Nie wyciągniemy wniosków z niepożądanych zdarzeń, jeśli będziemy szukać winnych

Niedawno opublikowałem w mediach społecznościowych post o wpływie kar na uczenie się, który był fragmentem pracy badawczej dotyczącej tego, co się stanie, jeśli zmienimy podejście do " śledztwa".

"Wbrew sugestii zawartej w literaturze dotyczącej zgłaszania wypadków, że kara jest korzystnym elementem kultury sprawiedliwego traktowania, zarówno ci, którzy ją stosują, jak i ci, którzy ją nadzorują, uważają inaczej. Tam, gdzie elementem jest kara, może pojawić się szereg negatywnych zachowań… Konsekwencją tego wszystkiego jest to, że późniejsze zdarzenia są "zamiatane pod dywan", a organizacja w minimalnym stopniu się uczy z powodu strachu, jaki wywołuje proces postępowania powypadkowego. Usunięcie kar z systemu zgłaszania wypadków znacznie poprawiło postrzeganie tego procesu i jego intencji. Uczestnicy uwierzyli, że mogą być bardziej szczerzy, ponieważ wiedzieli, że nie zostaną "odesłani do bramy" z powodu ujawnionych informacji i zostali "potraktowani jak ludzie"" - Heraghty, Dekker &Rae, 2021.
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S092575352100093X

Po tym wpisie pojawiło się kilka interesujących komentarzy dotyczących odpowiedzialności i tego, jak radzić sobie z niedbałym zachowaniem lub celowym sabotażem? Nie jest to niespodziewane, biorąc pod uwagę poziom sporów sądowych we współczesnym świecie zachodnim.

W jaki inny sposób ludzie "uczą się", że takie zachowania są niedopuszczalne, a kara stanowi dla innych nauczkę, żeby nie robić tego samego? Niestety, badania pokazują, że kary nie zmieniają zachowań związanych z błędnymi zachowaniami (McLeod, 2018).

Nadmierna zgodność z przepisami może prowadzić do sytuacji, w których ryzyko jest przenoszone dalej w czasie, np, jeśli szkolenie nurków jest bardzo przepisowe i oparte na formułowanych scenariuszach, nie przygotuje ich do radzenia sobie ze zmiennością prawdziwego podwodnego świata (to samo dotyczy rozwoju instruktorów i radzenia sobie z "prawdziwymi" kursantami). Co więcej, kara oznacza, że historie "normalnej pracy" oraz ciągłych wyzwań i konfliktów, które istnieją, będą ukrywane, a organizacja i szersza społeczność (nurkowa) nie dowie się o nich.

"Wyniki tego badania pokazują, że stosowanie sankcji w jakiejkolwiek formie w ramach procesu analizy wypadków szkodzi zdolności organizacji do uczenia się i budowania wzajemnego zaufania między kierownictwem a pracownikami… Badanie to budzi również moralne i operacyjne obawy organizacji, które nadal stosują mechanizmy represyjne w celu radzenia sobie z błędami… Wyniki wyraźnie wskazują, że organizacje muszą zrobić więcej, stosując podejście oparte na nauce, aby zapewnić, że ich wypadki są skutecznie zarządzane i że wyciągane są pozytywne wnioski, aby uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłości." - Heraghty, Rae & Dekker, 2020. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0925753520300746

W jednym z postów w mediach społecznościowych podano dwa przykłady dotyczące tego, kiedy należy stosować karę. Obydwa mają poważne skutki, więc w pewnym stopniu występuje tu tendencyjność wyników i surowości, a na obydwa wpływ ma efekt perspektywy czasu.

Wypadek z udziałem suchego skafandra

Pierwszym przykładem jest tragiczny przypadek Linnei Mills, młodej kobiety, która zginęła podczas kursu nurkowania w suchym skafandrze w Parku Narodowym Glacier. Jej suchy skafander nie był prawidłowo dopasowany i nie miał sprawnego zaworu dodawczego, była przeważona, miejsce i pora dnia nie były odpowiednie dla jej poziomu doświadczenia, a instruktorzy nie mieli doświadczenia potrzebnego do poradzenia sobie z tą sytuacją. Sprawa karna została odrzucona i obecnie toczy się proces cywilny. Doszło do wielu zaniedbań, które doprowadziły do tego zdarzenia, a także po zdarzeniu, jeśli chodzi o zachowanie dowodów, które pomogłyby w rozpoznaniu sytuacji problematycznych. Z publicznie dostępnych informacji wynika, że agencja szkoleniowa wiedziała o niestandardowych praktykach w tym centrum nurkowym przed śmiertelnym nurkowaniem, ale najwyraźniej nic z tym nie zrobiła.

Mimo że spoglądanie ponad instruktora w systemie wydaje się słuszne, to potencjalnie przenosi "winę" z zaangażowanych instruktorów na agencję szkoleniową, a wina znów ogranicza uczenie się, ponieważ przyjmowana jest postawa obronna. Sprawę komplikuje brak pamięci organizacyjnej, który utrudnia szersze uczenie się. Po rozmowach z pracownikami agencji szkoleniowych z różnych agencji wydaje się, że normą jest, iż kiedy coś pójdzie nie tak, do wymiany informacji wykorzystuje się rozmowy telefoniczne, ponieważ nie mogą one być przedmiotem " ujawnienia" w przypadku postępowania sądowego.

Jeśli chcemy przyjrzeć się kwestiom organizacyjnym, co by było, gdybyśmy zadali inne pytania, żeby znaleźć systemowe powody, dla których to zdarzenie miało miejsce w taki sposób, w jaki miało miejsce.

• Po uzyskaniu certyfikatu instruktora nurkowania, większość instruktorów nurkowania i instruktorów-trenerów/course directorów nie ma obowiązku przechodzenia formalnego, praktycznego procesu rekwalifikacji, który sprawdzałby ich kompetencje z "prawdziwymi" kursantami. Niektóre agencje mają obowiązkowy proces rekwalifikacji, ale nie jest to kontrola " bez ostrzeżenia", więc instruktorzy prawdopodobnie będą zachowywać się w sposób zgodny ze standardami ("efekt Hawthorne'a"). Czy zatem obecne procesy kontroli i weryfikacji jakości opierają się na zapewnieniu kompetencji instruktorów, czy też na ochronie organizacji poprzez posiadanie "wymyślonego dokumentu" i przeniesienie ryzyka na instruktora poprzez wprowadzenie "poduszki powietrznej " w zakresie odpowiedzialności?
• Czy agencja ma środki na sprawdzanie kompetencji swoich instruktorów w ramach rozumienia "normalnej pracy"? Poleganie na tym, że instruktorzy sami będą się pilnować, kiedy wiadomo, że jednostki, zespoły i organizacje będą dryfować w kierunku "braku bezpieczeństwa" lub zwiększonego ryzyka, nie uwzględnia czynników ludzkich ani systemowego spojrzenia na bezpieczeństwo. Prawdopodobieństwo dryfowania wzrasta, gdy istnieje presja ekonomiczna i presja związana z obciążeniem pracą, a nie ma nic, co mogłoby spowodować, że dryf zostanie z powrotem przywrócony.
• Czy agencja ma środki na zbadanie kwestii związanych z kontrolą jakości, aby zrozumieć różnicę między tym, co jest zapisane w standardach ("praca zgodna z wyobrażeniami"), a tym, co jest rzeczywiście nauczane ("praca zgodna z wykonaniem")? Czy organizacja formalnie uznaje różnicę pomiędzy "pracą wyobrażoną" a "pracą wykonaną"?
• Czy agencje i cała społeczność nurkowa mają zapewniony poziom bezpieczeństwa psychologicznego, tak aby można było zgłaszać obawy (np. o to, czy nie doszło do nieszczęścia, o to, czy nie doszło do zachowań niezgodnych z normami)? "Mówiąc o poprzednim procesie, pracownicy mówili o trzymaniu się zasady "nic nie widziałem", żeby nie " donieść na innych", ponieważ nie chciano, żeby ktoś stracił pracę, a ich samych określano mianem "pariasów" za nieumyślne podanie pocisków. Uważano, że zbyt często stosuje się kary, nie rozwiązując prawdziwych problemów".
  https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S092575352100093X
• Czy agencje i społeczność nurkowa stosują kulturę Sprawiedliwego Traktowania, która pozwala na uczenie się, czy też ma charakter represyjny?
• Czy agencje i społeczność nurkowa stosują podejście do zdarzeń niepożądanych oparte na uczeniu się? Czy mają ustrukturyzowany format, który można wykorzystać do analizy wypadków, incydentów i zdarzeń potencjalnie niebezpiecznych?

Mielizna

Drugim podanym przykładem było niedawne utknięcie na mieliźnie łodzi safari Socorro Vortex na wyspach Galapagos w nocy, ponieważ rzekomo nie było tam nocnej wachty. Brak wachty nocnej nie jest niczym nowym. Jednym z czynników, które przyczyniły się do tego, że załoga nie była w stanie na czas wykryć pożaru na statku MV Conception, co w konsekwencji doprowadziło do śmierci 34 osób, była nieefektywna wachta nocna. Zaryzykowałbym przypuszczenie, że przed tym wydarzeniem wiele nocnych operacji nie miało skutecznych wacht nocnych (a niektóre nadal mogą nie mieć). Niestety, w tym przypadku potencjalne zagrożenie (pożar) stało się realne i ryzyko się zmaterializowało.

Pytania, które należy zadać w związku z utknięciem na mieliźnie Socorro Vortex:

• Jakie warunki spowodowały, że nocna wachta nie była skuteczna?
• Jak często pełniący nocne wachty zasypiali bez problemu, i czy to było powodem, że nie byli skuteczni?
• Czy wśród operatorów łodzi turystycznych panuje kultura pozwalająca na podnoszenie kwestii bezpieczeństwa (bezpieczeństwo psychologiczne i kultura "sprawiedliwego traktowania")?
• Ile dodatkowo kosztowałoby zwiększenie liczebności załogi, żeby można było zapewnić odpowiedni odpoczynek, gdyby to okazało się problemem?
• Czy klienci byliby skłonni zapłacić tę dodatkową kwotę?
• W jakim stopniu COVID-19 wpłynął na bezpieczeństwo operacji prowadzonych przez czartery, przy jednoczesnym obniżeniu marży finansowej?
• Jak kierownictwo firmy i właściciele radzili sobie z poprzednimi zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi? Czy skupiają się na produkcji/wydajności?
• Przyjęcie innego podejścia do zrozumienia "lokalnej racjonalności" może oznaczać, że na pierwszy plan wysuwają się szersze kwestie. Raport Duńskiej Komisji Badania Wypadków Morskich dotyczy zdarzenia, do którego doszło, gdy kapitan spał podczas "wachty", i przyjmuje podejście " bez obwiniania", aby zrozumieć, jaki sens miało takie działanie załogi, z uwzględnieniem znacznie szerszych czynników systemowych.

Tworzenie zmiany

Wszystko to wydaje się być rozsądne w teorii. Ale jak to działa w praktyce, w tej chwili?

• Zmiana nie następuje z dnia na dzień. Zwłaszcza jeśli chodzi o zmiany kulturowe, na które trzeba wpłynąć. To wymaga czasu. Zmiana języka jest prawdopodobnie najłatwiejszą rzeczą, jaką można zrobić. Przejście od pytań "Kto jest winien?", "Dlaczego to zrobili?" i "Co myśleli?" do "Jaki to ma sens?" lub "Czego się spodziewaliście, że się wydarzy?" daje zupełnie inny zestaw odpowiedzi. Zastanówmy się, jak myśli się o " śledztwie w sprawie wypadku" gdy porównuje się je z "Uczeniem się z niezamierzonych skutków" lub " Sprawdzaniem uczenia się"?
• Analizując zdarzenia niepożądane, należy spojrzeć na to, co się stało, z szerszej, systemowej perspektywy. Zamiast szukać przyczyn bezpośrednich, należy zastanowić się, gdzie jeszcze coś takiego się wydarzyło i nie zakończyło się wypadkiem.
• Należy rozpoznać i starać się przeciwdziałać uprzedzeniom poznawczym, które ograniczają uczenie się. Ten wpis w magazynie InDepth GUE poświęcony jest kilku z nich, tym które ograniczają uczenie się. Więcej przykładów zmiany podejścia do uczenia się można znaleźć w poradniku Chartered Institute of Ergonomics Guide to Learning from Adverse Events.
• Większość błędów popełniają dobrzy, ciężko pracujący ludzie (nurkowie, instruktorzy i pracownicy agencji szkoleniowych), którzy starają się postępować właściwie. Dlatego tradycyjne skupienie się na określeniu, kto zawinił, odwraca uwagę. O wiele bardziej produktywne jest zidentyfikowanie warunków i sytuacji sprzyjających popełnianiu błędów oraz wdrożenie systemów, które zapobiegną popełnianiu błędów przez tych samych interesariuszy nurkowania, wychwycą błędy, zanim spowodują one szkody, lub złagodzą szkody wynikające z błędów, które dotykają nurków, kursantów lub personel.
• Weźmy pod uwagę, że "brak zrozumienia wpływu karania po wypadku jest znaczącym ryzykiem dla organizacji. Ciągłe stosowanie kar w zarządzaniu bezpieczeństwem powoduje znaczne szkody zarówno dla osoby, która jest na nie narażona, jak i dla organizacji, która je stosuje." Karanie nie musi odbywać się na poziomie organizacji, aby miało wpływ - wskazywanie i zawstydzanie przez społeczność internetową, która ma niepełny obraz tego, co się stało, może poważnie wpłynąć na uczenie się i zgłaszanie możliwości uczenia się. Różnica między tym, jak potraktowano sprawę "przystanku bezpieczeństwa" w Stoney Cove w Wielkiej Brytanii w mediach społecznościowych, kiedy ukazała się jedna część historii, a ostateczną wersją wydarzeń przedstawioną tutaj.
• Można obwiniać lub uczyć się, ale nie można robić obu tych rzeczy jednocześnie. Informacje, które są potrzebne do prawdziwego uczenia się, są często skrywane, jeśli istnieje obawa, że zostaną wymierzone kary, jeśli przedstawi się "prawdziwą historię".