Odpowiedzialność? Czy to tylko kolejne słowo oznaczające winę?

Co oznacza dla Was odpowiedzialność? W wielu przypadkach jest to znalezienie kogoś, kto jest odpowiedzialny za konkretne działanie, za dopilnowanie, aby zadanie zostało wykonane w sposób zadowalający, kogoś, na kogo można wskazać palcem i powiedzieć "Dlaczego to się właśnie stało? Popraw to". Czy jednak odpowiedzialność jest tym, czego naprawdę chcemy, jeśli chcemy się uczyć i doskonalić? Z wielu doświadczeń i badań wiemy już, że karanie nie ułatwia uczenia się i dokonywania zmian. Często prowadzi raczej do tego, że ludzie starają się unikać ujawnienia swoich błędnych zachowań, ponieważ obawiają się, że zostaną nakryci lub ukarani, co nie oznacza, że zmienili swój sposób postępowania, ponieważ chcieli to zrobić.

Odpowiedzialność może przyjmować dwa różne podejścia:

• Można mieć odpowiedzialność wsteczną, gdzie szuka się osoby lub organizacji aby pociągnąć ją do odpowiedzialności, „wyrównać rachunki" za poniesione szkody, oraz aby ostatecznie była odpowiedzialna za to co się stało, nawet jeśli był to „prawdziwy błąd ludzki".
• Można też mieć odpowiedzialność ukierunkowaną na przyszłość, gdzie pracuje się z osobami zaangażowanymi (tymi, które zostały skrzywdzone, oraz tymi, które brały udział w wyrządzeniu krzywdy), aby każda z nich opowiedziała swoją relację, wyjaśniła, jak się czuje i jak została skrzywdzona, oraz co należy zrobić, aby rozwiązać problem tej krzywdy i szkody. Kultura sprawiedliwego traktowania opiera się na odpowiedzialności ukierunkowanej na przyszłość i zadaje trzy pytania: kto został skrzywdzony, czego potrzebuje i czyim obowiązkiem jest zaspokojenie tych potrzeb?

Czy przy wprowadzaniu poprawy nie powinniśmy patrzeć na odpowiedzialność, a nie na rozliczalność? Odpowiedzialność to zobowiązanie do zapewnienia prawidłowego wykonania zadania, natomiast rozliczalność to obowiązek skutecznego wykonania zadania. Odpowiedzialność i rozliczalność są często używane jako synonimy, ale odpowiedzialność polega na robieniu, podczas gdy rozliczalność polega na raportowaniu. Czy wolałbyś, aby ktoś zaangażował się w działania mające na celu rozwiązanie problemów związanych z bezpieczeństwem, czy aby ktoś przedstawił raport? Raporty są niezwykle ważne, zwłaszcza gdy mamy wiele perspektyw dotyczących tego samego wydarzenia, a więc możemy poznać różne historie osób zaangażowanych i kontekst, w jakim się znajdowały. Jednocześnie musimy tworzyć zmiany, a to oznacza robienie czegoś. Można kogoś rozliczyć, ale trzeba wziąć na siebie odpowiedzialność.

Kiedy coś pójdzie nie tak, nasza ocena jest zmącona przez uprzedzenia poznawcze i emocje. Im bardziej dotkliwy jest wynik, tym surowiej oceniamy sytuację. Im bliżej jesteśmy osób zaangażowanych, zranionych, tym silniejsze emocje odczuwamy. Całkowicie normalne jest odczuwanie złości i frustracji, że nie można nic zrobić, nie można przywrócić tej bliskiej osoby. Ktoś POWINIEN był zrobić coś, aby zapobiec temu dramatycznemu zdarzeniu i trzeba zrobić coś, aby nie dopuścić do powtórzenia się tego zdarzenia.

Osoby uczestniczące w poważnych urazach i wypadkach śmiertelnych najczęściej naprawdę pragną przeprosin, zrozumienia, co się stało i świadomości, że podejmuje się działania, aby zapobiec temu, by to samo nie przytrafiło się komuś innemu.

Nauka płynąca z opieki zdrowotnej

W opiece zdrowotnej (szczególnie w USA) obserwuje się zmiany w podejściu z defensywnego i protekcyjnego na takie, w którym szpitale współpracują i komunikują się z rodzinami i osobami, które przeżyły zdarzenia, aby pomóc im zrozumieć, co się stało, przeprosić i zapewnić pomoc finansową, a wszystko to bez przechodzenia przez system prawny w ramach postępowania spornego. Te Programy Komunikacji i Rozwiązywania Problemów odniosły sukces w zakresie poprawy organizacyjnego uczenia się, poprawy bezpieczeństwa pacjentów i zmniejszenia kosztów postępowania sądowego. Dzieje się tak, ponieważ osoby zaangażowane w działania w opiece medycznej mogą teraz wyjaśnić różnice pomiędzy „Pracą wyobrażoną" a „Pracą wykonaną", a także napięcia, niedociągnięcia i problemy, które są zawsze obecne podczas wykonywania pracy. Ich skuteczność opiera się na wdrażaniu programów czynników ludzkich i kultury sprawiedliwego traktowania, które koncentrują się na zrozumieniu zarówno zmienności ludzkiego działania (błędy są normalne), jak i warunków powodujących powstawanie błędów, które istnieją w systemie. Fundusz Merseyside NHS Trust dokonał ogromnych zmian wprowadzając kulturę sprawiedliwego traktowania w całej organizacji, aby poprawić jakość uczenia się i bezpieczeństwo pacjentów.

Problem polega na tym, że panuje pogląd, że „kultura sprawiedliwego traktowania" oznacza „kulturę bez winy". Tymczasem jest to dalekie od prawdy. Nakłonienie osób zaangażowanych do mówienia o tym, co się stało, nie jest łatwe, zwłaszcza gdy chodzi o bezpośrednie rozmowy z rodzinami osób rannych lub zmarłych. Często pojawiają się szczere wyrzuty sumienia z powodu tego, co się stało - jeśli tylko rozmowa może się odbyć.

W nurkowaniu, na szczęście, nie mamy wielu przypadków poważnego uszkodzenia ciała lub śmierci, ale mamy wiele sytuacji bliskich wypadkom, "błędów ludzkich", lub sytuacji, które prowadzą do niewłaściwych działań. Powinna pojawić się refleksja i zrozumienie, jaki sens miało postępowanie wszystkich stron. Jeśli wrócimy myślami do podejścia opartego na zasadach naprawczej kultury sprawiedliwego traktowania (Restorative Just Culture):

• Kto został skrzywdzony? To nie jest tylko pierwsza „ofiara", zazwyczaj jest nią nurek, ale może to być również instruktor, centrum nurkowe, agencja szkoleniowa, osoby zaangażowane w ratowanie, wydobywanie lub opiekę medyczną nad osobami fizycznie poszkodowanymi. Są to tzw. drugie i trzecie ofiary.
• Czego te osoby potrzebują? Przeprosin? To nie jest tylko pomoc medyczna, to może być również wsparcie psychologiczne, zarządzanie wizerunkiem, dodatkowe szkolenia (lub zmiany w systemie), dodatkowe zasoby, lepsze zrozumienie ludzkiego postępowania, wyższe standardy, lepsza kontrola jakości... To wszystko jest specyficzne dla danego zdarzenia i może być odkryte tylko poprzez otwartą i szczerą rozmowę, która bada konflikty i kompromisy w ramach systemu.
• Czyim obowiązkiem jest zajęcie się tym? Tu pojawia się pytanie za milion dolarów! W zależności od tego, o co chodzi, może to być wiele różnych podmiotów.

Przykład takiej zmiany w podejściu można zobaczyć po wpisie o nurkowaniu w jaskini z udziałem ojca i syna. W mediach społecznościowych niestety rozszarpano ojca za brak znajomości zagadnienia, a z wywiadów z nim wynikało, że nie „zrozumiał" i został pozbawiony bezpieczeństwa. A jednak znaleźli się ludzie, którzy zdali sobie sprawę, że potrzebuje on porady, wskazówek i szkolenia, udzielonych w sposób pełen współczucia, a nie dolewania oliwy do ognia i powodowania pogłębienia dalszej defensywnej postawy.

I co z tego?

Następnym razem, gdy uznacie, że chcecie pociągnąć kogoś do odpowiedzialności za coś, co poszło nie tak, aby pomóc w wyciągnięciu wniosków i wprowadzeniu poprawy, zastanówcie się, czy chcecie kogoś obwinić, czy też chcecie usłyszeć relację, wiele relacji, aby pomóc zrozumieć lokalną racjonalność osób zaangażowanych i ich drugie historie? Gdy zaczynamy słuchać bogatych w kontekst historii, drugich historii, o ciągłych kompromisach i napięciach, które istnieją, mamy znacznie lepsze zrozumienie tego, co się wydarzyło i zaczynamy zdawać sobie sprawę, że ludzie próbowali zrobić wszystko, co mogli, z zasobami, które mieli w tym czasie. Mamy też lepsze pojęcie o tym, czyim obowiązkiem lub odpowiedzialnością jest zajęcie się tymi kwestiami.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.