Jaki jest cel prowadzenia dochodzenia w nurkowaniu?
Kiedy ginie nurek, oznacza to, że zawiodło coś znacznie ważniejszego niż sprzęt lub plan.
Wypadki nie powodują jedynie obrażeń ciała lub uszkodzeń sprzętu. Jeśli przyjrzymy się im bliżej, zdamy sobie sprawę, że podważają one nasze założenia dotyczące bezpieczeństwa, kompetencji, kontroli i ryzyka. Zmuszają nas do konfrontacji z niewygodną prawdą: świat jest bardziej kruchy i mniej kontrolowany, niż chcielibyśmy wierzyć.
Niemal natychmiast sięgamy po „dochodzenie”, aby znaleźć odpowiedzi. Mówi się nam, że dochodzenia są obiektywnym poszukiwaniem faktów. Często słyszymy: „Poczekaj na wyniki dochodzenia” . Dochodzenia te mają na celu znalezienie przyczyny, abyśmy mogli zapobiec ponownemu wystąpieniu podobnej sytuacji. Niestety, w środowisku nurków „dochodzenia” te są ukierunkowane na postępowania sądowe, a nie na „prawdziwą” naukę, która mogła by się przyczynić do poprwy bezpieczeństwa następnym razem.
Jak od lat twierdzi Sidney Dekker, dochodzenia w sprawie wypadków nie są tylko ćwiczeniami technicznymi. Są one psychologicznymi zagadkami, aktami nadawania znaczenia pod intensywną presją emocjonalną, społeczną i polityczną.
Rodzi to bardziej fundamentalne pytanie, które rzadko zadajemy w nurkowaniu:
Po co naprawdę służy dochodzenie?
Cztery cele, jedno niemożliwe zadanie
Dekker opisuje cztery konkurujące ze sobą cele, które dochodzenia powinny realizować jednocześnie:
• Epistemologiczne – termin akademicki, który można uprościć do „Co się stało?”.
• Prewencyjny – jak zapobiec ponownemu wystąpieniu tego zdarzenia?
• Moralny – kto przekroczył granicę?
• Egzystencjalny – dlaczego doszło do tego nieszczęścia?
Na papierze dochodzenia dotyczące nurkowania powinny kłaść nacisk na dwa pierwsze cele. W praktyce często dominują dwa ostatnie, zwłaszcza gdy ktoś zginął. Dzieje się tak, ponieważ w przypadku ofiary śmiertelnej dochodzenie nie służy już tylko zrozumieniu, ale przekształca się w coś w rodzaju zapewnienia.
Chcemy wierzyć, że:
• śmierć nie była przypadkowa,
• granica między „bezpiecznymi nurkami” a „niebezpiecznymi nurkami” jest jasna,
• i że znajdujemy się po bezpiecznej stronie tej granicy.
Ta psychologiczna potrzeba subtelnie kształtuje historię prezentowaną w dochodzeniu.
Wypadki śmiertelne wymagają prostych historii
Możemy to zaobserwować, analizując dwa dochodzenia w sprawie kolizji morskich, które mają bardzo różne perspektywy i narracje: jedn
• śmierć nie była przypadkowa,
• granica między „bezpiecznymi nurkami” a „niebezpiecznymi nurkami” jest jasna,
• i że znajdujemy się po bezpiecznej stronie tej granicy.
Ta psychologiczna potrzeba subtelnie kształtuje historię prezentowaną w dochodzeniu.
a ze skutkiem śmiertelnym, jedna bez skutku śmiertelnego.
W przypadku ze skutkiem śmiertelnym widoczność była dobra, ale ktoś zginął. Można argumentować, że efekt wyniku doprowadził do szybkiego zawężenia dochodzenia do indywidualnych błędów:
• brak odpowiedniego nadzoru
• nieprzestrzeganie procedur
• niespełnienie standardów kwalifikacyjnych
Historia była jasna, skondensowana i satysfakcjonująca z moralnego punktu widzenia.
Jednak w przypadku bez ofiar śmiertelnych warunki były fatalne, panowała mgła, prądy i wąskie kanały nawigacyjne, ale nikt nie zginął. Nagle dochodzenie mogło sobie pozwolić na większą swobodę:
• uznano złożoność sytuacji
• zbadano interakcje systemowe
• zakwestionowano projekt infrastruktury
Rozwiązaniem nie było „być bardziej ostrożnym”, jedna z opcji w raporcie brzmiała „usunąć latarnię morską”.
Ta sama profesja, te same zagrożenia, ale bardzo różne narracje. Różnica nie polegała na obecności lub braku dowodów, ale na presji egzystencjalnej („dlaczego doszło do cierpienia”). Presja ta kształtuje i wpływa na sposób postrzegania wydarzenia, a także, oczywiście, na oczekiwane wyniki.
Kiedy ktoś umiera, społeczeństwo domaga się wyjaśnienia. Najprostszym sposobem na nadanie znaczenia jest wskazanie błędu w ludzkich decyzjach. Wystarczy spojrzeć na media, gdy zdarzają się poważne nieszczęśliwe wypadki: „Błąd pilota”, „Błąd chirurga”, „Błąd ludzki”…
Nurkowanie działa tak samo
Ten schemat powtarza się wielokrotnie w nurkowaniu.
W sprawie Linnea Mills łatwo, niemal nieodparcie, sprowadzić to wydarzenie do jednego moralnego wniosku: instruktorka nie wykonała swojej pracy, a kursantka zginęła. Takie ujęcie zmienia granice i zapewnia resztę z nas, że dopóki nie jestem jak ta instruktorka, moi kursanci (lub ja) jesteśmy bezpieczni.
Ale kiedy się cofniemy, wydarzenie to ma sens tylko wtedy, gdy weźmiemy pod uwagę:
• ścieżki szkoleniowe i niejasne kryteria wydajności.
• kulturową normalizację „posunięcia się nieco dalej”
• napięć między oczekiwaniami i celami firmy, instruktora i klienta
• założeń dotyczących nadzoru
• sygnałów społecznych i milczenia (poczucie bezpieczeństwa psychologicznego i dynamika relacji z autorytetem)
• tego, jak przebiegało nadawanie sensu na brzegu i pod wodą
Dzięki prostej narracji moralna historia wydaje się kompletna. Jednak historia uczenia się dopiero się zaczyna. Jeśli postrzegacie „błąd” jako przyczynę, jest to punkt wyjścia, a nie stan końcowy.
To samo dotyczy przypadku Briana Bugge'a. Dokument If Only… celowo opiera się pokusie zakończenia „pominięciem punktu z listy kontrolnej” (Cytat z wypowiedzi Barbary). Zamiast tego ujawnia rozbieżności w zakresie uprawnień, presję czasu, dryf organizacyjny, ograniczenia w zakresie informacji zwrotnych dotyczących sprzętu oraz kulturę, w której trudno było zabrać głos.
Jednak nawet w tym przypadku najczęstszym wnioskiem płynącym z prostej narracji pozostaje indywidualizacja: zawsze sprawdzaj dwukrotnie swoją jednostkę. Ta rada nie jest błędna. Po prostu nie jest wystarczająca.
Trwające badania wskazują na zmianę perspektywy po uczestnictwie w szkoleniu z Czynników Ludzkich i zapoznaniu się z bogatą w kontekst narracją, przechodząc od obwiniania do empatii i zrozumienia lokalnej racjonalności osób zaangażowanych.
Wyjaśnienie nie jest zapobieganiem
Jednym z najważniejszych spostrzeżeń zawartych w załączniku jest rozróżnienie między zmiennymi wyjaśniającymi a zmiennymi powodującymi zmianę. To, co wyjaśnia ten wypadek, często nie zapobiega kolejnemu.
Ostateczny wynik można wyjaśnić tym, że nurek zapomniał o jednym elemencie. Jednak ponowne szkolenie nurków rzadko zmienia warunki systemowe, które sprawiły, że zapomnienie stało się możliwe:
• presja czasu
• nagromadzenie obowiązków
• niejednoznaczne informacje zwrotne
• oczekiwania społeczne
• cele związane z wydajnością
W przykładzie z żeglugi morskiej obwinianie załogi byłoby łatwe i dające poczucie ulgi. Usunięcie latarni morskiej było kosztowne, niewygodne i skuteczne.
Dochodzenia dotyczące nurkowania zbyt często kończą się na tanim rozwiązaniu. W sprawie Linni Mills zakorzeniony mechanizm samocertyfikacji i bardzo ogranizone zarządzanie jakością jakości instruktorów i zarządzania ryzykiem jest miejscem, w którym dochodzi do kompromisu między kosztem, jakością i odpowiedzialnością. Zmiana procesu zarządzania jakością może również wywołać obawy dotyczące odpowiedzialności – jeśli było wiadomo że stanowi to ryzyko, to dlaczego nie podjęto żadnych działań wcześniej?
Wygoda moralna ma swoją cenę
Dochodzenia, które wskazują wyraźnie winnych, przynoszą psychologiczną ulgę. Mówią nam, że świat jest uporządkowany, że zasady działają, a tragedia ma swoją przyczynę – konkretną osobę. Ale wiąże się to z ukrytymi kosztami.
Lokalizując porażkę na samym końcu łańcucha, dochodzenia:
• chronią organizacje przed kontrolą
• pozwalają uniknąć kosztownych napraw systemowych
• uciszają niewygodne pytania
• zwiększają składki ubezpieczeniowe
• i uczą nurków ukrywania wątpliwości zamiast o nich rozmawiać
Tworzą one również coś, co Dekker opisuje jako egzystencjalnie satysfakcjonujące (tj. ktoś zostaje ukarany), ale epistemologicznie (co się stało?) ubogie raporty.
Wydają się one „słuszne”, ale niewiele zmieniają. Rozwiązanie tych problemów w nurkowaniu jest złożonym zagadnieniem. Nie mamy jasnej definicji incydentu, nie mamy mechanizmów (skupionych na nauce) dochodzeń i nie mamy skutecznych systemów tworzenia raportów. Aby wypełnić niektóre z tych luk, The Human Diver opracowuje kurs Learning from Emergent Outcomes (LFEO), (Uczenie się z pojawiających się wyników) wykorzystujący strukturę o nazwie Learning from Emergent Outcomes in Diving Systems and Interactions (LEODSI) (Uczenie się z pojawiających się wyników w nurkowych systemach i interakcjach), która uwzględnia zaangażowane osoby, środowisko, zadanie, narzędzia i technologię, wpływy zewnętrzne, organizację (dokumentację i strukturę) oraz wpływ czasu na wydajność. Model ten pomaga nam spoglądać w górę i na zewnątrz, a nie w dół i do wewnątrz.
Inny rodzaj odpowiedzialności
Model LEODSI powstał w odpowiedzi na opisane powyżej trudności.
Wychodzi on z założenia, które dla wielu osób nadal jest niepokojące:
Ludzie nie popełnili błędu. To system stworzył warunki, w których popełnienie błędu stało się możliwe.
Wbrew temu, co można by pomyśleć, takie podejście nie eliminuje odpowiedzialności. Przenosi ją jednak do perspektywy przyszłościowej, a nie przeszłościowej, w której stosuje się liczne tendencyjne założenia, w tym błąd retrospekcji.
Zamiast pytać, kto popełnił błąd, pytamy:
• jakie marginesy uległy erozji
• jakie kompromisy stały się normą
• jakie naciski pozostały niewypowiedziane
• jakie adaptacje zwykle działały >> dopóki nie przestały działać
Tak wygląda odpowiedzialność zorientowana na przyszłość: poszukiwanie sensu cierpienia nie w karze, ale w identyfikowaniu możliwości przeprojektowania systemu. Można zapytać, kto ucierpiał, czego potrzebuje i kto jest odpowiedzialny za zajęcie się tą sprawą? Należy pamiętać, że „kto” może oznaczać nurka, instruktora, centrum nurkowe, agencję szkoleniową, społeczeństwo, rodziny osób zaangażowanych... Każdy z nich ma swoje potrzeby.
Pytanie, które naprawdę ma największe znaczenie
Każdy śmiertelny wypadek nurkowy zmusza do podjęcia decyzji. Możemy opowiedzieć prostą historię, która nas uspokaja:
Stało się tak, ponieważ ktoś złamał zasady.
Lub możemy opowiedzieć trudniejszą historię, która pomaga nam się uczyć:
Stało się tak, ponieważ wiele zwyczajnych rzeczy wpłynęło na siebie w niezwykły sposób.
Tylko jedna z tych historii sprawia, że system staje się bezpieczniejszy.
Kiedy więc opublikowane zostaną wyniki kolejnego postępowania, najważniejsze pytanie nie będzie brzmiało:
• Czy znaleźli przyczynę?
Będzie ono brzmiało:
• Czy zmieniło to warunki, w jakich odbędzie się następne nurkowanie?
Jeśli nie, to jakiekolwiek znaczenie, jakie z tego wyciągnęliśmy, bez względu na to, jak pocieszające, miało zbyt wysoką cenę. Postępowania nie powinny pomagać nam czuć się bezpiecznie. Powinny pomagać nam stać się bezpieczniejszymi.
Referencje
Dekker: Psychologia dochodzeń wypadkowych: epistemologiczne, prewencyjne, moralne i egzystencjalne nadawanie znaczenia. 2015.
Dodatkowy link. https://research-repository.griffith.edu.au/items/d0de2c1f-08f8-43b2-9d30-2a4ff6baea09/full
Raport DMAIB: https://dmaib.com/reports/2014/kraslava-and-atlantic-lady-collision-on-1-november-2014
Absolwent Uniwersytetu w Lund napisał na ten temat: „Dlaczego pytamy dlaczego? Poszukiwanie sensu po bolesnej stracie”.
