Na głębokość bez refleksji – kiedy realistyczne szkolenie nurkowe staje się zagrożeniem

"Trenuj ciężko – walcz łatwo" - hasło z potencjalnym ryzykiem

Ten slogan wielokrotnie powtarzany, gdy temat dotyczy szkoleń wojsk specjalnych czy służb ratowniczych. Hasło to często jest chętnie cytowane przez wielu instruktorów nurkowania technicznego czy jaskiniowego. Oznacza budowanie realistycznych szkoleń, opartych na sytuacjach awaryjnych i scenariuszach, w których zarówno indywidualni nurkowie, jak i zespoły muszą sobie poradzić.

Standardy szkoleniowe i ich ograniczenia

Standardy szkoleniowe dostarczane przez agencje szkoleniowe przez wielu nurków, jak i instruktorów, są oceniane jako niedostatecznie realistyczne czy też praktyczne. Często są postrzegane jako umiejętności, które trzeba zaliczyć, a nie prowadzą do zdobycia wiedzy i umiejętności praktycznego zastosowania. Wielu instruktorów, bazując na swoim doświadczeniu oraz nurkowaniach w różnych warunkach, wzbogaca szkolenia o elementy, które wykraczają poza minimalne wymagania kursowe.

Podczas takich szkoleń kursanci muszą zmierzyć się z realnymi sytuacjami związanymi z awarią sprzętu, błędami nawigacyjnymi czy realizacją planów awaryjnych. W dodatku niejednokrotnie symulowane sytuacje awaryjne nakładają się na siebie i mogą występować równocześnie lub jedna po drugiej. Istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, że kilku nurków w zespole będzie musiało dzielić się gazem podczas tego samego nurkowania, ale sytuacja braku gazu w jaskini dosyć łatwo może doprowadzić do spadku widoczności, a to z kolei może prowadzić do błędów nawigacyjnych, wskutek czego rezerwy gazu w zespole mogą być naruszone.

Podczas szkoleń technicznych realizacja planu awaryjnego związanego z przegłębieniem (osiągnięciem przez nurka głębokości większej od planowanej) czy też przedłużeniem pobytu na danej głębokości również przygotowuje do realnych sytuacji, które mogą się zdarzyć. Trudno sobie wyobrazić, aby podczas tego samego nurkowania wystąpiło wiele awarii, ale całkiem realistyczny jest scenariusz, gdzie sytuacja związana z błędem nawigacyjnym prowadzi do przedłużenia pobytu lub sytuacja braku gazu czy awarii sprzętu prowadzi do wynurzania w toni.

Cel realistycznych scenariuszy

Wielokrotne powtarzanie scenariuszy opartych na awariach podczas szkoleń ma za zadanie przygotować nurków do poradzenia sobie, gdy zdarzą się one podczas nie-szkoleniowego nurkowania. W takim wypadku „ciężki trening” ma za zadanie przygotować psychicznie i technicznie nurków do reagowania. Dodatkowo pomaga wykształcić zachowania i postępowania w symulowanych warunkach. Nigdy nie możemy być pewni, jak zachowamy się w prawdziwej sytuacji zagrożenia, ale jeżeli przećwiczyliśmy taką czy nawet bardziej skomplikowaną sytuację na treningu, wyłapaliśmy błędy i przetrenowaliśmy skuteczne rozwiązania, to nasze szanse na poradzenie sobie wzrastają.

Realizm kontra bezpieczeństwo

Im bardziej realistyczne sytuacje szkoleniowe, tym lepsze przygotowanie przyszłych adeptów zaawansowanych szkoleń do realnych zagrożeń, które mogą pojawić się w trakcie ich nurkowań. Rezygnujemy więc z opanowanego partnera nurkowego klęczącego na dnie basenu i wyraźnie sygnalizującego brak gazu, spokojnie oddychającego z automatu, na korzyść nurka wyrywającego automat partnerowi w ruchu, w zimnej wodzie i niskiej przejrzystości.

Luźne elementy sprzętu zostają zaplątane, linki poręczowe rwą się, kołowrotki się blokują, gaz się kończy, maski spadają, latarki gasną, komputery przestają działać – i wiele innych potencjalnych zdarzeń „wydarza się”. Testowane są sprawność, umiejętności techniczne oraz przygotowanie psychiczne i mentalne. Radzenie sobie ze stresem i praca zespołowa. Tego typu zajęcia są doskonałym poligonem doświadczalnym. Pozwalają zarówno kursantom, jak i instruktorom, poznać granice możliwości współpracy oraz ograniczenia techniczne i psychiczne kursantów. To również doskonała okazja, aby przetestować plany nurkowe, które mają następnie być realizowane podczas „prawdziwych” nurkowań, a więc na wraku, na dużych głębokościach, pod wielogodzinnym sufitem dekompresyjnym czy w jaskini.

Co nas nie zabije to nas wzmocni

Kursanci doceniają szkolenia bogate w realistyczne scenariusze.
„Instruktor nas nie oszczędzał”, „Dostaliśmy w d..., ale było warto”, „Mieliśmy ciężką szkołę przetrwania” – to komentarze, które często można usłyszeć od zadowolonych uczestników kursów. Instruktorzy prześcigają się w tworzeniu scenariuszy, które mają przygotować nurków na przyszłe, wymagające nurkowania. Powstają kombinacje awarii, rozbudowane sekwencje zdarzeń, a ćwiczenia prowadzone są w różnych warunkach środowiskowych. Wszystko – teoretycznie – w symulowanych i kontrolowanych warunkach...

Czy jesteśmy tacy dobrze czy mieliśmy szczęście?

Symulując sytuacje zagrożenia, można nieświadomie stworzyć realne zagrożenie.
Kursanci zakładają – i często wierzą – że ćwiczenia są tak zaprojektowane, że „w razie czego” zawsze można je przerwać, a inne osoby lub instruktor ochronią ich przed realnym niebezpieczeństwem. Instruktorzy, którzy wykonali setki nurkowań bez incydentów (lub z incydentami, z którymi sobie poradzili), nabywają przekonania o swoim doświadczeniu i skuteczności. Realizowali tego typu scenariusze w podobnych warunkach i nigdy – w ich ocenie – nie doprowadziło to do poważnego zagrożenia. A jeśli już pojawiło się ryzyko, to zostało szybko opanowane. To jednak tylko założenia – i to bardzo złudne.

W nurkowaniu (jak i w innych dziedzinach) istnieje tendencja do oceniania bezpieczeństwa przez pryzmat liczby incydentów i wypadków.
W efekcie nurkowanie bywa postrzegane jako bardzo bezpieczna aktywność. Tymczasem obserwujemy nie bezpieczeństwo, lecz... jego brak. Zliczamy tylko te sytuacje, gdy faktycznie doszło do zdarzenia. Błąd polega na wnioskowaniu, że „skoro nic się nie stało, to było bezpiecznie”. Tymczasem brak wypadku oznacza wyłącznie tyle – że do niego nie doszło. Nie jest to równoznaczne z bezpieczeństwem.

Gdybyśmy uwzględniali wszystkie sytuacje, które mogły zakończyć się incydentem – mielibyśmy zupełnie inny obraz bezpieczeństwa.
Błędy w nawigacji, problemy z pływalnością, przekroczenie rezerw gazu – to wszystko sygnały potencjalnych zagrożeń, które często są pomijane. Brakuje kultury analizy takich sytuacji, jeśli nie zakończyły się negatywnym rezultatem. Skoro nurkowanie się „udało”, wszyscy wrócili na powierzchnię, to nie „szukamy dziury w całym”. Tak samo jest podczas szkoleń – analiza skupia się głównie na tym, co poszło źle, rzadko na tym, dlaczego się udało.

Tymczasem nie wiemy, czy sukces był efektem świadomego działania, czy po prostu szczęścia.
Kiedy pytam kursantów po nurkowaniu, dlaczego im się powiodło, słyszę: „Byliśmy dobrze przygotowani”, „Umiemy to robić”. Wtedy zadaję drugie pytanie: „Co dokładnie zrobiliście dobrze i co z tego będziecie powtarzać w przyszłości?” Często okazuje się, że sukces był wynikiem szczęścia – a nie mistrzostwa.

Zachowanie bezpieczeństwa na zaawansowanym kursie oznacza balansowanie między oczekiwaniami a ryzykiem.
Zarówno kursanci, jak i instruktorzy podejmują pewne – często nieuświadomione – ryzyko. Teoretycznie uczestnicy kursów jaskiniowych, dekompresyjnych czy CCR są świadomi zwiększonego ryzyka. Z drugiej strony zakładają, że instruktor „ma wszystko pod kontrolą”. Czy jednak naprawdę możliwe jest zapewnienie bezpieczeństwa w przypadku poważnego błędu na dużej głębokości lub w jaskini?

Jeśli instruktor może potrzebować pomocy (np. z powodów zdrowotnych), to może również popełnić błąd.
A skoro tak, to może też nie zauważyć błędu innych lub podjąć złą decyzję. Oznacza to, że może potrzebować wsparcia zespołu – w tym kursantów. Dlatego decyzje o formie i intensywności szkolenia w trudnych warunkach powinny być omawiane wspólnie. To wymaga umiejętności komunikacji i poczucia bezpieczeństwa psychologicznego. Instruktor musi być w stanie mówić o błędach – swoich i kursantów. Kursanci muszą mieć przestrzeń do zadawania pytań, wyrażania wątpliwości i zgłaszania obaw.

Tylko w atmosferze zaufania i współodpowiedzialności możliwe jest prawdziwe bezpieczeństwo.
Podczas omawiania nurkowań często okazuje się, że coś istotnego umknęło naszej uwadze. Jeden z uczestników wspomina o zdarzeniu, o którym nikt inny nie wiedział. Instruktor może nie zdawać sobie sprawy, że ktoś się zgubił, że doszło do nieplanowanego wsparcia gazowego – i nigdy się o tym nie dowie, jeśli zespół mu tego nie przekaże. Bez kultury dzielenia się informacjami, zespół nie może się wspierać ani uczyć. Gdy instruktor nie rozumie wagi opowiadania o swoich błędach, to kultura bezpieczeństwa w takim zespole nie istnieje. Kluczowe informacje zostają zatajone a zespół nie może sę wspierać. Jednocześnie takie zachowania obarczają tegoż instruktora odpowiedzialnością za ewentualne niepowodzenia i działanie na szkodę kursantów.

Porównannie służby specjalne i nurkowania na CCR

Trenuj ciężko lub giń – wypadki podczas szkoleń

Wypadki w trakcie szkoleń zdarzają się nie tylko w nurkowaniu.
Podczas szkoleń żołnierzy, policjantów, strażaków czy operatorów sił specjalnych również dochodzi do incydentów. W tego typu jednostkach nacisk kładziony jest na realizm sytuacji. Im trudniejsze warunki szkoleniowe, tym większe szanse powodzenia podczas rzeczywistej operacji.

• W okresie od  2012 do 2022 zanotowano 48 śmiertelnych wypadków podczas szkolenia niebojowego (non-combat) sił specjalnych USA 

• W tym samym czasie odnotowano łącznie 3 624 takie wypadki, co daje śmiertelność na poziomie około 1,3 % wypadków szkoleniowych (48/3624) .

• Średnio oznacza to blisko 4,8 śmierci rocznie (48 ÷ 10 lat) oraz ok. 259 wypadków rocznie — w tym wypadki śmiertelne – przez dekadę .

• 80 % wszystkich wypadków szkoleniowych dotyczyło działań o wysokim ryzyku (skoki spadochronowe i nurkowanie), przy czym aż 86 % było spowodowane błędami ludzkimi, a nie awarią sprzętu .

Jeśli w organizacjach takich jak Navy SEALs, SAS czy polski GROM – gdzie funkcjonują formalne procedury oraz osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo – dochodzi do wypadków, to tym bardziej należy się ich spodziewać tam, gdzie bezpieczeństwo zależy wyłącznie od uczestników aktywności, bez formalnego nadzoru i monitorowania ryzyka.

Porównannie szkolenia Sił specjalnych vs. nurkowanie techniczne/jaskiniowe

Podsumowanie

Wdrożenie technik związanych z efektywnym zarządzaniem ryzykiem i niepwenością oraz budowaniem zespołów - pomoże miniamlizować ryzyko wypadków, oraz zarządzać sytuacją gdy już do takich zdarzeń dojdzie - zanim przerodzą się w tragedię.

Odpowiednie szkolenia zawierające poniższe elementy przygotują zarówno nurków jak i Instruktorów do lepszego zespołowego nurkowania, a przede wszystkim budowania bezpiecznego psychologicznie środowiska i kultury sprawiedliwego traktowania. Refleksji i prowadznia omówień wykonanych nurkowań w odpowiedni sposób.

1. Zarządzanie obciążeniem poznawczym (Cognitive Load Management)

Wielozadaniowość oraz wieowątkowość powodująca przeciążenie zdolności decyzyjnych.

Elementy szkolenia

• Trening przedsytuacyjny – symulacje silnego stresu.

• Techniki minimalizowania “hałasu poznawczego” – np. checklisty, automatyzacja zadań prostych.

• Nauka rozpoznawania sygnałów przeciążenia u siebie i członków zespołu.

2. Komunikacja w warunkach ograniczonych (Communication under constraint)

Podczas nurkowania nasza komunikacja jest ograniczona, należy zadbać o sprawdzenie zrozumienia

Eleenty szkolenia

• Standaryzacja komunikatów - czystość i precyzja komunikatów.

• Domykanie pętli komunikacyjnej, jasność komunikacji pod presją .

• Budowanie intencjonalnych rutyn (np. „ja informuję – ty potwierdzasz – ja potwierdzam”).

• Stosowanie pytań otwartych i zamkniętych

3. Zarządzanie błędami i świadomość sytuacyjna (Error management & situational awareness)

Błędy są nieuniknione. Kluczem jest  wczesne ich wykrycie i zapobieganie eskalacji.

Elementy szkolenia

• Techniki debriefingu po nurkowaniach, 

• Nauka stosowania „soft markers” – niewielkie odstępstwa od normy jako sygnały ostrzegawcze.

• Rozwijanie umiejętności “pętli świadomości sytuacyjnej” (percepcja → interpretacja → prognozowanie → działanie).

• Budowanie zespołowej świadomości sytuacyjnej

5. Bezpieczeństwo psychologiczne (Psychological Safety)

Kursant, który boi się zadać pytanie lub przyznać do błędu, stwarza zagrożenie dla siebie i grupy. Instruktor, który nie potrafi mówić o popełnionych błędach i nie jest gotowy na przyjęcie informacji zwrotnej, nie będzie w stanie stworzyć odpowiedniego bezpiecznego środowiska.

Elemety szkolenia

• Szkolenie instruktorów z zakresu budowania otwartej kultury komunikacji i bezpieczeństwa psychologicznego i kultury sprawiedliwego traktowania

• Regularne, prowadzenie rozmów obniżających gradient autorytetu, rozmów o wątpliwościach.

• Praktyka “przyznawania się do niewiedzy” przez instruktora i kursantów - modelowanie zachowań

6. CRM / TRM dla zespołów nurkowych (Crew/Team Resource Management)

Pod wodą i na powierzchni musimy działać jako zespół – nawet jeśli formalnie jest to tylko "buddy system".

Elementy szkolenia

• Symulacje zespołowe - wspólne rozwiązywanie problemów.

• Nauka ról i przywództwa rotacyjnego (każdy musi być gotów przejąć kontrolę).

• Techniki wspólnej oceny ryzyka przed i po nurkowaniu 

7. Debriefing oparty na analizie poznawczej (Cognitive Debriefing)

Ustrukturyzowana refleksja po nurkowaniu wzmacnia proces uczenia się i zapobiega przyszłym błędom. Ale musi być prowadzona w określony sposób z zachowaniem bezpieczeństwa psychologicznego i kultury sprawiedliwego traktowania.

Elementy szkolenia

• Stosowanie struktury: DEBrIeF oraz - co się wydarzyło, co miało się wydarzyć, co nas zaskoczyło, czego się nauczyliśmy.

• Wyciąganie wniosków - wprowadzanie zmian - aktywne działanie prowadzące do zmiany.

• Weryfikacja wprowadzonych działań, ciągłe wzajemne wspieranie w kierunku podnoszenia bezpieczeństwa.

  Bibliografia:

   
• Takeaways from AP’s investigation into dozens of deaths of police recruits
• Brecon Beacons deaths
• Zginął żołnierz wojsk specjalnych
• Śmierć komandosa GROM-u podczas szkolenia nurkowego
• The Navy SEALs and other secretive units are quietly battling a frightening rise in parachute deaths
• Śmierć strażaka w trakcie szkolenia
• Risks in US Special Operations Forces Training Programs