Nie można ocenić ryzyka, o którym się nie wie: DeltaP

 Życie jest pełne niebezpieczeństw, zagrożeń, które mogą cię skrzywdzić lub zabić, a my wykorzystujemy doświadczenie, procesy i zasady, aby zidentyfikować zagrożenie, kontrolować szkody, które mogą wynikać z zagrożenia i/lub łagodzić skutki, jeśli bariery zawiodą i zmierzymy się z zagrożeniem.

Utonięcie jest zagrożeniem, z którym stale mamy do czynienia w nurkowaniu. Aby kontrolować i ograniczać to zagrożenie, posiadamy:

• sprzęt utrzymujący ciągłość oddechową (automat i maska),
• kontrolę pływalności (BCD/skrzydło), dzięki czemu zawsze możemy wynurzyć się na powierzchnię, nawet jeśli zabraknie nam gazu,
• Manometr do monitorowania pozostałego dostępnego gazu,
• członka zespołu, z którym możemy dzielić się gazem, oraz
• planowanie i szkolenie, które dotyczy wskaźników zużycia gazu w zależności od głębokości i obciążenia pracą, dzięki czemu wchodzimy do wody z wystarczającą ilością gazu w oparciu o plan i monitorujemy ciśnienie, dzięki czemu wiemy, kiedy zakończyć nurkowanie.

Istnieją inne zagrożenia w nurkowaniu, które są nieco bardziej abstrakcyjne, np. choroba dekompresyjna. Jest to nieco abstrakcyjne ze względu na fizjologiczne różnice między nurkami i między nurkowaniami (nie zawsze reagujemy w ten sam sposób na profile zejścia/wejścia lub mieszanki oddechowe) oraz skutki dla naszego ciała (łagodne do poważnych przy tej samej ekspozycji). Używamy sprzętu (komputerów nurkowych/kontrolerów oddechowych) i mieszanek gazowych/profili dekompresyjnych, aby pomóc nam zarządzać tym zagrożeniem. Mamy tendencję do ufania tej technologii, nawet jeśli nie rozumiemy mechaniki fizjologicznej działającej za kulisami.

„Zaplanuj nurkowanie, zanurkuj zgodnie z planem...” (choć nie lubię tego wyrażenia, podsumowuje ono większość zarządzania ryzykiem w nurkowaniu).

Istnieje jeszcze więcej zagrożeń, ale o nich nie wiemy.

Nie wiemy o nich, ponieważ nie były one częścią naszych życiowych doświadczeń, ani ze szkolenia nurkowego, które otrzymaliśmy, ani nie doświadczyliśmy ich osobiście lub zastępczo poprzez opowiadanie historii lub zgłaszanie incydentów w nurkowaniu lub poza nim. Jeśli nie słyszeliśmy o zagrożeniach, skąd mamy wiedzieć, że one istnieją?

W nurkowaniu nie zarządzamy ryzykiem, zarządzamy niepewnością, a ta jest zarządzana poprzez uprzedzenia i heurystyki.

Myć ręce po kontakcie ze zwłokami?! Dobry pomysł?!

Aby pokazać, w jaki sposób poinformowani mogą myśleć, że zagrożenie jest oczywiste, spójrzmy na przykład zgonów w szpitalu w XIX wieku. Ignaz Semmelweis, ówczesny lekarz, badał zgony młodych matek na oddziale porodowym i zauważył, że coś jest nie tak. Oddział prowadzony przez lekarzy miał znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności niż oddział prowadzony przez położne. Zauważył, że lekarze przeprowadzali sekcje zwłok, a następnie przychodzili na oddział porodowy, aby pomóc w porodzie.

Semmelweis postawił hipotezę, że lekarze wnosili coś ze pracy którą wykonywali wcześniej - sekcje zwłok - na oddział porodowy na swoich brudnych fartuchach chirurgicznych i sprzęcie, podczas gdy położne przebywały tylko na oddziale porodowym i myły ręce, gdy miały do czynienia z pacjentkami. Zasugerował, że lekarze powinni zmienić ubrania, umyć sprzęt i ręce, ale został zignorowany jako niepoważny, zwłaszcza że kwestionował społeczną pozycję lekarzy. Stało się tak, mimo że dowody wykazały, że mycie rąk w chlorowanym roztworze zmniejszyło śmiertelność z 18% do 2%! Dopiero po jego tragicznej śmierci w 1865 roku, prawdopodobnie z powodu sepsy spowodowanej pobiciem w przytułku, teoria zarazków została naprawdę uznana, w ślad za pracami Pasteura.

Obecnie kontrola zakażeń jest kluczową czynnością, którą należy zarządzać w systemach opieki zdrowotnej.

Różnica ciśnień lub Delta P.

Osoby czytające ten artykuł, które mają doświadczenie w nurkowaniu zawodowym, mechanice płynów lub inżynierii, przeczytają poniższe sekcje i będą się zastanawiać, jak osoby zaangażowane w ten proces mogły nie zauważyć zagrożenia. Zagrożenie, które jest tak „oczywiste”, że jest uznawane za krytyczne w komercyjnej przestrzeni nurkowej, ponieważ tak wiele osób straciło życie z tego powodu.

Różnica ciśnień lub Delta P w kontekście nurkowania to sytuacja, w której następuje przepływ cieczy z miejsca o wysokim ciśnieniu do miejsca o niskim ciśnieniu, co może spowodować uwięzienie ludzi lub sprzętu. Wyższe ciśnienie może być spowodowane

• energią potencjalną, np. tamą z wrotami kontrolującymi przepływ z wysokich do niskich wysokości lub wrotami śluzy kanałowej,
• energią mechaniczną, np. wlotów na statku zasysających wodę morską, lub
• ogromną zmianą ciśnienia gazu/cieczy, np. spowodowaną otwarciem zasuwy lub zaworu w systemie ciśnieniowym.

Niebezpieczeństwo polega na tym, że nurek zostanie wciągnięty przez ciecz do otworu lub szczeliny i zostanie zakleszczony na jej powierzchni i nie będzie mógł się ruszyć, dopóki różnica ciśnień nie zostanie usunięta. Nurek może utonąć, ponieważ jego zapas gazu lub sprzęt zostanie siłą usunięty przez strumień wody, może doznać urazu, ponieważ części jego ciała przedostaną się przez otwór, ale inne części nie, lub utknie w miejscu i skończy się jego zapas gazu.
 

Ten film pokazuje nurka - zabawkę przechodzącego przez przecięcie rurociągu i demonstruje efekt w akcji. 

Istnieje wiele metod kontrolowania i łagodzenia różnych zagrożeń poprzez identyfikację, testowanie systemu, procedury lock-out-tag-out (oraz wiele innych, o których nie wiem!). Korzystanie ze sprzętu nurkowego dostarczanego z powierzchni (SSDE) może być wykorzystane do zredukowania ograniczeń w dostawie gazu dostępnego w sprzęcie SCUBA.

Dlaczego powinniśmy się tym przejmować?

Problem polega na tym, że w programach szkoleniowych nurkowania rekreacyjnego (sportowego), które obejmują nurkowanie rekreacyjne, techniczne i jaskiniowe, zagrożenie DeltaP nie jest nigdzie omawiane. Powód? Zagrożenie to nie powinno występować. Jeśli nie wiadomo o zagrożeniu, nie można nim zarządzać.

Dwa niedawne przykłady podkreślają potrzebę upowszechnienia tej wiedzy i pokazują, że DeltaP jest realnym zagrożeniem i należy zrobić więcej, aby podnieść świadomość zarówno na poziomie nurków, jak i organizacji i organizatorów.

Brooks, Alberta, Kanada

19 października 2022 r. Terrance Ferner tragicznie zginął podczas nurkowania na zaporze zbiornika obsługiwanego przez Eastern Irrigation District (EID) w pobliżu Brooks w Albercie. Mimo dobrych intencji, jego nurkowanie zostało przeprowadzone bez pełnego zrozumienia związanych z nim zagrożeń, zarówno przez niego, jak i przez osoby zarządzające obiektem.

Pan Ferner, znany nurek rekreacyjny, ale nieposiadający certyfikatu komercyjnego, został poproszony o sprawdzenie bram u podstawy zbiornika. Woda przeciekała przez nie, powodując szkody w dolnym biegu rzeki, mimo że wrota były zamknięte. Pracownicy EID byli przekonani, że wrota są zamknięte i bezpieczne, w oparciu o odczyty z siłowników i ograniczoną kontrolę wizualną, ale przed nurkowaniem nie przeprowadzono żadnych testów przepływu ani ciśnienia.

Niezauważona przez osoby znajdujące się na powierzchni, brama nr 3 uległa awarii. Przesunęła się nadmiernie podczas zamykania, pozostawiając wąską szczelinę nad górną częścią bramy. Stworzyło to sytuację, w której woda płynęła z dużą prędkością w kierunku ujścia. Gdy pan Ferner wszedł do tej strefy, siła przygniotła go, uwięziła jego ciało i spowodowała śmiertelne obrażenia. Personel na powierzchni nie mógł nic zrobić ze względu na panujące ciśnienie. Jego ciało wydobyto dopiero dwa dni później, gdy służby ratownicze zbudowały w dole rzeki nasyp, aby wyrównać ciśnienie między zbiornikiem a strumieniem.

EID nie posiadało żadnych polityk, szkoleń ani procedur dotyczących nurkowania. Co najważniejsze, nie przeprowadzono formalnej oceny ryzyka. Wielu kierowników było świadomych, że może dojść do nurkowania, a niektórzy nawet zgłaszali obawy dotyczące kwalifikacji, ale nie podjęto żadnych działań zaradczych. Koordynator ds. bezpieczeństwa organizacji nie został w ogóle poinformowany o planowanym nurkowaniu.

Nie było to zaniedbanie w tradycyjnym tego słowa znaczeniu - był to tragiczny przypadek niewiedzy o tym, o czym należało wiedzieć. Gdy organizacje i osoby działają poza swoją wiedzą specjalistyczną, zagrożenia pozostają niewidoczne. Bez wiedzy merytorycznej ocena ryzyka staje się ćwiczeniem z fałszywej pewności siebie.

W następstwie tego incydentu, EID wprowadziło ścisłą politykę zakazu nurkowania, chyba że jest ono nadzorowane przez inżyniera, który jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo. Wdrożono również szkolenia i inspekcje bram. 

2025, WIELKA BRYTANIA

 „W tym filmie podjąłem się wyjątkowej misji nurkowej: zbadania, dlaczego brama śluzy [kanału] nie chciała się otworzyć! Byliśmy uwięzieni na rzece [w łodzi kanałowej] przez 3 i pół miesiąca i musieliśmy rozwiązać problem. To, co odkryłem, było prawdziwą niespodzianką! Zanurzyłem się na 4 metry w mętną głębię śluzy. Widoczność spadła z zera do zera - nic nie widziałem! Musiałem polegać wyłącznie na dotyku, macając w ciemności, aż w końcu zlokalizowałem winowajcę: duży kawałek drewna zakleszczony na samym dnie, co uniemożliwiło poruszanie się bramy. Zobacz, jak wyciągam kłodę i uwalniam śluzę, umożliwiając łodziom ponowne przepłynięcie! To nurkowanie było prawdziwym wyzwaniem, sprawdzającym moje umiejętności przy zerowej widoczności. Zobacz, jak to wszystko się potoczyło!”

Nurek opisał siebie jako instruktora nurkowania SCUBA i ocenił ryzyko sytuacji. Podkreśla jednak, że nie każdy powinien to robić. Jest to nurkowanie komercyjne, a nie sportowe, więc ten nurek nie powinien podejmować takiej aktywności.

Dla tych, którzy rozumieją DeltaP, staje się to dość stresujące, gdy uświadomisz sobie, że woda wciąż przepływa przez wrota śluzy, a nurek znajduje się tuż obok szczeliny. Aby zapewnić pewną dozę „bezpieczeństwa”, nurek trzyma w prawej ręce pojedynczą linę polipropylenową. Niestety, nie jest to nic więcej niż „ teatrzyk bezpieczeństwa” i nie zapewniłoby skutecznego środka ratunkowego, gdyby nurek został wciągnięty w pułapkę.

Z tych filmów wynikają dla mnie dwie interesujące rzeczy i nie są one związane z nurkiem podejmującym się tego nurkowania. Nie jestem zaskoczony ich postępowaniem, ponieważ mogę z dużym prawdopodobieństwem zagwarantować, że nurek i inne zaangażowane osoby nie wiedziały nic o DeltaP i zachowują lokalną racjonalność; wówczas postępowanie miało dla nich sens. Chociaż ignorancja nie jest usprawiedliwieniem w środowisku komercyjnym, w nieformalnym otoczeniu, takim jak to, może odgrywać ważną rolę. Byli niekompetentni i nieświadomi.

1. Pierwszą interesującą rzeczą jest to, że komentarze pod pierwszym filmem są podzielone na dwa główne obozy: tych, którzy chwalą nurka za wykorzystanie swoich umiejętności do otwarcia kanału i tym samym pomocy innym w poruszaniu się po nim, oraz tych, którzy rozumieją potencjalne zagrożenie, do jakich może doprowadzić takie nurkowanie.
2. Drugi to kolejny film, który został wydany miesiąc później, zatytułowany „Wpadliśmy w tyle kłopotów”, w którym nurek nadal nie zdaje sobie sprawy z potencjalnej powagi sytuacji, a użycie języka „kłopoty” sugeruje, że to, co zrobili, było słuszne, ale dali się złapać.

Ten brak wiedzy jest powodem, dla którego społeczność jaskiniowa umieszcza takie tablice przy wejściu do jaskiń, aby zwiększyć prawdopodobieństwo, że nieprzeszkoleni nurkowie nie znajdą się w sytuacji, do której nie są przeszkoleni, zwłaszcza gdy kawerny zamieniają się w jaskinie. Nie powstrzyma to ich wszystkich, ale zmniejsza ich liczbę. Kultura ryzyka w nurkowaniu jaskiniowym jest zupełnie inna niż w ogólnej społeczności nurków rekreacyjnych, a więc istnieje zewnętrzna „kontrola” zagrożeń napotykanych w środowisku nurkowania jaskiniowego.

Konkluzja dotycząca oceny zagrożeń

Jeśli nie rozumiesz zagrożenia, nie możesz ocenić ryzyka. A jeśli nie możesz ocenić ryzyka, masz tylko nadzieję, że nic nie pójdzie źle. A jeśli masz szczęście, wszystko działa dobrze i nie zastanawiasz się nad działaniem, myślisz, że byłeś dobry i kontynuujesz powtarzanie tego samego działania. Na tym właśnie polega normalizacja ryzyka...

Kilka zewnętrznych linków pomocnych przy zrozumieniu DeltaP.

Zagrożenia związane z różnicą ciśnień w nurkowaniu - Arkusz informacyjny nurkowania nr 13
Lista kontrolna Delta P ADCI

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl