Na poziomie systemowym nie wyciągamy wniosków z wypadków śmiertelnych podczas nurkowania, a oto dlaczego.

Nurkowie i instruktorzy nie wyciągają wniosków, ponieważ wymaga to inwestycji i zmian, a to z kolei jest trudne. Organizacje nie wyciągają wniosków, ponieważ operacyjne lub „lokalne” problemy związane z bezpieczeństwem nie leżą w ich obszarze zainteresowania.

Ten blog stanowi podsumowanie bezpłatnego webinarium, które przeprowadziłem na początku tego roku, poświęconego śmierci 18-letniej nurkini Linnea Mills z perspektywy czynników ludzkich i systemowych. Blog został napisany w związku z kolejną śmiercią młodej kobiety w Stanach Zjednoczonych w ostatni weekend. Nie znam żadnych szczegółów, zanim ktoś o to zapyta. Jednocześnie, mimo że nie znam szczegółów, jestem przekonany, że czynniki i warunki systemowe/czynniki ludzkie obecne w sprawie Linnea Mills będą obecne również w tym przypadku.

Nie wskazuję palcem jednej osoby, którą można obarczyć winą. Zamiast tego zadaje pytanie, w jaki sposób normalni ludzie, robiąc to, co w danej chwili wydawało się sensowne, zostali uwikłani w sieć luk, dryfu i słabych zabezpieczeń. Ta lokalna racjonalność dotyczy nie tylko poszczególnych nurków i instruktorów, ale także wszystkich osób w systemie nurkowym, w tym pracowników agencji.

Cel powinien być jasny: nauczyć się (i zmienić) w sposób, który pomoże następnym zespołom nurkowym, instruktorom lub centrom nurkowym uniknąć tych samych pułapek.

Dla tych, którzy nie przeczytają całego bloga lub nie obejrzą webinaru, prosta odpowiedź brzmi: nie jest to problem jednej osoby, ale problem systemowy. Problem polega na tym, że nikt nie patrzy na takie wydarzenie z perspektywy systemowej z kilku powodów: nie ma procesu „dochodzenia” skoncentrowanego na nauce i nie ma osoby „spoza systemu”, która mogłaby poprowadzić zmianę. O ile nie ma ważnego wydarzenia o znaczeniu emocjonalnym lub politycznym, zmiana musi nastąpić od środka lub od dołu. Niestety, nie ma organizacyjnych bodźców do zmiany. Osoby prywatne, instruktorzy i agencje mają do dyspozycji narzędzia umożliwiające wprowadzenie zmian, ale czy istnieje chęć, aby je wykorzystać, biorąc pod uwagę złą sytuację finansową branży? Jak powiedział mi wczoraj mój przyjaciel: „Branża nurkowa nie ma wystarczających środków, aby wprowadzić kulturę bezpieczeństwa”. Ten cytat i znaczenie kultury bezpieczeństwa będą tematem innego wpisu na blogu.

Pierwsza historia a druga historia

Webinarium rozpoczyna się od rozróżnienia „pierwszych historii” od „drugich historii”. Pierwsze historie są zwięzłe i krótkie. Wykorzystują one kontrfaktyczne sformułowania, takie jak „nie udało się”, „powinien był”, „brak świadomości sytuacyjnej” i „słabe przywództwo”. Wydają się satysfakcjonujące, ponieważ znamy skutek i możemy połączyć fakty wstecz. Znaleźliśmy kogoś, kogo można obwiniać; nie jesteśmy to my. Idziemy dalej.

Drugie historie są bardziej chaotyczne. Badają cele, napięcia, kompromisy i kontekst, w którym pracowali ludzie. Tylko drugie historie mogą naprawdę pomóc nam się uczyć. Jednak aby je uzyskać, potrzebujemy zarówno bezpieczeństwa psychologicznego, jak i kultury sprawiedliwego traktowania; w przeciwnym razie historie te zostaną ukryte, a my nadal będziemy borykać się z tymi samymi problemami i tymi samymi komentarzami: „Dlaczego się nie uczymy?”.

Jak dryfują systemy

Webinarium pokazuje, że w środowisku ryzyka, takim jak nurkowanie, nic nie jest w 100% bezpieczne, dlatego tworzymy marginesy bezpieczeństwa, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych zdarzeń. Margines jest wystarczająco duży, abyśmy mogli wykryć problem i skorygować go na czas. Jednak bez skutecznej informacji zwrotnej marginesy ulegają erozji, ponieważ pierwszeństwo mają inne priorytety, takie jak pieniądze i czas. Z biegiem czasu ludzie, zespoły i organizacje „praktycznie dryfują” od standardów, często nie zauważając tego, ponieważ nic złego się nie wydarzyło – jeszcze. Dryf ten jest powszechny w pracy wysokiego ryzyka i pojawia się również w nurkowaniu.

Kiedy marginesy się zmniejszają, czas ulega kompresji, a system szybko zawodzi. Praktyczne odejście od normy może wyjaśnić, dlaczego dwa myśliwce F-15 Sił Powietrznych Stanów Zjednoczonych zestrzeliły dwa helikoptery Blackhawk armii amerykańskiej w północnym Iraku, myśląc, że są to irackie helikoptery Mi-24 Hind, mimo że zostały „zidentyfikowane wizualnie”.

Temat „normalizacji dewiacji” jest omawiany wraz z jego źródłem.

Branża nurkowa zmieniła znaczenie terminu „normalizacja dewiacji”, aby skupić się na osobach łamiących zasady i unikających kary, co prowadzi do zmniejszenia marginesu bezpieczeństwa, aż do momentu, gdy dochodzi do wypadku. Jednak pierwotna koncepcja tego terminu wywodzi się z katastrofy promu kosmicznego Challenger i książki „Launch Decision” autorstwa Diane Vaughan, która opisuje ten termin jako problem systemowy, a nie jako działanie osoby łamiącej zasady. W przypadku awarii pierścienia uszczelniającego nie złamano żadnych zasad, ale organizacja powoli zaakceptowała wzrost ryzyka jako coś normalnego. Interesariusze społecznie zaakceptowali to odejście od normy. NASA również zmieniła pytanie z

• „Pokaż mi, dlaczego start jest bezpieczny” - na:
• „Pokaż mi, dlaczego start jest niebezpieczny”

Minimalne wymagania stały się celami. Zgodność z przepisami może dawać złudzenie bezpieczeństwa, jeśli pętle informacji zwrotnej są słabe, a dokumentacja chroni organizację bardziej niż pracownika. W naszym kontekście pracownik = nurek. Istnieje wiele przykładów „normalizacji dewiacji” w nurkowaniu na poziomie organizacyjnym i nurkowym, a wkrótce pojawi się znacznie dłuższy artykuł na ten temat.

Studium Przypadku: co się wydarzyło

Linnea zgłosiła się na „nurkowanie adventure” w ramach kursu Advanced Open Water, które obejmowało nurkowanie w suchym skafandrze w warunkach zimowych. Była znacznie przeważona, dźwigając około 20 kilogramów ołowiu, podczas gdy potrzebowała znacznie mniej.

Ponadto jej wąż do inflacji do suchego skafandra nie pasował do dostarczonego zaworu, ponieważ miał inne złącze. Wiązało się to ze znacznymi kosztami utraconymi w postaci czasu, pieniędzy i dostępnych zasobów. Weszła do lodowatej wody bez działającego urządzenia do inflacji skafandra, zaczęła się zanurzać i utonęła w odludnym jeziorze. Są to fakty, które stworzyły podstawę do potencjalnie głębszej analizy, ale tak się nie stało.

Ważną rolę odegrały również standardy i nadzór. W tamtym czasie zajęcia AOW mogły być prowadzone pod pośrednim nadzorem, podczas gdy specjalistyczny kurs suchego skafandra wymagał bezpośredniego nadzoru. Połączenie celów zajęć i poziomów nadzoru spowodowało zamieszanie co do tego, kto kogo obserwuje i co oznacza „dobry” wynik dla początkującego użytkownika suchego skafandra.

Miejsce było odległe. Kiedy coś poszło nie tak, jedynym sposobem na uzyskanie sygnału telefonicznego, aby wezwać pomoc, było przejechanie około 11 mil przez park o w nocy, aby uzyskać sygnał telefoniczny. Ma to znaczenie, gdy mówimy o planach działania na wypadek sytuacji awaryjnej (EAP), czasie reakcji i zdolności do bezpiecznego poniesienia porażki. Pytanie retoryczne – jeśli nic się nie dzieje, po co potrzebujemy planów awaryjny EAP?

Wprowadzono zmiany w materiałach agencji szkoleniowej, ale podstawowe problemy pozostają:

Brak doświadczenia/kompetencji nowych instruktorów bez formalnego nadzoru lub mentoringu,

Proces, w ramach którego instruktorzy mogą samodzielnie certyfikować się do nauczania po odbyciu określonej liczby nurkowań, pozostaje niezmieniony. Robienie czegoś nie jest tym samym, co nauczanie kogoś, jak to robić.

System zarządzania jakością, który wymaga wystąpienia poważnej awarii, zanim coś zostanie zbadane. Moje badania wykazały, że kanały informacji zwrotnej rzadko są skuteczne w identyfikowaniu różnic między tym, co powinno się wydarzyć, a tym, co faktycznie się dzieje, z wielu powodów społecznych, kulturowych i komercyjnych.

Wprowadzono zmiany w materiałach agencji szkoleniowej, ale podstawowe problemy pozostają:

• Brak doświadczenia/kompetencji nowych instruktorów bez formalnego nadzoru lub mentoringu,
• Proces, w ramach którego instruktorzy mogą samodzielnie certyfikować się do nauczania po wykonaniu określonej liczby nurkowań, pozostaje bez zmian. Robienie czegoś nie jest tym samym, co nauczanie kogoś, jak to robić.
• System zarządzania jakością, który wymaga wystąpienia poważnej awarii, zanim coś zostanie zbadane. „Ankiety zadowolenia” nie mówią zbyt wiele o wydajności.

Praca wyobrażona a praca wykonywana

Kolejnym tematem jest rozbieżność między tym, co jest zapisane, a tym, co faktycznie ma miejsce. Procedury i instrukcje są poprawne, ale rzeczywiste nurkowania są chaotyczne. Ten model informacji zwrotnej i informacji wstępnej pomaga nam dostrzec wiele poziomów istniejących w systemie wysokiego ryzyka: organ regulacyjny, agencja, centrum, instruktor, nurek. Moje badania wykazały, że kanały informacji zwrotnej rzadko są skuteczne w identyfikowaniu rozbieżności między tym, co powinno się wydarzyć, a tym, co faktycznie się dzieje, z wielu powodów społecznych, kulturowych i komercyjnych.

Korzystając z metafory „wieży Jenga”, webinarium pokazuje, że systemy zawsze mają luki i rozbieżności, ale nadal pozostają stabilne. Dzieje się tak, ponieważ polegamy na ludziach i zespołach, które wypełniają luki i dynamicznie tworzą „bezpieczeństwo”. Jednak zdolność do bezpiecznego zarządzania w ten sposób działa tylko wtedy, gdy używane przez nas materiały są solidne, środowisko społeczne, kulturowe i techniczne jest zrozumiałe, a osoby i zespół są kompetentne do wykonania zadania. Należy zauważyć, że istnieje ogromna różnica między byciem kompetentnym a byciem zgodnym z przepisami, a branża nurkowa nie ma tego uporządkowanego, pomimo posiadania norm ISO, które mówią, że skuteczna informacja zwrotna jest dostarczana w celu zarządzania ryzykiem i dryftem.

Ryzyko, odpowiedzialność i osobiste dążenia

Nurkowie i instruktorzy często traktują zarządzanie „ryzykiem” jako zarządzanie odpowiedzialnością poprzez stosowanie formularzy, zrzeczeń się odpowiedzialności i zgodności z przepisami. Jednak sposób, w jaki zarządzamy ryzykiem i niepewnością „w danej chwili”, zależy od wielu czynników, w tym od celów, za które jesteśmy nagradzani lub karani, takich jak postępy lub certyfikaty, duma, wykonanie zadania, dotrzymanie harmonogramu i koszty.

Kiedy coś idzie nie tak, jeśli skupimy się na poszukiwaniu „błędów ludzkich”, np. zadufania, braku świadomości sytuacyjnej, słabej komunikacji, nieodpowiedniego przywództwa itp., to je znajdziemy. Jeśli będziemy szukać usterek sprzętu, to również je znajdziemy. Innym sposobem na poprawę uczenia się jest spojrzenie z perspektywy systemowej i zadanie pytania: „Co ludzie próbowali osiągnąć? Co sprawiło, że kolejny krok wydawał się rozsądny? Jakie warunki utrudniały podjęcie „właściwego” działania, a ułatwiały podjęcie „niewłaściwego”? Takie spojrzenie poszerza możliwości uczenia się poza proste nieprzestrzeganie zasad. Należy pamiętać, że warunki nie dotyczą tylko środowiska, takiego jak widoczność, temperatura i prąd, ale także czynników społecznych, technicznych i kulturowych.

„Nie możemy zmienić ludzkiej kondycji, ale możemy zmienić warunki, w jakich ludzie pracują”.

James Reason.

Jednym z tych warunków jest różnica autorytetów, która jest powiązany z dynamiką wpływów w grupie lub zespole (a w szerszym ujęciu – w organizacjach szkoleniowych). Zapytana o obciążenie i konfigurację, Linnea podobno odpowiedziała: „Myślę, że dam radę”. To zdanie świadczy o zaufaniu i uległości. Mówienie kursantom, żeby „głośno zgłaszali wątpliwości”, nie wystarczy, gdy sygnały społeczne i relacje kursowe mówią: „podążaj za mną”.

Zdolność do bezpiecznej porażki

„Bezpieczeństwo to nie tylko brak wypadków. To obecność barier i zabezpieczeń oraz zdolność systemu do bezpiecznej porażki” – Todd Conklin.

W nurkowaniu oznacza to coś więcej niż „nie popełniaj błędów”. Oznacza to budowanie wielopoziomowych zabezpieczeń: kompetencje i doświadczenie wszystkich przełożonych/kierowników w zespole, sprawdzanie zgodności sprzętu, realistyczne wyważenie i wyporność, sprawna komunikacja w zespole oraz przećwiczone i sprawdzone plany awaryjne. Ostatecznym dowodem zdolności jest stwierdzenie: „Dzisiaj nie nurkujemy z powodu XYZ”.

Dostosuj nadzór do rzeczywistego zadania, a nie do etykiety. „Doświadczenie” w suchym skafandrze w ramach innego kursu może wyglądać prosto na papierze, ale w rzeczywistości okazać się skomplikowane. Traktujmy to jak kurs suchego skafandra: bezpośredni nadzór, czas w płytkiej wodzie i sprawdzenie, czy podstawowe elementy działają przed wyjściem na otwarte wody. Pamiętajmy, że nie chodzi tylko o szkolenie w suchym skafandrze; chodzi o łączenie kursów o różnych celach i zadaniach w ramach tej samej aktywności. Jeśli łączymy aktywności, prawdopodobnie skróci to czas przeznaczony na każdą z nich. Nawet jeśli ćwiczenia zostały zaliczone, czy kursanci są kompetentni do nurkowania bez nadzoru po zajęciach? Innym przykładem może być sytuacja, gdy ze względu na słabą widoczność, instruktor i jego asystent decydują się na wykonanie dwóch nurkowań dla grupy kursantów, zamiast jednego. Cel jest słuszny, zmniejszenie liczby kursantów podczas nurkowania i zmaksymalizowanie nadzóru. Oznacza to jednak, że czas spędzony w wodzie może zostać skrócony z 40 minut na jedno nurkowanie do 20 minut na jedno nurkowanie, co prowadzi do proporcjonalnej utraty doświadczenia. Nadal jednak spełnia to standardy...

Sprawdzajmy zgodność, a nie tylko obecność. „Posiada wąż inflatora” nie jest tym samym, co „ten wąż pasuje do tego zaworu i gaz przepływa tak, jak powinien”. Wprowadzajmcie pauzę w procedurze przed nurkowaniem, aby podłączyć, odłączyć i przetestować sprzęt pod ciśnieniem. Jest to szczególnie istotne w przypadku sprzętu wypożyczonego lub pochodzącego od różnych producentów. Osoby nadzorujące/kierownicy centrów nurkowych powinni sprawdzić, ile czasu faktycznie zajmuje wykonanie niektórych niezbędnych kontroli, a nie tylko zmuszać instruktorów/personel do upchnięcia tej czynności w „dostępnym” czasie.

Najpierw sprawdzamy wyważenie, a potem to weryfikujemy. Przeważanie ogranicza możliwości kontroli pływalności. Każdy kilogram nadwagi oznacza dodatkowy litr gazu, którym trzeba zarządzać. Jeśli nurkujemy na głębokości 30 m, po opuszczeniu dna musimy zarządzać dodatkowymi 4 litrami gazu. A co, jeśli nurek będzie przeważony o 5 kilogramów? Kontrola wyważenia powinna być czymś stałym, dokumentowanym (żeby uniknąć pomyłek) i sprawdzanym ponownie, zwłaszcza gdy warunki się zmieniają (nowy skafander lub ocieplacz, woda słona/słodka, rodzaj butli itp.). Nie wysyłajmy początkujących w suchym skafandrze, od razu na głęboką, zimną wodę lub do wody o słabej przejrzystości – prawdopodobnie nie będą oni w stanie się temu sprzeciwić. Jeśli jesteście rodzicem, macie wpływ na zachowanie swojego dziecka, zwłaszcza jeśli szkolenie jest połączone z wakacjami, które odbędą się wkrótce... Jako instruktor prowadźcie trudne rozmowy.

Opracujcie plany EAP dostosowane do aktualnego miejsca pobytu. Jeśli połączenie wymaga przejechania 11 mil, zaplanuj to. Kto wyjeżdża, kto zostaje, kto koordynuje i jaki sprzęt zabierają ze sobą? Przeprowadź krótkie ćwiczenia, aby wszyscy znali trasę i swoje role. Jeszcze lepiej, wybierz inną lokalizację, a jeśli nie możesz tego zrobić, ponieważ jest tam coś ważnego do zobaczenia/zrobienia, zdobądź sprzęt, który umożliwia komunikację.

Zwróć uwagę na różnicę gradient autorytetu. Daj kursantom wyraźną zgodę na zrobienie przerwę lub zatrzymanie się. Zadaj prawdziwe pytania sprawdzające („Co byś zmienił przed wyjazdem?” lub użyj akronimu pytań otwartych TEDS). Używaj języka, który zmniejsza różnice autorytetu i zachęca do szczerego wyrażania obaw. Na tym polega bezpieczeństwo psychologiczne. Daj przestrzeń i czas na podjęcie wyzwania. Pięć blogów na ten temat znajdzuje się tutaj. Blog 1. Blog 2. Blog 3. Blog 4. Blog 5.

Wzmocnij pętle informacji zwrotnej. Omówienie każdego nurkowania, nawet jeśli „poszło dobrze”. Sprawdzajmy warunki i słabe sygnały, a nie tylko wyniki. To, że udało się osiągnąć dobry wynik, nie oznacza, że nurkowanie nie było dla kogoś koszmarem. Historie są paliwem do nauki; nie da się naprawić tajemnicy. Twórzmy przestrzenie, w których dzielenie się nie jest postrzegane jako samooskarżenie. Najłatwiejszym sposobem na to jest rozpoczęcie od własnej historii. Nie zamieniaj jednak tej historii w „Spójrzcie na mnie, jestem bohaterem” – bądź skromny.

Uważajmy na dogmat „zaplanuj nurkowanie, nurkuj zgodnie z planem”. Plany nigdy nie przetrwają pierwszego kontaktu. Nagradzajmy adaptacje, które zapewniają ludziom bezpieczeństwo i uczą, kiedy należy się wycofać bez wstydu i presji poniesionych kosztów. Rozważajmy przekazanie tych informacji do organizacji, chociaż moje badania pokazują, że rzadko kiedy są one brane pod uwagę, jeśli są sprzeczne z celami i zamierzeniami tych instytucji.

Podnośmy poprzeczkę powyżej minimum. Minimalne standardy nie są celami wydajnościowymi. Jeśli wasz system koncentruje się na „spełnianiu standardów” i to jest nagradzane to, warto zapytać, jakie dodatkowe kontrole, mentoring lub scenariusze ćwiczeń zwiększyłyby rzeczywistą odporność. Więcej na ten temat można znaleźć w filmie Diving Talks, do którego link znajduje się powyżej, dotyczącym „iluzji bezpieczeństwa”.

„Historia nas uczy, że nie uczymy się z historii" - Warren Buffet

 

Dlaczego powyższe ma znaczenie

Najtrudniejszą częścią tej tragicznej historii jest to, że niewiele w niej jest nowego. Przeważanie, niedopasowanie sprzętu, odległe lokalizacje, słaby nadzór i słabe procedury postępowania w sytuacjach awaryjnych (EAP) były obecne w wielu wypadkach śmiertelnych, choć nie wszystkie naraz. Schematy się powtarzają, ponieważ zmiana jest trudna, a motywacje są źle dopasowane. Właśnie dlatego potrzebujemy poznawać te drugie historie, odwagi i struktury, aby je opowiadać, oraz przywództwa, aby wprowadzić zmiany. Tym, którzy twierdzą, że nie można wprowadzić zmian, mówię: można. Moi koledzy pracujący w opiece nad dziećmi w Stanach Zjednoczonych zdołali uratować życie, zapobiec wypaleniu zawodowemu i zmienić ustawodawstwo stanowe, stosując czynniki ludzkie i bezpieczeństwo systemowe.

Oto wyzwanie dla każdego z Was: porzućcie uporządkowane wyjaśnienia i skupcie się na budowaniu potencjału wśród kadry nurkowej, zespołów nurkowych oraz opracowywaniu systemów, które potrafią wykrywać problemy, wcześnie się dostosowywać i, w razie potrzeby, ponosić porażkę bez tragicznych skutków. To droga do bycia lepszym niż wczoraj.

Jeśli przemawia to do Ciebie – jeśli uczysz, prowadzisz, nadzorujesz lub po prostu chcesz bezpieczniejszych nurkowań, obejrzyj całe webinarium. Zabierz ze sobą swoją ekipę. Wykorzystaj ten materiał, aby rozpocząć w swoim centrum rozmowę innego rodzaju: opartą na historiach, systemach i praktycznych krokach, które możesz podjąć przed następnym nurkowaniem.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.book.podcisnieniem.com.pl