Nie koncentrujmy się tylko na błędach - spójrzmy na sprzyjające okoliczności

W drugim wpisie blogu „Czynniki ludzkie w nurkowaniu dla początkujących" przedstawiłem różne rodzaje błędów: Pomyłki, Pominięcia, Błędy i "Naruszenia". Zostały one zdefiniowane jako niezamierzone skutki preferowanych zachowań lub coś, czego się nie spodziewaliśmy. Błędy zdarzają się cały czas, a jednak wydawać by się mogło, że skoro są tak istotnym problemem, to mielibyśmy więcej wypadków i incydentów związanych z nurkowaniem. Rzecz w tym, że błąd sam w sobie nie jest problemem, musi wystąpić w określonym kontekście. Musi zaistnieć  zagrożenie i co najmniej jedna nieskuteczna kontrola lub nieskuteczna metoda zaradcza w danej sytuacji, które powinny zapewnić nam bezpieczeństwo i mitygować zagrożenie. 

W filmie „If Only..."  (wersja z polskimi napisami dostępna na Vimeo) sam fakt, że butla z tlenem Briana była zakręcona, nie był problemem. Dopiero w połączeniu innymi czynnikami:

• Presją czasu, aby wejść się do wody przed innymi—którą Brian sam, w sobie wywołał.
• Oddychanie z zamkniętej pętli oddechowej i metabolizowanie tlenu zawartego w pętli.
•  CCR wyposażony w HUD oraz sygnalizację dla partnera, które nie były dobrze widoczne w ostrym słońcu.
• Większe obciążenie fizyczne niż zazwyczaj ze względu na zaistniały prąd.
• Środowisko społeczne, które uniemożliwiało członkom zespołu zabieranie głosu.
• Instruktor, który był zajęty wykonywaniem innej czynności, przez co przeoczył istotne informacje.

To uwarunkowania, które doprowadziły do katastrofy. Skorzystanie z listy kontrolnej bezpośrednio przed wejściem do wody pozwoliłoby uniknąć błędu, jakim w tym przypadku było Pominięcie. A co z innymi czynnikami, warunkami towarzyszącymi zdarzeniu? Jak je zidentyfikować i wychwycić?

Uwarunkowania! Nie rezultaty lub błędy

Po pierwsze, powinniśmy edukować społeczność nurkową na temat tego, w jaki sposób dochodzi do zdarzeń niepożądanych, tj. zbieżności zagrożenia z różnymi rodzajami błędów i warunków sprzyjających popełnianiu błędów, które zwiększają prawdopodobieństwo popełnienia błędu i zmniejszają prawdopodobieństwo, że zostanie on wychwycony na czas. Elementy takie jak otoczenie społeczne, sprzyjają i wspierają normalizację dewiacji.

Dobrą rzeczą jest to, że podobnie jak w przypadku wielu innych aspektów związanych z wprowadzaniem Czynników Ludzkich do nurkowania, badacze i praktycy z istniejących środowisk wysokiego ryzyka wykonali już najcięższą pracę! W tym przypadku był to Instytut Operacji Energii Jądrowej (INPO), który przeanalizował tysiące zdarzeń niepożądanych. Pozwoliło to określić warunki sprzyjające popełnianiu błędów i związane z nimi czynniki predysponujące do popełnienia błędu, a następnie opracowano odpowiednie wytyczne.

Model WITH lub TWIN

W dalszej części tego artykułu przyjrzymy się różnym elementom modelu TWIN lub WITH i temu, w jaki sposób odnoszą się one do nurkowania oraz w jaki sposób bierzemy je pod uwagę podczas zarządzania ryzykiem i niepewnością w naszym nurkowaniu i kursach nurkowania. Model WITH jest podzielony na cztery obszary: środowisko pracy, indywidualne możliwości, wymagania związane z zadaniami i naturę ludzką, które zostały opisane poniżej.

• Środowisko pracy (WorkEnvironment). Ogólny wpływ miejsca pracy, warunków organizacyjnych i kulturowych, które wpływają na indywidualne zachowanie, np. rozproszenie uwagi, niewygodny rozmieszczenie wyposażenia, złożone procedury, normy i wartości związane z ryzykiem oraz poszukiwanie zagrożeń lub podejście sprawcze do różnych zagrożeń.
• Wymagania związane z zadaniem (Task Demands). Określone wymagania psychiczne, fizyczne i zespołowe związane z wykonywaniem czynności, które mogą przekraczać możliwości lub ograniczenia ludzkiej natury osoby przypisanej do zadania, np. nadmierne obciążenie pracą, ograniczone wymagania czasowe, równoległe działania, niejasne role i obowiązki oraz niejasne standardy.
• Indywidualne zdolności (Individual Capabilities). Unikalne cechy psychiczne, fizyczne i emocjonalne konkretnej osoby, które nie spełniają wymagań konkretnego zadania, np. nieznajomość zadania, niebezpieczne postawy, brak wykształcenia, brak wiedzy, niepraktykowane umiejętności, brak doświadczenia, problemy zdrowotne i kondycyjne, złe praktyki komunikacyjne i niska samoocena. 
• Ludzka natura (Human Nature). Ogólne cechy, predyspozycje i ograniczenia wspólne dla wszystkich ludzi, które mogą skłaniać ich do popełniania błędów w niekorzystnych warunkach, np. nawyki, pamięć krótkotrwała, zmęczenie, stres, rutyna oraz skróty myślowe lub heurystyki.

Czynniki predysponujące do popełnienia błędu istnieją jeszcze przed rozpoczęciem nurkowania. W związku z tym możemy być proaktywni, starając się ograniczyć lub wyeliminować te czynniki, a tym samym zwiększyć szansę na udane nurkowanie. Odnosi się to do stwierdzenia profesora Jamesa Reasona: „Nie możemy zmienić ludzkich uwarunkowań, ale możemy zmienić warunki, w których ludzie pracują".

Niestety, jakość danych dotyczących incydentów nurkowych jest niska, z ograniczonym uwzględnieniem kontekstu otaczającego aktywność i warunków sprzyjających popełnianiu błędów. W związku z tym nie ma możliwości stworzenia opartej na danych wersji tej tabeli, która opiera się na danych INPO. Pomimo tego, że dane te pochodzą z sektora energetyki jądrowej, podążające za nimi wyjaśnienia i przykłady powinny dać wystarczające wyobrażenie o tym, czego należy szukać we własnych operacjach nurkowych, aby poprawić wydajność.

Środowisko pracy

• Rozproszenie uwagi/zakłócenia - uwarunkowania zadania lub środowiska pracy, które wymagają od danej osoby zatrzymania i wznowienia sekwencji zadań, odwracając uwagę od wykonywanego zadania, np. instruktor/divemaster przygotowujący sprzęt do nurkowania, gdy klienci przychodzą i zadają pytania, przebywając na łodzi i przygotowując sprzęt, a znajomi chcą porozmawiać, lub instruktor zajmujący się pytaniami mailowymi/tekstowymi dotyczącymi zbliżającego się kursu.
• Zmiany/odstępstwa od procedury - odejście od ustalonej procedury. Nieznane lub nieprzewidziane zadanie lub warunki w miejscu pracy, które potencjalnie zakłócają zrozumienie zadania lub stanu sprzętu, np. przejście z dobrze opanowanego rebreathera na taki, który jest rzadziej używany i ma inną sekwencję awaryjną, lub odwiedzenie nowego miejsca, które jest o 5-10 m głębsze niż powszechnie wykorzystywane miejsce, co prowadzi do zwiększonego zużycia gazu, które nie zostaje zauważone, ponieważ poprzednie nurkowania były wykonywane „na pamięć".
• Obejścia/niedziałający sprzęt. Niesprawność sprzętu lub wady lub problemy wynikające z założeń technicznych, które prowadzą do adaptacyjnych i niestandardowych działań w celu zapewnienia realizacji celów lub długoterminowych problemów związanych ze stanem sprzętu, stanowiące obciążenie dla danej osoby, np. czujniki w rebreatherze, nie kalibrują się prawidłowo lub elementy ogrzewania w ogrzewanym skafandrze, nie działają, lub drugie stopnie automatów oddechowych, stale przepuszczają, zawory, które nie zawsze otwierają się całkowicie z powodu zgromadzonych osadów, soli i braku serwisowania.
• Nieoczekiwany stan sprzętu. Stan systemu lub sprzętu, który nie jest zwykle spotykany, tworząc nieznaną sytuację dla danej osoby, np. suchy skafander jest wyposażony w niekompatybilny wąż LP zasilający z pierwszego stopnia lub, rebreather wyświetla ostrzeżenie, którego wcześniej nie widziano a wyjaśnienie znajduje się tylko w instrukcji.

Indywidualne możliwości

• Nieznajomość zadania/ wykonywanie go po raz pierwszy.  Nieświadomość oczekiwań związanych z zadaniem lub standardów wykonania, lub wykonywanie zadania po raz pierwszy (niewykonywane wcześniej lub znacząca zmiana procedury), np. szkolenie instruktorskie odbywało się w ciepłej, czystej wodzie miejsca nurkowego na śródlądziu, a teraz zajęcia odbywają się w morzu lub kursant na zajęciach wpada w panikę i próbuje uciec na powierzchnię - sygnały paniki nie zostały rozpoznane, ponieważ instruktorzy udawali panikę podczas kursu instruktorskiego.
• Brak wiedzy (błędny model mentalny). Nieznajomość informacji opartych na faktach niezbędnych do pomyślnego wykonania zadania lub brak praktycznej wiedzy na temat wykonania zadania, np. jak obliczyć zużycie gazu na głębokości, aby określić, jak długo nurkowie mogą pozostać na danej głębokości, a następnie zakończyć udane wynurzenie dzieląc się gazem, lub niepełna wiedza na temat wraku, w tym wewnętrznych wskazówek nawigacyjnych / tras prowadząca do śmierci wewnątrz wraku z powodu zamulenia i braku rozłożonej liny poręczowej.
• Nieprecyzyjne sposoby rozwiązywania problemów. Niezrozumiałe reakcje na nieznane sytuacje; niezdolność do opracowania strategii rozwiązywania scenariuszy problemowych bez nadmiernego stosowania metody prób i błędów lub poleganie na wcześniej skutecznych rozwiązaniach. Niezdolność do radzenia sobie ze zmieniającymi się zadaniami lub warunkami środowiskowymi, np. zespół nurków ma wynurzyć się po linie kotwicznej, ale prąd jest zbyt silny, aby wszyscy znaleźli się w tym samym miejscu na głębokości 6 m, a także niezdolność do podjęcia decyzji o opuszczeniu liny i dryfowaniu z bojką SMB w celu ukończenia dekompresji w dryfie lub zaplanowane nurkowanie z ćwiczeniem CESA z 4 nurkami, ale DM/AI nie pojawili się, więc instruktor pozostawia kursantów na dnie, zabierając każdego nurka w górę i w dół na ćwiczenia CESA, przestrzegając w ten sposób harmonogramu zajęć.

 Wymagania dotyczące zadań

• Presja czasu (pośpiech). Konieczność wykonywania czynności lub zadań w trybie pilnym, lub w nadmiernym tempie, prowadząca do chodzenia na skróty, pośpiechu i niechęci do przyjmowania dodatkowej pracy lub pomagania innym. Brak wolnego czasu, np. wiele zadań w centrum nurkowym odbywających się w tym samym czasie przy ograniczonej liczbie personelu lub informacja od sternika, o zmianie miejsca nurkowania ze względu na zgłoszone warunki pogodowe, co prowadzi do wynurzenia znacznie wcześniej, niż planowano, lub z powodu pogarszającej się pogody DM nie kończy zliczania powracających z nurkowania uczestników przed opuszczeniem miejsca nurkowego, pozostawiając 2 nurków w wodzie.
• Jednoczesne wykonywanie wielu zadań. Fizyczne lub umysłowe obciążenie przez wykonywanie dwóch, lub więcej czynności, co może skutkować podzieleniem uwagi, przeciążeniem mentalnym, lub zmniejszoną czujnością przy jednym lub wielu zadaniach, np. instruktor wykonujący ostateczne testy rebreathera na miejscu nurkowania, jednocześnie nadzorując przygotowanie kursantów i jednocześnie, odpowiadając  na ich pytania, lub kapitan bez personelu pokładowego podejmujący akcję ratunkową związaną z podjęciem nurka z wody na łódź, podczas gdy jednocześnie musi kontrolować łódź i wykonywać połączenia radiowe, lub fotograf nurkujący w jaskini ustawiający ujęcia i śledzący wiele oznaczeń w jaskini, a następnie wychodzący po niewłaściwej linie ze względu na zamieszanie.
• Brak lub niejasne standardy. Niejasność lub nieporozumienie dotyczące akceptowalnych zachowań, lub wyników, standardy domyślnie odpowiadają standardom pracownika na pierwszej linii (instruktora, DM lub kierownika centrum), np. instruktor może zabrać na nurkowanie 4 całkowicie początkujących kursantów, ale musi utrzymać nad nimi bezpośrednią kontrolę (2 ręce, 4 kursantów), a jeśli jeden z nich wynurzy się na powierzchnię, nurkowie nie mogą być pozostawieni sami sobie, lub zakończenie nurkowania na powierzchni z ciśnieniem 50 barów/500 psi - bez względu na rozmiar butli i ilość gazu używanego podczas wynurzania?

Ludzka natura

• Stres. Reakcja umysłu na postrzeganie zagrożenia dla zdrowia, bezpieczeństwa, poczucia własnej wartości lub środków do życia, jeśli zadanie nie zostanie wykonane zgodnie ze standardem, reakcje mogą obejmować niepokój, zmniejszoną uwagę, obniżoną pamięć roboczą, słabe podejmowanie decyzji, przejście od dokładnego do szybkiego działania, stopień reakcji na stres zależy od indywidualnego doświadczenia z zadaniem, np. konieczność radzenia sobie z wieloma kursantami przy słabej widoczności i ryzyko zgubienia kursanta, lub wpłynięcie do wraku bez użycia linki, a muł szybko opada z sufitu, zmniejszając widoczność prawie do zera, lub brak gazu na głębokości, gdy partner jest zbyt daleko, by do niego dopłynąć i dzielić się gazem prowadzące do swobodnego wynurzania.
• Założenia. Założenia są niezbędne we współczesnym życiu, ale gdy nie zostaną zweryfikowane, mogą prowadzić do poważnych problemów. Zwykle opierają się one na postrzeganiu ostatnich doświadczeń, wywołanych niedokładnym modelem mentalnym, uznawanym za fakt i stymulowanym przez niezdolność ludzkiego umysłu do postrzegania wszystkich faktów istotnych przy podejmowaniu decyzji, np, widoczność/prąd w górnej części słupa wody jest przejrzysty/spokojny, więc na głębokości też będzie przejrzysto/spokojnie, lub sorbent w rebreatherze ma odpowiedni czas ochronny, ponieważ używano go tylko przez godzinę podczas ostatniego nurkowania, przy czym zapomniano, że kilka dni później nurkowano z nim przez dwie godziny, więc należy go wymienić.
• Błędna percepcja ryzyka. Osobista ocena zagrożeń i niepewności na podstawie niekompletnych informacji lub założeń. Nierozpoznane lub niedokładne zrozumienie potencjalnych konsekwencji, lub niebezpieczeństw. Stopień podejmowania ryzyka oparty na indywidualnym postrzeganiu możliwości popełnienia błędu i zrozumieniu konsekwencji, bardziej powszechny u mężczyzn, np. początkujący nurek obserwuje, jak bardziej doświadczony nurek wydaje się pomijać kontrole, ponieważ nie wykonywał ich w sposób jawny, a nowicjusz kopiuje to zachowanie, nie zdając sobie sprawy, że bardziej doświadczony nurek sprawdzał poszczególne rzeczy, lub wpływanie na dużą odległość do wnętrza wraku bez użycia liny poręczowej, ponieważ nurkowie słyszeli o innych, którzy tak robili i nie mieli z tego powodu żadnych problemów, lub skracanie czasu dekompresji, ponieważ nurkowie widzieli, że inni też to robią.

Jak wykorzystać te „warunki" do poprawy wydajności i bezpieczeństwa nurkowania?

Istnieje kilka sposobów na wykorzystanie powyższej tabeli i powiązanego z nią dokumentu. Po pierwsze, można jej użyć jako części własnej oceny ryzyka i przygotowania przed nurkowaniem. Warto zastanowić się, czy występuje u was kilka z tych czynników. Jeśli tak, to warto zastanowić się, co należy zrobić, aby kontrolować prawdopodobieństwo wystąpienia Pomyłki, Pominięcia lub Błędu, biorąc pod uwagę różne litery w modelu WITH. Po drugie, biorąc pod uwagę słabe dane, jeśli chodzi o incydenty i wypadki w nurkowaniu, należy zastanowić się, czy te warunki sprzyjające popełnianiu błędów były obecne w czasie nurkowania. Cokolwiek dana osoba zrobiła, musiało mieć dla niej sens. A te czynniki poprzedzające stanowią część tej historii. Należy pamiętać, że aby wystąpiło zdarzenie niepożądane, potrzebna jest sytuacja prawdopodobnego błędu (działanie, zagrożenie i warunki).

Jeśli jesteście częścią organizacji, która zajmuje się jakością i incydentami / zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi, poważnie rozważcie przyjrzenie się warunkom, które pojawiają się w tych raportach dotyczących incydentów / jakości. W branżach, które mają stosunkowo wysoki poziom dojrzałości w zakresie bezpieczeństwa, dochodzenia dotyczą „zakresu przyczyn" otaczających zdarzenie i tego, czy są one obecne w innych miejscach w jednostce lub firmie, jeśli są rozproszone geograficznie, w celu powstrzymania ich przed wystąpieniem w innym miejscu. Bardziej nowoczesnym podejściem jest przyjrzenie się warunkom sprzyjającym popełnianiu błędów otaczających zdarzenie i sprawdzenie, czy można je również zmienić - wracając do cytatu Reasona.

Podsumowanie

Incydenty i wypadki nurkowe zawsze występują w pewnym kontekście i mają za sobą pewną historię. Kontekst ten składa się z zagrożenia, pewnych działań i warunków sprzyjających popełnianiu błędów. Jeśli chcemy mieć większy wpływ na bezpieczeństwo nurkowania, zamiast skupiać się na kontrfaktycznych sytuacjach (czego nurek nie zrobił, tj. mógł, powinien był zrobić), przyjrzyjmy się warunkom towarzyszącym zdarzeniu, aby zobaczyć, jak sensowne było dla niego zrobienie tego, co zrobił i sprawdźmy, czy warunki te można zmienić lub przynajmniej podkreślić przed zdarzeniem, aby nurkowie i instruktorzy byli świadomi, że są bardziej narażeni na popełnienie błędu.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl