Kot Schrödingera bezpieczeństwa nurkowania - nie wiesz, dopóki nie zajrzysz do środka.

- polish andrzej górnicki gareth lock kultura bezpieczeństwa podejmowanie decyzji przywództwo Feb 08, 2023

Ten konkretny wpis nie ma na celu udzielenia prostej odpowiedzi na złożony problem, a raczej ma zachęcić do zastanowienia się nad tym, jak postrzegane jest bezpieczeństwo w nurkowaniu, jak jest ono osiągane i jak branża i społeczności pomagają je utrzymać.

Pytania do rozważenia to:

Czy można być bezpiecznym i nie-bezpiecznym w tym samym czasie?
Jak zdefiniować bezpieczeństwo? Czy uznajemy je za brak niekorzystnych skutków, czy raczej jako obecność wiedzy, umiejętności i postaw, które działają na rzecz zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia wypadków/incydentów i złagodzenia ich skutków, gdy już wystąpią?

O bezpieczeństwie można myśleć jako o jednej z części współzależnych interakcji, jakie zachodzą w naszym środowisku:

Ludzie. Dotyczy to naszego zespołu nurkowego i naszych partnerów, naszych kursantów, naszych instruktorów, sterników i pracowników agencji certyfikujących.
Technologia. Obejmuje cały sprzęt fizyczny, którego używamy do podtrzymywania życia pod wodą i zarządzania ryzykiem choroby dekompresyjnej, hiperoksji, hipoksji i hiperkapnii.
Procesy i procedury. Obejmują podręczniki szkoleniowe, instrukcje, plany nurkowania, informacje o nurkowaniu i omówienia po nurkowaniu lub po zajęciach akademickich.
Kultura. Niepisane zasady i deklaracje, mające wpływ na nasze zachowanie na poziomie indywidualnym, zespołowym, organizacyjnym, regionalnym i narodowym.

Te cztery elementy tworzą system społeczno-techniczny. Może to być prosty liniowy system, w którym przyczyna i skutek są oczywiste, lub złożony adaptatywny system, w którym nieustannie balansujemy zasobami którymi dysponujemy, w czasie, który mamy, z ryzykiem, które uważamy za wiarygodne, nadając sens każdej indywidualnej sytuacji w miarę jej rozwoju, aby osiągnąć cele, które są zarówno domniemane, jak i wyraźne.

Bezpieczeństwo to zgodność z przepisami

Organizacyjnie, pod względem prawnym i ewentualnie społecznym, o bezpieczeństwie można myśleć jako o zaprojektowanym systemie nurkowym. System ten rozciąga się od poziomu organizacji ISO i World Recreational Training Council (WRSTC) aż do indywidualnego nurka. Oznacza to, że nurkowie, instruktorzy i pracownicy agencji postępują zgodnie z zasadami, procesami i przepisami. Takie podejście prowadzi nas do uznania, że system „jest bezpieczny", a bezpieczeństwo występuje wtedy, gdy ludzie przestrzegają zasad. Jeśli będą przestrzegać zasad, złe rzeczy nie będą się zdarzać. Niestety, istnieje wiele studiów przypadków, w których przestrzeganie zasad nie oznacza, że osoby biorące udział w zdarzeniu były „bezpieczne".

Bezpieczeństwo jest dynamicznym brakiem zdarzeń

Albo, bezpieczeństwo może być dynamicznymi, adaptacyjnymi zachowaniami, które utrzymują delikatną równowagę pomiędzy systemowymi niepowodzeniami spowodowanymi brakiem zasobów ludzkich, opłacalnością finansową, a niebezpiecznymi działaniami nurkowymi. Jeśli my, nasz zespół, centrum nurkowe, lub organizacje szkoleniowe nie mają wystarczająco dużo pieniędzy, nie możemy nurkować w przeciwnym wypadku poniesiemy konsekwencje związane z porażką. Jeśli nie mamy wystarczająco dużo czasu lub ludzi, nurkowanie oraz zadania nie zostaną wykonane. Wreszcie, jeśli przekroczymy granice „bezpieczeństwa", to mamy wypadek. Problem polega na tym, że najbardziej efektywne i opłacalne wyjście znajduje się tuż przy granicy nieakceptowalnych efektów (wypadku), granicy, która nie jest znana, dopóki jednostki, zespół lub organizacja nie przekroczą jej i nie dojdzie do wypadku. W tym podejściu jednostka, zespół, centrum nurkowe lub organizacja „robi bezpieczeństwo". Bezpieczeństwo jest „dynamicznym brakiem zdarzeń" (Weick & Sutcliffe). Więcej dzieje się dobrego niż złego, ponieważ ludzie ciężko pracują, aby zapobiec wystąpieniu negatywnych zdarzeń.

Który koniec teleskopu?

Na koniec, w zależności od tego, z którego końca teleskopu spoglądamy na daną sytuację oraz od celów/nagród, które istnieją na każdym końcu, ryzyko i bezpieczeństwo mogą być różne dla różnych zainteresowanych stron, np. ‚‚Poślizgnięcie się i upadek na lodzie, dla małych dzieci to może być zabawa ale, potencjalnie śmiertelne niebezpieczeństwo dla starszej osoby." (Adams, Risk, 1995) lub podjęcie niebezpiecznych decyzji w celu wyjścia z jaskini, przy zerowej widoczności, bez dostępu do liny poręczowej w oparciu o błędy poznawcze. (Steve Bogaerts, Pod Ciśnieniem, 2022). W związku z tym bezpieczeństwo i ryzyko mogą oznaczać bardzo różne rzeczy dla różnych osób ze względu na ich indywidualne i/lub grupowe postrzeganie, a także ich odpowiednią wiedzę na temat aktywności. Problem polega na tym, że wykazano, iż jednostki podejmujące dobrowolne ryzykowne działania akceptują ryzyko 1000 razy większe niż zagrożenia którym są poddawane mimowolnie (Slovic, Perception of Risk, 1987).

Jaka jest odpowiedź?

Prosta odpowiedź na pytanie czy można być jednocześnie bezpiecznym i niebezpiecznym brzmi: tak, ponieważ zależy to od tego jak postrzegamy sytuację. Trochę jak w teorii kwantowej - nie można zobaczyć stanu cząstki, dopóki się jej nie obejrzy, ale kiedy się ją obejrzy, jej stan się zmienia! Inną analogią jest kot Schrödingera - nie wiemy czy kot jest żywy czy martwy dopóki nie zajrzymy do pudełka! Spojrzenie z perspektywy czasu pozwala nam spoglądać wstecz i określać jaki był stan bezpieczeństwa, ale w czasie rzeczywistym jest to zawsze niewiadoma biorąc pod uwagę co może się wydarzyć za chwilę.

Nurkowanie to aktywność, która odbywa się w środowisku z natury niebezpiecznym - nie jesteśmy w stanie przeżyć pod wodą dłużej niż kilka minut bez wsparcia technologicznego. Może być „bezpieczne", ale jest też niebezpieczne. To, jak duże ryzyko jesteśmy skłonni tolerować, opiera się na naszych wcześniejszych doświadczeniach, szkoleniach, wiedzy i postrzeganiu ryzyka/zysku, które są obecne, oraz na tym, co robimy, aby cały czas uczyć się czegoś więcej, aby lepiej rozumieć sytuację w której się znajdujemy.

Podsumowanie

To co jest "bezpieczne" jest wartością arbitralną, opartą na środowisku społecznym, którego jesteśmy częścią i przez które postrzegamy świat. Centra nurkowe i agencje szkoleniowe muszą zarządzać poziomem bezpieczeństwa z wielu powodów: moralności i etyki, rentowności komercyjnej i ryzyka utraty reputacji, oraz ochrony przed procesami sądowymi. Indywidualni nurkowie są w większości skłonni zaakceptować większe ryzyko, ponieważ często patrzą na korzyści (głębokość, czas, wraki, zdjęcia, filmy, penetracja jaskiń itp.) w sposób emocjonalny i nie rozważają ryzyka lub niepewności w bardziej logicznym ujęciu. Nie jest to nieoczekiwane - większość decyzji, które podejmujemy, nie jest logiczna ani mierzalna, a raczej stronnicza i emocjonalna. Nie chcemy też, aby nurkowanie było tak „bezpieczne", że aż nudne - niepewność powoduje ekscytację.

To jak zarządzacie swoim własnym bezpieczeństwem nurkowym jest waszym własnym problemem, który musicie rozwiązać. Pamiętajcie tylko, że każdy „zaciąga kredyt z rachunku bezpieczeństwa", aby osiągnąć cele i nagrody, które chce osiągnąć (Anthony Smoker). Zespoły i organizacje o wysokiej niezawodności zdają sobie sprawę z tego, że wypadek jest zawsze o krok i charakteryzują się „chronicznym niepokojem" wobec niepowodzeń. W związku z tym pracują bardzo ciężko, aby zapewnić, że ich operatorzy posiadają umiejętności i wiedzę, które pozwolą im zarówno zmniejszyć prawdopodobieństwo, że zespół lub osoba przekroczy linię wyznaczającą granicę wypadku, jak również, że będą w stanie wyjść z tej sytuacji bez katastrofalnych konsekwencji.

Jeden z moich ulubionych cytatów na ten temat pochodzi od Todda Conklina: „Bezpieczeństwo to nie tylko brak wypadków i incydentów, ale raczej obecność barier i zabezpieczeń oraz zdolność systemu do bezpiecznej awarii".

Kiedy ostatni raz ćwiczyliście radzenie sobie z trudnym scenariuszem, takim jak wydobycie kogoś z głębokości i wciągnięcie go na łódź lub wydobycie na brzeg? Jak ważne są założenia, które przyjmujecie, gdy chodzi o zarządzanie ryzykiem? Kiedy ostatnio pogłębialiście swoją wiedzę, aby identyfikować i rozwiązywać problemy, zanim się zrealizują? Organizacje o wysokiej niezawodności to przede wszystkim organizacje uczące się!