Czynniki Ludzkie dla początkujących: Część 3: Kultura sprawiedliwego traktowania w nurkowaniu

Kultura sprawiedliwego traktowania jest prawdopodobnie jednym z najbardziej niezrozumiałych pojęć związanych z czynnikami ludzkimi. W tym blogu zamierzam wyjaśnić, co przez nią rozumiemy i dlaczego jest tak ważna, aby umożliwić proces uczenia się.

Co rozumiemy przez kulturę?
Według słownika kultura to "idee, zwyczaje i zachowania społeczne danego ludu lub społeczeństwa." Kiedy więc mówimy o kulturze sprawiedliwego traktowania, mamy na myśli grupę ludzi, którzy zachowują się w sposób, który uważają za sprawiedliwy. Bycie "sprawiedliwym" nie jest najłatwiejszą rzeczą do zdefiniowania, to co niektórzy ludzie mogą nazwać sprawiedliwym inni mogą nazwać złym, jest to więc jeden z powodów, dla którego może to być mylące.

Zacznijmy więc od tego, czym kultura sprawiedliwego traktowania nie jest; nie jest to brak winy. Wiele osób widzi pytania zadawane podczas dobrego postępowania i myśli, że problem jest oczywisty, że to ta osoba lub tamta osoba zawiniła i musi zostać ukarana. Ale kiedy zaczynamy od obwiniania osób, tracimy dwie rzeczy: szansę, że inni zgłoszą podobne zdarzenia i szansę na wyciągnięcie wniosków z tego, co nie wyszło. Zamiast tego dochodzenie skoncentrowane na kulturze sprawiedliwego traktowania zaczyna się od pytania „Co poszło nie tak?" i „Jaki sens miało postępowanie osób zaangażowanych w zdarzenie?".

Pożar na pokładzie...
Weźmy przykład zatonięcia statku MV Conception. Doszło do niego po wybuchu pożaru na pokładzie, w którym zginęły 34 osoby. Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu rozpoczęła dochodzenie mające na celu ustalenie przyczyny pożaru i zweryfikowanie środków bezpieczeństwa, które znajdowały się na pokładzie. Celem była odpowiedź na pytanie: „Jak do tego doszło?". Przyjrzano się całemu systemowi, który był zaangażowany, a nie tylko ludziom. Sprawdzano takie rzeczy jak konstrukcja łodzi i kultura firmy. Bez takiego podejścia nie wyciągnięto by wielu wniosków z pożaru (np. wymaganie podłączonych czujników dymu, zadbanie o to, by istniały, nocne wachty i sprawdzenie, czy spod pokładu jest dostępne wyjście w wydzielonym obszarze). Ludzie zostali ukarani za swoje naruszenia, ale wyciągnięto też wnioski. Bez tych lekcji, kara rzadko kiedy wpływa na  zmianę ludzkiego zachowania. Pomimo tego, że odbyło się profesjonalne śledztwo, nie powstrzymało to natychmiastowej reakcji w mediach społecznościowych, gdy pojawiła się niekompletne informacje na temat pożaru. Interesujące jest to, że mimo iż było to śledztwo prowadzone przez rząd i ukierunkowane na naukę, systemy i procesy dochodzeń karnych uniemożliwiły pełne wyciągnięcie wniosków. Systemy wymiaru sprawiedliwości (dochodzenia karnego) i procesy kultury sprawiedliwego traktowania rzadko współpracują ze sobą.

"Dochodzenie karne spowodowało, że NTSB miało ograniczony dostęp do kluczowego personelu Truth Aquatics pracującego w czasie wypadku, w tym kapitana Conception, pierwszej osoby obsługującej kuchnię lub jakiegokolwiek pracownika odpowiedzialnego za działania operacyjne." - strona 8, Raport USCG

Przytrzymanie nurka...
Innym przykładem tego było niedawne doniesienie o wypadku, w którym zginął kursant, podczas nurkowania w brytyjskim kamieniołomie. W prasie i na mediach społecznościowych, instruktor nurkowania został potępiony za naruszenia, które zostały zgłoszone - przytrzymanie kursanta podczas niepotrzebnego przystanku bezpieczeństwa, gdy zabrakło mu gazu. W oparciu o doniesienia z sądu, sprawa brzmiała bardzo jednoznacznie - instruktor zawinił i był całkowicie odpowiedzialny za śmierć swojego kursanta. Tak było do czasu, gdy został uniewinniony i oczyszczony z wszystkich zarzutów. Jak więc ktoś, kto popełnił tak poważny błąd, mógł wyjść na wolność? To proste, media podały tylko argumenty wstępne oskarżenia, których nie udało się poprzeć. Nie było żadnych doniesień ze strony obrony.

Od czasu uniewinnienia poinformowano, że kursantowi po wyczerpaniu się gazu natychmiast podano sprawny automat, przypomniano mu jedynie, by wykonał swój przystanek bezpieczeństwa, a nie "przytrzymano go" i wyciągnięto na powierzchnię, gdy tylko automat wypadł mu z ust, gdy stracił przytomność. To wszystko wydarzyło się 6 lat temu, kiedy zanurzeniowy obrzęk płuc (IPO) nie był tak rozumiany i rozpoznawany jak obecnie. Było też kilka niezadeklarowanych kwestii na ich formularzu medycznym. Wszystkie te rzeczy złożyły się na to, że wystarczyły, aby uniewinnić instruktora w sądzie. Jednak, jak wszyscy wiemy, internet jest zupełnie innym miejscem. Niestety dla tego instruktora, złe wiadomości mają tendencję do podróżowania dalej i szybciej niż dobre. Tak więc wciąż są ludzie powtarzający to, co zostało początkowo przedstawiono. Gdybyśmy mieli kulturę sprawiedliwego traktowania w nurkowaniu, jest o wiele bardziej prawdopodobne, że ludzie w tamtym czasie zapytaliby "Jak to się stało?". Na pewno policja nadal będzie prowadzić dochodzenie, jeśli uzna, że doszło do naruszenia prawa, aby upewnić się, że winny nie pozostanie bezkarny.

Ale jeśli najpierw zadamy powyższe pytanie "Jak to miało sens?", jest bardziej prawdopodobne, że IPO mogło zostać zidentyfikowane i zgłoszone jako możliwość, dając nam wszystkim możliwość nauczenia się czegoś i potencjalnie ratując przyszłe życie, jeżeli ktoś rozpozna objawy. Jako ktoś, kto był zaangażowany w wiele innych "przygodowych" sportów, mogę powiedzieć, że ludzie, którzy mają wypadki i incydenty w innych społecznościach, nie są atakowani w taki sam sposób, jak to ma miejsce w przypadku nurkowania.

Co więc możemy zrobić?
Jak więc możemy jako społeczność nurkowa zachęcać do tworzenia kultury sprawiedliwego traktowania?

Poprzez pytanie: "Jak...?". Jak to się stało? Jak to miało sens dla ludzi zaangażowanych w tamtym czasie?

Kultura sprawiedliwego traktowania zakłada, że nikt nie wchodzi do wody myśląc "dziś planuję mieć wypadek", ale ich decyzje wynikają z ich doświadczenia, szkolenia i celów. Musimy spojrzeć na cały system, w tym na sprzęt, agencje, warunki fizyczne i społeczne, kulturę bezpieczeństwa lub jej brak, i zrozumieć, dlaczego ludzie podejmowali decyzje, które podejmowali. Chodzi o stworzenie kultury, wspólnego przekonania, które oznacza, że kiedy coś pójdzie nie tak, zaczynamy od pytania "Jak", a nie "Kto jest winien?". Ta mała zmiana w języku może mieć ogromne, pozytywne rezultaty, jeśli chodzi o naukę i uczynienie naszego nurkowania bezpieczniejszym.

Dodatkowa lektury na ten temat:

InDepth - Is a Just Culture Needed in Diving to Improve Learning?

Sidney Dekker - Seria krótkich kursów o kulturze sprawiedliwego traktowania

Jenny jest pełnoetatowym instruktorem nurkowania technicznego. Przed nurkowaniem, przez 10 lat pracowała w branży turystycznej, ucząc między innymi wspinaczki, kajakarstwa, żeglarstwa, narciarstwa, speleologii i kolarstwa. Jej zainteresowanie rozwojem zespołu zaczęło się od kształcenia na świeżym powietrzu, używając go jako narzędzia, aby pomóc ludziom dowiedzieć się więcej o komunikacji, planowaniu i pracy zespołowej.

Od 2009 roku mieszka w Dahab, w Egipcie ucząc nurkowania SCUBA. Obecnie jest instruktorem trenerem technicznym TDI, instruktorem Advanced trimix, Advanced mixed gas CCR diver oraz helitrox CCR instructor.

Jenny wspierała wiele głębokich nurkowań jako część zespołu nurkowego H2O divers i pracuje jako safety diver w branży kaskaderskiej.

Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.