Czynniki Ludzkie dla początkujących: Część 2: „Błąd człowieka": Dlaczego musimy zajrzeć głębiej?

Problem, który mamy, kiedy nazywamy coś, co poszło źle "błędem ludzkim" jest taki, że jest to worek, do którego możemy wrzucić wszystko, co uważamy za złe, ale termin ten nie pomoże nam w nauce. Jasne, nurek, instruktor, sternik czy manager centrum nurkowego zrobili coś, co nie poszło tak, jak się spodziewali, ale jeśli nie wiemy, co się działo w tym czasie oraz bezpośrednio przed zdarzeniem, jak możemy zapobiec powtórzeniu się takiej sytuacji?

Mówienie rzeczy takich jak „Zwróć większą uwagę", „Musisz być bardziej świadomy", „Nie zapomnij płetw następnym razem", „Bądź bardziej zrozumiały w swojej komunikacji", lub „Zwróć uwagę aby się, nie pośpieszać i nie spieszyć się" może wydawać się pomocne, ponieważ wydaje się, że zwracają uwagę na to, co poszło źle, ale nie uwzględniają tego, co działo się w tym czasie i dlatego proces uczenia się rzadko ma miejsce.

Możemy łatwo opisać przykłady błędów, ale jaka jest dobra definicja? Co powiecie na „niezamierzony wynik z odpowiedniego zachowania" lub po prostu „coś, czego nie zamierzaliśmy zrobić". Omówimy „odpowiednie

Rozwiązywanie problemów związanych z "błędami" pozwala poprawić wydajność i bezpieczeństwo
Jeśli przeprowadzone dochodzenie zakończy się stwierdzeniem "błąd ludzki", to jest to okazja do rozpoczęcia analizy, jakiego rodzaju błędy wystąpiły. Prawdopodobnie okaże się, że wiele z nich zdarzy się, gdy coś pójdzie nie tak. Na czym skupiona była uwaga nurka? Co ich rozpraszało? Dlaczego? Czy dobrze rozumieli zadanie, które mieli do wykonania? Jeśli nie, to dlaczego? Czy ich szkolenie było niekompletne? Czy odprawa była słaba? Czy przyjęli jakieś błędne założenia dotyczące tego nurkowania i nie sprawdzili ich? Czy odstępstwa od standardów były dla tych ludzi normą? Jesteśmy istotami społecznymi i dlatego trudniej jest dostosować się nam do zasad niż do norm społecznych.

Ten ostatni punkt łączy się z pierwszą definicją błędu: zamierzone działanie. To, co uważamy, że powinniśmy robić, niekoniecznie jest tym samym, co zdaniem reszty zespołu lub organizacji powinno się dziać. To właśnie mamy na myśli mówiąc o „odpowiednim zachowaniu". Jeśli normy i zachowania są zgodne, to świetnie! Pamiętajmy, że wypadki i incydenty zdarzają się jako odstępstwa od tego, co zwykle się robi, a nie tylko odstępstwa od zasad.

Następny blog z serii Human Factors in Diving for Dummies poświęcony będzie temu, czym jest kultura Just Culture i dlaczego jest nam potrzebna, jeśli mamy wyciągać wnioski z różnych rodzajów błędów i naruszeń, które zdarzają się cały czas.

zachowanie" na końcu tego bloga, ponieważ jest to ważne.

Profesor James Reason, człowiek znany dzięki modelowi Sera Szwajcarskiego, zauważył, że pewnego dnia w latach 70-tych, przygotowując karmę dla swojego kota, o mało nie wsypał łyżeczką kociego jedzenia do imbryczka, który stał obok kociej miski i czekał na dodanie gorącej wody. Zastanawiał się, dlaczego tak się dzieje, zwłaszcza że zdał sobie sprawę, że tego rodzaju problemy zdarzają się w branżach o wysokim ryzyku i mają o wiele większe konsekwencje niż podejrzana filiżanka herbaty.
Reason wymyślił trzy grupy typów błędów i czwartą specjalną grupę zwaną naruszeniami. Błędy i naruszenia zostały podzielone na działania niezamierzone i działania zamierzone.

Działania niezamierzone

• Pomyłki. Są to błędy w koncentracji uwagi. Mogą być spowodowane tym, że ktoś lub coś odwróciło uwagę, co doprowadziło do wykonania niewłaściwej czynności lub przeoczenia czegoś, lub też nastąpiło odwrócenie lub nieprawidłowa kolejność w kolejności, np. nurek przypina zasilanie swojego suchego skafandra po ułożeniu swojego długiego węża na miejscu, a w trakcie tego procesu zablokował długi wąż pod zasilaniem suchego skafandra, przez co nie może on zostać rozwinięty w sytuacji awaryjnej.
  Aby zmniejszyć liczbę pomyłek, musimy tak zmienić środowisko, aby ograniczyć rozproszenie uwagi.
• Pominięcia. Są związane z zaburzeniami pamięci. Operator może zapomnieć o zaplanowanym elemencie, może przegapić kolejność czynności lub zapomnieć, co miał zrobić, np. zespół nurków przeprowadza końcową kontrolę, a przewodnik zadaje im pytanie o czas nurkowania i planowaną dekompresję. W trakcie udzielania odpowiedzi zespół gubi się w swoich sprawdzeniach i pomija ważny element, co powoduje problem w wodzie.

Stosowanie list kontrolnych może pomóc w zapobieganiu pomyłkom i pominięciom, jeśli są one przeprowadzane prawidłowo, w przeciwnym razie mogą one zwiększyć liczbę tego rodzaju błędów. Jeśli kontrola zostaje przerwana, rozpoczyna się ją od początku, aby upewnić się, że coś nie zostało pominięte.

Działania zamierzone

• Występują one w dwóch rodzajach: oparte na regułach i oparte na wiedzy. Błędy oparte na regułach to takie, w których operator stosuje złą regułę, np. używając nieprawidłowych informacji do obliczenia ilości gazu potrzebnego do wynurzenia, przez co brakuje gazu, kiedy następuje wynurzenie z dzieleniem się gazem, lub źle stosuje dobrą regułę, np. uważa, że tempo zużycia gazu na głębokości wynosi 20 barów co 5 minut, jednak używa dużo mniejszych butli niż normalnie i kończy mu się gaz, ponieważ nie uznał szybszego tempa zużycia. Błędy oparte na wiedzy to takie, w których nurek myśli, że robi właściwą rzecz, ale jest to niewłaściwa rzecz, np. zawrócenie w zaplanowanym czasie na dnie, ale nie dostrzega, że prąd się zwiększył, co opwoduje, że jest znacznie dalej od liny odpustowej i nie może do niej dotrzeć i musi wykonać wynurzenie w toni.
• Błędy mogą być zredukowane poprzez wypełnienie efektywnego planu nurkowania, a następnie szczegółowej odprawy z otwartymi pytaniami sprawdzającymi zrozumienie. Odprawa identyfikuje również miejsca, w których zasady lub wiedza niekoniecznie odpowiadają temu, co wydarzyło się podczas nurkowania, więc wiedza i zasady mogą zostać poprawione następnym razem.

Naruszenia

• Są to sytuacje, w których wygląda na to, że zasada została złamana celowo. Może to być spowodowane nagłym lub nietypowym zdarzeniem, np. zejście poniżej MOD gazu w celu ratowania innego nurka lub rutynowym naruszeniem, np. być na powierzchni z 50 barami, ale normą stało się 25-30 barami, aby nurkowie mogli maksymalnie wykorzystać czas przebywania na rafie. Szczególnym rodzajem naruszenia jest tzw. sabotaż, gdzie istnieje autentyczny zamiar uszkodzenia czegoś - na szczęście zdarza się to bardzo rzadko.

Warto zauważyć, że odkąd Reason umieścił naruszenia w sekcji "zamierzone działanie", społeczność naukowa zajmująca się bezpieczeństwem uznała, że rutynowe naruszenia są często oznakami słabości organizacyjnych, np. braku kontroli jakości, braku informacji zwrotnej, słabych materiałów szkoleniowych, słabych odpraw i normalizacji dewiacji.

Rozwiązywanie problemów związanych z "błędami" pozwala poprawić wydajność i bezpieczeństwo.
Jeśli przeprowadzone dochodzenie zakończy się stwierdzeniem "błąd ludzki", to jest to okazja do rozpoczęcia analizy, jakiego rodzaju błędy wystąpiły. Prawdopodobnie okaże się, że wiele z nich zdarzy się, gdy coś pójdzie nie tak. Na czym skupiona była uwaga nurka? Co ich rozpraszało? Dlaczego? Czy dobrze rozumieli zadanie, które mieli do wykonania? Jeśli nie, to dlaczego? Czy ich szkolenie było niekompletne? Czy odprawa była słaba? Czy przyjęli jakieś błędne założenia dotyczące tego nurkowania i nie sprawdzili ich? Czy odstępstwa od standardów były dla tych ludzi normą? Jesteśmy istotami społecznymi i dlatego trudniej jest dostosować się nam do zasad niż do norm społecznych.

Ten ostatni punkt łączy się z pierwszą definicją błędu: zamierzone działanie. To, co uważamy, że powinniśmy robić, niekoniecznie jest tym samym, co zdaniem reszty zespołu lub organizacji powinno się dziać. To właśnie mamy na myśli mówiąc o „odpowiednim zachowaniu". Jeśli normy i zachowania są zgodne, to świetnie! Pamiętajmy, że wypadki i incydenty zdarzają się jako odstępstwa od tego, co zwykle się robi, a nie tylko odstępstwa od zasad.

Następny blog z serii Czynniki Ludzkie w Nurkowaniu dla początkujących poświęcony będzie temu, czym jest kultura sprawiedliwego traktowania i dlaczego jest nam potrzebna, jeśli mamy wyciągać wnioski z różnych rodzajów błędów i naruszeń, które zdarzają się cały czas.

Przykład
Instruktor Advanced trimix i CCR prowadził nurkowania dla goszczącego nurka na rafie. Pierwsze nurkowanie było stosunkowo krótkie, co oznaczało, że niewiele gazu zostało zużyte w jego twinsecie, a więc wcześniej zaplanowane uzupełnienie powietrzem, aby sprowadzić mieszankę z 28% do 25% tlenu, nie nastąpiło. Instruktor był zajęty przygotowaniem gościa i nie przeprowadził odprawy na drugie nurkowanie, które było zaplanowane na 55m. Ponieważ butle nie były napełnione powietrzem, instruktor wykonał nurkowanie z pO2 wynoszącym 1,82 na 55m, ponieważ w butlach nadal było 28%. Na szczęście nie doszło do wypadku. Z powagi zdarzenia zdali sobie sprawę dopiero po nurkowaniu. Pełną relację można przeczytać tutaj. Ta historia zawiera wiele pomyłek, pominięć i błędów, a także może zawierać niezamierzone naruszenie zasad. Wrzucenie ich wszystkich do kubła "błędu ludzkiego" lub " niedbalstwa" nie pomaga w nauce. Jeśli jednak przyjrzymy się warunkom powodującym błędy, mamy większe szanse na zmniejszenie prawdopodobieństwa, że taka sytuacja się powtórzy.

 Podsumowanie
Termin "błąd ludzki" jest powszechnie używany do opisania przyczyny, dla której coś poszło nie tak. Nie pomaga nam jednak w nauce, ponieważ tak naprawdę mówi tylko o tym, co się stało, a nie o tym, jaki sens miało wykonanie przez nurka tej czynności, która doprowadziła do niezamierzonego rezultatu. Jeśli jako przyczynę odczytasz "błąd ludzki" lub "błąd nurka", to jest to okazja do głębszego poszperania i zrozumienia "jak to miało sens, że nurek zrobił to co zrobił".

Lektura uzupełniająca: Skybrary - Human Error Types Ta strona zawiera również kilka interesujących liczb na końcu dotyczących częstotliwości występowania błędów i prawdopodobieństwa, że zostaną one wychwycone zanim stanie się coś złego.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.