Perché gli “Avrebbero dovuto”, “...avrebbero potuto” o “Avrei dovuto...” non aumentano la sicurezza in immersione

Quando le cose vanno male, o accadono degli incidenti, è facile identificare come il problema avrebbe potuto essere previsto semplicemente applicando una delle seguenti frasi “Se solo avessero fatto questo...”, “Avrebbero dovuto fare quello...”, “Avrebbero anche potuto fare così...” o “Io avrei fatto...”. Lo facciamo perché stiamo cercando di identificare un modo per poter evitare che la stessa cosa si ripeta in futuro.

È una reazione naturale. Stiamo cercando di porre ordine al disordine ed è nota come ‘ragionamento controfattuale’. Nella sua forma più basilare, pensiamo che se le persone avessero preso delle decisioni differenti, il risultato sarebbe stato diverso. Sfortunatamente, stiamo applicando dei fatti che non esistono ad una storia, per raccontarne una diversa, una con un finale felice.

Di seguito una coppia di esempi di ragionamento controfattuale relativi alle...

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When the holes line up...

Many of my readers will have heard about me talk about Professor James Reason's Swiss Cheese Model and how it can be used to show how incident develop because of holes in the barriers and defences which are put in place to maximise safety.

Professor Reason's research showed that at different levels within a system, there are different barriers or defences present. e.g. organisational, supervisor and individual. However, these defences can have holes in them because the organisations, supervisors and operators are all fallible and therefore the defences cannot be perfect.

  • At the Organisational level, these failures might be poor organisational culture, inadequate diver and instructor training programmes, flawed equipment certification systems e.g. CE or ISO, or misunderstood/misused reward or punishment systems e.g. QC/QA or certificates for the number of certifications completed.
  • At the Supervisor level, these gaps might be inadequate supervision dealing with inexperienced...
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