Czy zrobilibyście to samo, jeszcze raz?

W ostatnim czasie nawiązałem kontakt z osobami, które znajdowały się na pokładzie łodzi Carlton Queen, gdy ta zatonęła u wybrzeży Egiptu 24 kwietnia 2023 roku. Usłyszałem wstrząsające historie od czterech osób, które utknęły pod pokładem, gdy jednostka się wywróciła i o tym, jak udało im się wydostać. Usłyszałem opowieści o tym, jak musieli podejmować decyzje, od których dosłownie zależało życie lub śmierć innych pasażerów.

Podczas jednej z rozmów rozbitkowie rozmawiali o tym, co przeżyli, jak istotne były okoliczności i jak przyczyniły się one ostatecznie do katastrofy łodzi, która najwyraźniej nie miała wszystkiego, co było konieczne, aby wyruszyć. Elementy, które wydawały się „dziwne". Z perspektywy czasu można stwierdzić, że to właśnie te elementy przyczyniły się do przewrócenia się łodzi lub uniemożliwiły łatwą ewakuację spod pokładu. Zadałem jednak proste pytanie, które sprawiło, że uczestnicy rozmowy zaczęli myśleć inaczej.

„Gdyby do katastrofy nie doszło, odbylibyście udaną podróż, a za miesiąc wybralibyście się na kolejne safari, czy zrobilibyście coś inaczej?".

Odpowiedź czwórki rozmówców jest przecząca: nie zrobiliby nic innego, gdyby wsiedli na tę samą łódź.

"Gdyby do wywrotki nie doszło, odbylibyście udaną podróż, a za miesiąc popłynęlibyście na kolejne safari, czy zrobilibyście coś inaczej?".

Odpowiedź czwórki rozmówców jest przecząca: nie zrobiliby nic innego, gdyby wsiedli na tę samą łódź.

Powodem dla zadania tego pytania jest to, że zanim zrozumiemy, jak poprawić sytuację, musimy zrozumieć, jak wygląda „normalność". Osoby biorące udział w rozmowie były wcześniej na wielu safari, wszystkie w Egipcie, a jedna z nich była na egipskich safari przez wiele lat. Sytuacja na łodzi, gdy weszli na pokład, była „normalna", a czynniki, które miały wpływ na rozwój wypadków, są „oczywiste", dopiero po zdarzeniu, gdy łatwo jest spoglądać wstecz i łączyć kropki.
Zasadniczo, kiedy napotykamy jakąkolwiek sytuację, nie wiemy, które z tysięcy bitów informacji, które przetwarzamy, są w danym momencie kluczowe, więc odrzucamy większość z nich jako nieistotne. Te, które postrzegamy jako istotne, wynikają z naszego treningu lub doświadczenia z tymi samymi, lub podobnymi wydarzeniami, a więc wiemy, na jaki „wzorzec" należy zwrócić uwagę.

Właśnie dlatego ważne jest opowiadanie historii bogatych w kontekst, z wielu perspektyw. Historie te zapewniają wgląd w warunki otaczające wydarzenie - tworzą szczegółowy wzorzec, do którego możemy się dopasować. Im bardziej kreatywni lub doświadczeni jesteśmy, tym więcej dedukcji możemy zastosować, a tym samym przejść od jednego przykładu do drugiego.

Na przykład podczas rozmowy telefonicznej jeden z ocalałych mówił o dynamicznej (nie)stabilności łodzi, gdy opuszczali port poprzedniej nocy, potem następnego ranka, a następnie, gdy doszło do wywrócenia. Wydawało się, że mówi to z pozycji świadomego człowieka i czegoś, z czym mógłbym się utożsamić, więc zapytałem go, jaki jest jego zawód - był inżynierem lotnictwa i kosmonautyki. Zrozumienie sytuacji wymaga od nas posiadania pewnych wzorców. Jeśli nie mamy żadnego bezpośredniego doświadczenia, dokonujemy najlepszych przypuszczeń na podstawie wzorców, które mamy - te uprzedzenia i heurystyki są zwykle dostatecznie dobre, by wyciągnąć nas z kłopotów. Mogą one również prowadzić nas do spoglądania wstecz i stwierdzenia „to było oczywiste" - przekleństwo perspektywy czasu, gdy przychodzi do wyciągania nauki. Analizując, musimy pamiętać o tym cytacie:

„Nie ma prawie żadnego ludzkiego działania lub decyzji, której nie można by uczynić bardziej wadliwą i mniej rozsądną w mylącym świetle perspektywy czasu". - Hidden QC, dochodzenie w sprawie katastrofy kolejowej na Clapham Junction

Istnieją szczegółowe badania wskazujące na potężny wpływ efektu perspektywy czasu, który zniekształca nasze postrzeganie tego, jak łatwo byłoby dostrzec coś, co się rozwijało. Nawet jeśli osoby biorące udział w badaniach zostały poinformowane, że będą podlegać efektowi " efektu perspektywy czasu", to i tak ulegają temu efektowi! Nigdy się go nie pozbędziemy, ale możemy pracować nad zmniejszeniem jego wpływu, chcąc się uczyć i doskonalić:

• Postaw się w sytuacji danej osoby i zapytaj: „Jak to miało sens, że zrobiła to, co zrobiła?". Może to być trudne ze względu na własne doświadczenia, w których wierzymy, że zauważylibyśmy te „rzeczy". Należy przeanalizować ich lokalnie racjonalny proces decyzyjny. Jakie bezpośrednie doświadczenia mieli w tej sytuacji? Z jakimi wzorcami zwykle by się zgadzali? Jakich skrótów myślowych prawdopodobnie by użyli? Jakie czynniki społeczne lub kulturowe miały wpływ na podejmowane decyzje? Jakie czynniki środowiskowe ograniczały lub dezorientowały ich zmysły? Co z konstrukcją lub zaprojektowanym sprzętem, lub technologią? Jakie warunki sprzyjające popełnianiu błędów lub czynniki kształtujące wydajność były obecne? Jakie są systemy nagród lub kar za przestrzeganie/nieprzestrzeganie zasad?
• Należy rozważyć, czym różniło się „normalne" zdarzenie od tego, do którego doszło, i sprawdzić, w jaki sposób zapewniono bezpieczeństwo przy poprzednich okazjach. Może to być trudne do zbadania, zwłaszcza jeśli nie jest możliwe przestrzeganie zasad zgodnie z literą prawa i doszło do odstępstw. Odstępstwo nie oznacza automatycznie, że dojdzie do awarii, ponieważ gdyby tak było, byłoby o wiele więcej wypadków nurkowych! Odstępstwa mogą przyciągnąć uwagę prawników lub innych osób oceniających sytuację, nawet jeśli nie przyczyniły się do wypadku! Być może poprzednie pomyślne wyniki były wynikiem szczęścia, a tym razem był to pech.
• Warto poprosić kogoś innego, kto nie zna wyników, o przejrzenie analizy zdarzenia i sprawdzenie, jakie założenia zostały przyjęte. Tworzymy sens z narracji, którą nam przekazano, ale czy istnieją inne potencjalne interpretacje?

Podsumowanie

Naprawdę łatwo jest dać się uwieść skali znaczenia wyniku, ponieważ prowadzi nas to do poszukiwania czynników, które przeoczyliśmy, zanim zdarzenie niepożądane faktycznie wystąpiło. Gdyby zdarzenie niepożądane nie miało miejsca, ukryte czynniki nadal by występowały. Wróć myślami do wszystkich wypadków i incydentów, o których wiesz i zastanów się, ile z nich miało ukryte czynniki lub warunki sprzyjające popełnianiu błędów i ile z tych czynników zostało zauważonych przed wystąpieniem zdarzenia?

Aktywna refleksja, taka jak korzystanie z Omówienia (lub Learning Teams), pozwala nam zagłębić się w to, jak wygląda „normalność" i jakie warunki sprzyjające popełnianiu błędów są obecne.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl