudniejsza do przełknięcia niż zwykła tragedia.

Gdyby D.H. odbyła dziesięć godzin szkolenia w basenie, zgodnie z wymogami standardów NAUI, weszłaby do wody lepiej przygotowana. Odbyła trzy.

Gdyby otrzymała komputer nurkowy, podstawowy element wyposażenia, który informuje nurka o głębokości, mogłaby wiedzieć, że opada na głębokość 14 metrów, a nie na platformę treningową na głębokości 5 metrów. Nigdy jej go nie dano. Procedura firmy nie przewidywała ich wydawania.

Gdyby instruktor wyspał się poprzedniej nocy, jego zdolność oceny sytuacji mogłaby nie być osłabiona. Zgodnie z dokumentami sądowymi William Armstrong przepracował pełną dzienną zmianę jako zastępca szeryfa, a następnie nocną zmianę jako ochroniarz, po czym jechał godzinę do miejsca nurkowania. Rozpoczął szkolenie ośmiu kursantów, w tym D.H., nie śpiąc prawie wcale przez ponad 24 godziny.

Gdyby ktoś zauważył, że zaginęła na dłużej niż kilka minut, poszukiwania mogłyby doprowadzić do jej odnalezienia na czas. Od momentu, gdy widziano ją po raz ostatni żywą, do wydobycia jej z dna jeziora minęło trzydzieści minut.

Ale nic z tego się nie wydarzyło. A dokumenty sądowe ujawniają, że żadna z tych sytuacji nie była wypadkiem.

W 2017 roku pojawiło się nagranie, na którym właściciel Scubatoys, Joseph Johnson, chwalił się przed pracownikami liczbą kursantów, których zabiła jego firma. Powiedział im, że ich broker ubezpieczeniowy zapewnił go, że mogą „zabić dwóch rocznie i nic się nie stanie”. Obok niego na nagraniu stał Rick Golden, regionalny przedstawiciel NAUI; człowiek rzekomo odpowiedzialny za nadzorowanie przestrzegania standardów bezpieczeństwa przez Scubatoys w tamtym czasie. Nic nie powiedział.

Film ten trafił do kierownictwa NAUI. Zgodnie z dokumentami, dyrektor generalny „wyraźnie odmówił podjęcia jakichkolwiek działań” przeciwko Scubatoys lub Johnsonowi. Firma kontynuowała działalność. Nadal certyfikowała ponad 800 kursantów rocznie. A D.H. nadal była dzieckiem, które sprawiało, że każde pomieszczenie stawało się weselsze, gdy tylko do niego weszła.

Zasługiwała na coś lepszego. System został zaprojektowany, aby to właśnie zapewniać.

W drugiej historii możliwości wyciągnięcia wniosków są większe.

To ten sam incydent. To samo dziecko, to samo jezioro, ten sam dzień. Ale opowiedziany w sposób, w jaki społeczność nurkowa powinna to usłyszeć – nie po to, by przypisywać winę, ale by zrozumieć, jak system doprowadził do tego wyniku i co możemy zmienić. Zwróćcie uwagę, że liczba słów jest prawie taka sama – około 380. Gdzie teraz skierowalibyście uwagę, gdyby chodziło o zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia tego samego zdarzenia?

System, który ukształtował nurkowanie D.H. Narracja edukacyjna LEODSI (Learning from Emergent Outcomes in Diving Systems and Interactions).

Poniższy wpis zawiera dwie relacje dotyczące tego samego wydarzenia – tragicznej śmierci dwunastoletniej dziewczynki podczas kursu nurkowego w Teksasie w zeszłym roku. Pierwsza relacja napisana jest językiem typowym dla mediów lub mediów społecznościowych. Zawiera ona hipotezy alternatywne i próbuje przypisać winę obecnym na miejscu osobom.

Po przeczytaniu tej pierwszej relacji zastanówcie się, na czym skupilibyście swoje wysiłki, aby zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości. Na jakich elementach pytań „co się stało?”, „jakie wnioski można wyciągnąć?”, „kto ponosi winę?” lub „dlaczego doszło do tej tragedii?” skupiacie swoją uwagę?

Nie umknęła mi ironia związana z wykorzystaniem obrazu osób z płonącymi pochodniami w celu wzbudzenia zainteresowania w poście o nauce, a nie o obwinianiu. Jednak algorytmy mediów społecznościowych nie lubią nauki, są nastawione na konflikty.

12-latka chciała zostać weterynarzem. Branża nurkowa ją zabiła.

D.H. miała dwanaście lat, ważyła 35 kilogramów i marzyła o zostaniu weterynarzem. 16 sierpnia 2025 roku utonęła podczas swojego pierwszego nurkowania na otwartych wodach w Teksasie. Dokumenty sądowe w sprawie o śmierć spowodowaną czynem niedozwolonym przeciwko firmie szkoleniowej, ośrodkowi i dwóm największym na świecie agencjom nurkowym ujawniają historię, która jest znacznie trudniejsza do przełknięcia niż zwykła tragedia.

Gdyby D.H. odbyła dziesięć godzin szkolenia w basenie, zgodnie z wymogami standardów NAUI, weszłaby do wody lepiej przygotowana. Odbyła trzy.

Gdyby otrzymała komputer nurkowy, podstawowy element wyposażenia, który informuje nurka o głębokości, mogłaby wiedzieć, że opada na głębokość 14 metrów, a nie na platformę treningową na głębokości 5 metrów. Nigdy jej go nie dano. Procedura firmy nie przewidywała ich wydawania.

Gdyby instruktor wyspał się poprzedniej nocy, jego zdolność oceny sytuacji mogłaby nie być osłabiona. Zgodnie z dokumentami sądowymi William Armstrong przepracował pełną dzienną zmianę jako zastępca szeryfa, a następnie nocną zmianę jako ochroniarz, po czym jechał godzinę do miejsca nurkowania. Rozpoczął szkolenie ośmiu kursantów, w tym D.H., nie śpiąc prawie wcale przez ponad 24 godziny.

Gdyby ktoś zauważył, że zaginęła na dłużej niż kilka minut, poszukiwania mogłyby doprowadzić do jej odnalezienia na czas. Od momentu, gdy widziano ją po raz ostatni żywą, do wydobycia jej z dna jeziora minęło trzydzieści minut.

Ale nic z tego się nie wydarzyło. A dokumenty sądowe ujawniają, że żadna z tych sytuacji nie była wypadkiem.

W 2017 roku pojawiło się nagranie, na którym właściciel Scubatoys, Joseph Johnson, chwalił się przed pracownikami liczbą kursantów, których zabiła jego firma. Powiedział im, że ich broker ubezpieczeniowy zapewnił go, że mogą „zabić dwóch rocznie i nic się nie stanie”. Obok niego na nagraniu stał Rick Golden, regionalny przedstawiciel NAUI; człowiek rzekomo odpowiedzialny za nadzorowanie przestrzegania standardów bezpieczeństwa przez Scubatoys w tamtym czasie. Nic nie powiedział.

Film ten trafił do kierownictwa NAUI. Zgodnie z dokumentami, dyrektor generalny „wyraźnie odmówił podjęcia jakichkolwiek działań” przeciwko Scubatoys lub Johnsonowi. Firma kontynuowała działalność. Nadal certyfikowała ponad 800 kursantów rocznie. A D.H. nadal była dzieckiem, które sprawiało, że każde pomieszczenie stawało się weselsze gdy tylko do niego weszła.

Zasługiwała na coś lepszego. System został zaprojektowany, aby to właśnie zapewniać.

W drugiej historii możliwości wyciągnięcia wniosków są większe.

To ten sam incydent. To samo dziecko, to samo jezioro, ten sam dzień. Ale opowiedziany w sposób, w jaki społeczność nurkowa powinna to usłyszeć – nie po to, by przypisywać winę, ale by zrozumieć, jak system doprowadził do tego wyniku i co możemy zmienić. Zwróćcie uwagę, że liczba słów jest prawie taka sama – około 380. Gdzie teraz skierowalibyście uwagę, gdyby chodziło o zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia tego samego zdarzenia?

System, który ukształtował nurkowanie D.H. Narracja edukacyjna LEODSI.

Organizacja szkoleniowa stworzyła schemat działania, który przenosił kursantów z basenu do otwartych wód w skróconych ramach czasowych. W tych warunkach normalne było przenoszenie kursantów po trzech do czterech godzinach, a nie po dziesięciu, jak przewidywały standardy. System sprawił, że decyzja ta była łatwa i rutynowa. Nic w pętli informacji zwrotnej nie wskazywało, że jest to sytuacja nietypowa.

W obiekcie panowały problemy z widocznością; w dniu, o którym mowa, wynosiła ona od 60cm do 1,5m. Było to wiadome. Było to normalne dla tego miejsca. Organizacja nie posiadała mechanizmu ograniczającego działalność w oparciu o warunki środowiskowe, więc widoczność stała się częścią tła, a nie punktem decyzyjnym. Po prostu tak było.

Instruktor przybył po całonocnej pracy w innym charakterze. Praca w niepełnym wymiarze godzin jako instruktor była powszechna w branży. Nie przeprowadzono kontroli zdolności do wykonywania obowiązków; nie dlatego, że ktoś postanowił ją zignorować, ale dlatego, że system nie przewidywał takiego etapu w swojej strukturze. Warunki, z którymi musiał się zmierzyć, ukształtowały się na długo przed tym, jak wszedł do wody.

Kursant wszedł do wody bez komputera nurkowego. Procedura organizacji zakładała, że nie są one zapewniane. Oznaczało to, że kursant nie miał niezależnej świadomości głębokości ani czasu. W tych warunkach całkowite poleganie na instruktorze w zakresie monitorowania głębokości było wpisane w projekt zadania; nie była to decyzja podjęta tego dnia, ale cecha struktury systemu.

Podczas drugiego zanurzenia grupa rozproszyła się w warunkach słabej widoczności. Kursant został oddzielony od grupy. System nie posiadał mechanizmu odpowiedzialności w czasie rzeczywistym: nie było ciągłego liczenia osób, alarmu zbliżeniowego ani gotowego do aktywacji protokołu poszukiwawczego. Kiedy zauważono rozdzielenie, reakcja była improwizowana.

Analiza sugeruje, że na ten wynik wpłynęło kilka wzajemnie oddziałujących na siebie czynników. Projekt zadania zakładał widoczność i możliwości nadzoru, których środowisko nie zapewniało. Konstrukcja sprzętu pozbawiła kursanta możliwości samodzielnej akcji ratunkowej. Projekt organizacyjny znormalizował skompresowane szkolenie i wyeliminował punkty, w których warunki mogłyby spowodować podjęcie innej decyzji.

Zastanów się, jak wygląda normalność – w odniesieniu do pojedynczego elementu, a nie wtedy, gdy elementy się zbiegają. Wypadki zdarzają się jako odchylenia od normy, a nie jako odchylenia od zasad...

Żaden pojedynczy element nie wyjaśnia tego, co się wydarzyło. Wynik wynikał z interakcji tych elementów. To właśnie tam tkwi nauka i tam musi rozpocząć się zmiana.

Druga historia nie zawiera emocji z pierwszej historii i jest to zamierzone. Druga historia nie zawiera również prawdziwych szczegółów. Z mojego doświadczenia wynika, że skuteczna druga historia jest co najmniej pięć razy dłuższa od pierwszej. Ludzie jednak nie czytają tak długich tekstów.

Dwa inne teksty, które warto przeczytać:

Pierwszy dotyczy dysonansu poznawczego w kontekście tej historii oraz tego, dlaczego cierpienie uniemożliwia zmianę.

Drugi dotyczy celu dochodzenia i odpowiada na pierwsze cztery pytania zawarte na samym początku wpisu.

Na tym blogu mogę dodać nieco więcej niż w poście w mediach społecznościowych.

Komentarze, na które odpowiedziałem

„Jeśli system może zawieść w normalnych, przewidywalnych warunkach, to lekcja nie dotyczy kontekstu — chodzi o to, że system musi się zmienić, i właśnie tego moim zdaniem tutaj brakuje”.

Zdefiniuj „awarię” systemu? To stwierdzenie skupia się na wynikach. Bardzo wiele nurkowań odbywa się w takich warunkach (jako pojedyncze czynniki lub ich kombinacja), bez ofiar śmiertelnych.

• Słaba widoczność: normalne

• Duża liczba kursantów: normalne

• Dzieci w grupie: normalne

• Osoby mające 3 godziny zamiast 10 godzin treningu w basenie: normalne.

• Instruktorzy z ograniczonym doświadczeniem (przypadek Linnea, nie ten): normalne

• Presja czasu: normalna

• Presja komercyjna wpływająca na liczbę kursantów w grupie: normalna.

• Platforma treningowa nad dużym spadkiem: normalne

• Instruktorzy i kursanci mieszający wodę: normalne

• Termoklina: normalna

• Brak możliwości dzielenia się historiami z powodu osądzania przy przekraczaniu granic: normalne (jest na ten temat cała praca magisterska!)

Ile tego typu zdarzeń miało miejsce jednocześnie i prawie zakończyło się ofiarą śmiertelną, ale tak się nie stało, a ze względu na społeczne i kulturowe zachowania „systemu” nurkowego nie są one upubliczniane i nie dowiadujemy się, jak często granice są powoli erodowane, a następnie społecznie akceptowane jako „normalne”.

System zdecydowanie musi się zmienić i o tym właśnie jest ten dłuższy wpis na blogu. Pamiętajcie, że powyższy tekst miał 400 słów, aby dorównać 400-słowowemu, osądzającemu artykułowi. Drugi artykuł na temat tej sprawy ma obecnie 2500 słów. Analiza HF dotycząca śmiertelnego wypadku na Malcie miała 4500 słów...

======

„Chodzi o to, że system musi się zmienić i właśnie tego moim zdaniem tutaj brakuje”.

Moja konkluzja z sprawy Linnea Mills nie dotyczyła samych suchych skafandrów, ale procesu samocertyfikacji… pozwala to instruktorom z ograniczonym doświadczeniem twierdzić, że są kompetentni do nauczania, bez bycia obserwowanym pod kątem kompetencji do nauczania.