Główną przyczyną wypadków, jest nasza wyobraźnia

„Główną przyczyną wypadku jest nasza wyobraźnia" - Nippin Anand

Wiele kursów jaskiniowych zawiera analizę wypadków jako kluczowy element szkolenia, ponieważ pokazuje, w jaki sposób i dlaczego pewne procedury rozwinęły się w czasie i są wykonywane w taki, a nie inny sposób. Dlatego można by pomyśleć, że cytat z nagłówka jest błędny, ponieważ mamy dowody na to, że coś poszło nie tak i zostało to poprawione. Problem z takim podejściem polega na tym, że zdarzenia niepożądane (wypadki, incydenty i zdarzenia potencjalnie wypadkowe) nie są prostymi, liniowymi zdarzeniami z jedną przyczyną źródłową, ale są zbieżnością wielu czynników. Czasami nie są one nawet postrzegane jako istotne dla danego działania, ale kiedy spojrzymy na nie z perspektywy czasu, z łatwością dostrzeżemy, jak bardzo były one znaczące. Ponadto nasze własne uprzedzenia poznawcze oznaczają, że mamy tendencję do skupiania się na jednostce i jej niepowodzeniu (niepowodzeniach), a nie na kontekście, w którym nurkuje i na tym, jaki sens miało dla niej działanie. Nie odnosi się to tylko do nurkowania i świata nurkowego. Nie bez powodu nazywa się to podstawowym błędem atrybucji - wpływa to na całe nasze życie w takim czy innym stopniu. (Zobacz artykuł GUE InDepth).

Wyniki są funkcją...

Jako przykład współzależnego charakteru czynników, w 2019 r. napisałem wspólnie z dwoma chirurgami artykuł, w którym przeanalizowano wzrost znaczenia czynników ludzkich w dziedzinie chirurgii oraz sposób, w jaki sposób zwiększyło to bezpieczeństwo pacjentów i związane z tym rezultaty. Kluczowym elementem, poruszanym w artykule, było to, że umiejętności techniczne zespołu chirurgicznego nie były wystarczające, aby zapewnić pomyślne wykonanie zabiegu w złożonym środowisku sali operacyjnej. Wyniki były raczej funkcją umiejętności technicznych, kontekstu, w którym odbywały się operacje, szczęścia i elementu losowego oraz umiejętności nietechnicznych. Elementy te nie miały charakteru addytywnego, ale raczej miały jakiś nieznany czynnik mnożący lub ważący, który wpływał na ogólny wynik, a zatem skupienie się na zestawie umiejętności, wiedzy lub czynnikach bez uwzględnienia całości mogłoby prowadzić do błędnego poczucia ograniczenia niepowodzeń, które mogły się wydarzyć.

Podczas pisania tego artykułu, podobnie jak w przypadku wielu rzeczy związanych z czynnikami ludzkimi, zacząłem dostrzegać podobieństwa z branżą nurkową i tym, w jaki sposób osiągnięto pozytywne rezultaty, ale co ważniejsze, co się dzieje, jeśli chodzi o analizę incydentów i wypadków, ponieważ to właśnie stamtąd pochodzi znaczna część rozwiązań sprzętowych i rozwoju umiejętności.

Umiejętności techniczne

Spójrzmy na pierwszą warstwę, czyli umiejętności techniczne. Odnosi się to do technicznych aspektów kontroli pływalności, trymu, poruszania płetwami, fizycznej aktywności układania poręczówki, procedury skutecznego wynurzenia podczas dzielenia się gazem, umiejętności wykonania kalkulacji związanych z planowaniem gazów, a następnie odczytywania wskazań manometru podczas nurkowania, korzystania z aparatu fotograficznego lub kamery wideo w obudowie podwodnej. Umiejętności te są początkowo rozwijane poprzez trening i eksperymentowanie prowadzące do uzyskania pewnej formy pamięci mięśniowej, która pozwala na wykonanie tych technik, gdy chcemy lub musimy osiągnąć oczekiwane rezultaty. Mówi się często, że „praktyka czyni mistrza", wolałbym raczej, że to „doskonała praktyka czyni mistrza", ponieważ potrzebna jest pewna forma informacji zwrotnej, w przeciwnym razie ćwiczy się niewłaściwe rzeczy.

Kontekst

Kolejny poziom odnosi się do kontekstu. Odnosi się to do wszystkiego, co nas otacza, gdy podejmujemy się zadania i jak to zadanie zostało zaprojektowane. Jest to główny temat w nauce o czynnikach ludzkich, którego cel można podsumować jako „ułatwianie robienia właściwych rzeczy i utrudnianie robienia niewłaściwych rzeczy". Dotyczy to nie tylko środowiska fizycznego, takiego jak przebywanie w wodzie, widoczność, jaskiń i obiektów, po których poruszamy się, ale także środowiska kulturowego, społecznego i rówieśniczego, którego jesteśmy częścią i z którym wchodzimy w interakcje. W 1936 roku Kurt Lewis zaproponował teorię, zgodnie z którą nasze zachowanie jest funkcją środowiska, w którym się znajdujemy, oraz samej osoby, B=f(E, P) B-zachowanie, E - środowisko, P - ludzie. Jako ludzie jesteśmy istotami, które lubią społeczną zgodność, nie lubimy być inni, nie chcemy się wyróżniać. W związku z tym to, jak zachowują się nasi rówieśnicy, wpływa na nasze własne zachowania, a kultura, w której się znajdujemy, kształtuje to, co jest dobre lub złe, w zależności od perspektywy.

Kontekst obejmuje zadania, które musimy wykonać i sposób, w jaki zostały one opracowane. Na przykład istnieje większe prawdopodobieństwo, że popełnimy błąd podczas układania liny poręczowej w silnym prądzie, podczas jazdy skuterem lub w warunkach ograniczonej widoczności, niż w czystych, spokojnych wodach (większości) meksykańskich jaskiń. Innym przykładem może być to, jak planowanie gazu i dekompresja zmieniały się w czasie, biorąc pod uwagę incydenty i wypadki, które miały miejsce wcześniej. Wreszcie, musimy rozważyć, jak łatwo jest wykonać zadanie, biorąc pod uwagę, jak jest ono sformułowane. Może to dotyczyć tego, ilu nurków można zabrać na nurkowanie szkoleniowe i kontrolować ich, gdy coś zaczyna iść nie tak. Tylko dlatego, że jest to napisane w przewodniku instruktora, nie oznacza to, że jest to bezpieczne dla otoczenia.

Podobnie jak w przypadku rozwoju umiejętności technicznych, posiadanie jakiejś formy informacji zwrotnej ma kluczowe znaczenie zarówno dla zrozumienia kontekstu, jak i jego poprawy.

Losowość i szczęście

Trzeci poziom w modelu dotyczy losowości i szczęścia, czegoś, co zwykle nie jest brane pod uwagę, gdy patrzymy na nasze własne wyniki. Czy mieliśmy szczęście, czy byliśmy skuteczni? W artykule medycznym posłużyliśmy się przykładem alergii na antybiotyki. Pewien procent populacji jest uczulony, ale jeśli ktoś nie był nimi leczony, to o tym się nie dowie. Dlatego losowość odnosi się do populacji, np. 1:100 000 osób ma reakcję alergiczną na antybiotyk, ale jeśli tą osobą jesteś ty, wynik wynosi dla ciebie 1:1, miałeś pecha. W nurkowaniu może to odnosić się do posiadania przetrwałego otworu owalnego (PFO), zmiany kierunku prądu w jaskini, awarii automatu lub elementu skutera lub, jak w przypadku Steve'a Bogaertsa, oberwanie się stalaktytu i jego zatopienie się w mule, który służył jako dowiązanie liny porzeczkowej. Chodzi o to, że istnieje pewien poziom niewiadomych, który musimy uwzględnić w naszych planach awaryjnych.

Umiejętności nietechniczne

Ostatnim poziomem, któremu poświęcam najwięcej czasu, są umiejętności nietechniczne (NTS) lub, jak jest to znane w sektorze lotniczym, zarządzanie zasobami załogi (CRM). Umiejętności te składają się z podejmowania decyzji, świadomości sytuacyjnej, komunikacji, pracy zespołowej, przywództwa i podążania oraz czynników kształtujących wydajność, takich jak stres i zmęczenie. Ten obraz jest strukturą, którą opracowałem w celu pokazania współzależności w ramach tych konkretnych umiejętności i jest otoczony bezpieczeństwem psychologicznym i kulturą sprawiedliwego traktowania jako sposobem na ułatwienie uczenia się. Umiejętności te są spoiwem łączącym umiejętności techniczne. Na przykład, wiedza o tym, kiedy zmienić technikę pływania na inną, jak i kiedy zakomunikować zmianę kierunku lub wynurzenie podczas dekompresji lub przeprowadzić odprawę, aby upewnić się, że wszyscy mają wspólny model mentalny tego, co wydarzy się podczas nurkowania.

Ze względu na ograniczenia tego artykułu, omówię tylko dwie umiejętności w ramach poniższych ram, ale można się dowiedzieć znacznie więcej z nowo wydanego kursu Czynniki ludzkie w nurkowaniu - Podstawy (promocja świąteczna jeszcze tylko tydzień), który jest 6-godzinnym kursem podzielonym na 2-5-minutowe lekcje obejmujące 12 modułów.

Świadomość sytuacyjna

Świadomość sytuacyjna to zdolność do postrzegania tego, co się dzieje, nadawania temu sensu teraz, a następnie, co najważniejsze, zdolność do przewidywania z wysokim poziomem precyzji tego, co wydarzy się w przyszłości. Świadomość sytuacyjna stanowi pierwszą część procesu podejmowania decyzji, gromadzenia informacji, a badania wykazały, że większość błędów jest popełniana z powodu nieprawidłowych informacji przetwarzanych przez „dobry" proces decyzyjny. Jeśli kiedykolwiek studiowaliście informatykę, być może pamiętacie frazę GIGO, Garbage In, Garbage Out, a zatem teraz zrozumiecie, dlaczego rozwijanie indywidualnej i zespołowej świadomości sytuacyjnej oraz komunikowanie tego, co wiecie, jest tak ważne dla pomyślnych wyników.

Podejmowanie decyzji

Podejmowanie decyzji jest procesem wieloaspektowym. Działamy w dwóch „trybach", które zostały odkryte przez Daniela Kahnemana i Amosa Tversky'ego i nazywane są Systemem 1 i Systemem 2. System 1 jest szybki, intuicyjny, stronniczy i wiąże się z niskim obciążeniem umysłowym, podczas gdy System 2 jest powolny, metodyczny i logiczny, a jego przetwarzanie wymaga dużo energii umysłowej. Nie lubimy poświęcać energii poznawczej, więc przez większość czasu działamy w Systemie 1, co oznacza, że wykorzystujemy nasze doskonałe umiejętności dopasowywania wzorców. Widzimy coś, dopasowujemy to do czegoś, czego wcześniej doświadczyliśmy, a następnie decydujemy o sposobie działania. Problem polega na tym, że jeśli nie mamy pełnego dopasowania, zgadujemy. W większości przypadków jest to poprawne, a jeśli uzyskamy zadowalający wynik, wzmacnia to nasze modele mentalne z powodu naszych uprzedzeń. Jeśli znajdujemy się w niepewnym środowisku lub mamy do wykonania krytyczny krok, musimy zmusić się do przejścia do Systemu 2, aby móc logicznie przetworzyć problem. Nie jest to łatwe, gdy mamy do czynienia z presją czasu, zużyciem paliwa, presją rówieśników lub czekającym piwem w barze!

Dlaczego więc główną przyczyną wypadku jest nasza wyobraźnia?

Powodem jest to, że znajdziemy to, czego szukamy. Jeśli myślimy, że wypadek był spowodowany usterką techniczną, to będziemy mieli tendencję do skupiania się na tym aspekcie. Jeśli uważamy, że przyczyną były złe wybory nurka, skupimy się na decyzjach i naruszeniach, których nurek się dopuścił. Jeśli uważamy, że było to spowodowane kwestiami medycznymi, skupimy się na tym aspekcie. Zamiast tego musimy spojrzeć szerzej niż tylko na przyczyny bezpośrednie. Zdarzenie niepożądane będzie spowodowane wieloma czynnikami, z których niektóre mogą być potencjalnie niezwiązane z wykonywanym zadaniem. Oprócz różnych poziomów w powyższych ramach będą dziesiątki wpływowych czynników, które prowadzą nas do podejmowania decyzji i ryzyka, które podejmujemy. Dla przykładu, w ramach niedawnego projektu badawczego zapytałem 9 nurków o to, co ich zdaniem wpływa na podejmowanie przez nich decyzji i ryzyka. Między sobą zebraliśmy odpowiednio około 300 i 150 karteczek samoprzylepnych. Trzeba przyznać, że niektóre z nich się powielały, ale decyzje, które teraz podejmujemy, są podejmowane na podstawie wcześniejszych doświadczeń. Należy pamiętać, że podczas analizowania czyjegoś wydarzenia liczy się jego doświadczenie, a nie wasze.

Tak więc następnym razem, gdy przeczytacie o niepożądanym zdarzeniu w nurkowaniu lub gdziekolwiek indziej, pozwólcie swojej wyobraźni wędrować i rozważcie system, a nie tylko jednostkę, w przeciwnym razie będziecie podążać za podstawowym błędem atrybucji i skończycie z niewłaściwymi przyczynami.

 www.thehumandiver.com/ifonly - śmiertelny wypadek, opisany z perspektywy czynników ludzkich

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl