Zanurzenie w głąb bezpieczeństwa nurkowania: Śmierć Linnei Mills przez pryzmat HF i bezpieczeństwa

Nurkowanie jest często opisywane jako „bezpieczny” sport - relaksujący, przyjemny i dostępny dla każdego, kto jest w stanie ukończyć podstawowy kurs szkoleniowy. Jednak ta prostota bywa myląca. Prawdziwe bezpieczeństwo to nie tylko brak wypadków i incydentów, ale także aktywna obecność barier, mechanizmów ochronnych oraz kultury wspierającej uczenie się na błędach. Jako ktoś, kto spędził 25 lat w Królewskich Siłach Powietrznych, pracując na stanowiskach operacyjnych, badawczych, testowych i instruktorskich, zanim przeniósł się na komercyjną arenę nurkową i ukończył dwa kierunki studiów magisterskich w zakresie myślenia systemowego, widziałem na własne oczy, że incydenty rzadko są wynikiem jednego „robaczywego jabłka”. Dochodzi do nich, gdy złożone systemy - procedury, ludzie, presja organizacyjna - dryfują, degradują się i nakładają na siebie w sposób, którego się nie spodziewamy. Są to "normalne" zjawiska, jak opisałby je Perrow.

Na tym blogu przedyskutujemy cztery historie, które pokazują, jak zdarzenia często są wynikiem systemowych nacisków, a nie często przypisywanego „indywidualnego zaniedbania”. Następnie przyjrzymy się temu, czego nurkowanie może nauczyć się od innych branż wysokiego ryzyka na temat praktycznego dryfu, kultury sprawiedliwego traktowania i konieczności otwartego omawiania zdarzeń tak, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych i tragedii takich jak śmierć Linnei Mills.

Nurkowanie i bezpieczeństwo systemu: Opis sytuacji

Bezpieczeństwo w nurkowaniu jest trudne do zdefiniowania. Wiele osób utożsamia „bezpieczny” z „wolny od szkód”, ale tak naprawdę nie można zmierzyć bezpieczeństwa. Można jedynie zmierzyć jego brak - wypadki, ofiary śmiertelne lub zdarzenia potencjalnie wypadkowe. Bardziej użyteczna definicja postrzega bezpieczeństwo jako zdolność systemu do adaptacji do rzeczywistych zagrożeń. Innymi słowy, czy stworzyliśmy wystarczającą wytrzymałość - poprzez szkolenia, projektowanie sprzętu, pracę zespołową i kulturę - aby w przypadku, gdy coś pójdzie nie tak (co jest nieuniknione), móc odzyskać równowagę, zanim dojdzie do katastrofy?

"Bezpieczeństwo to nie tylko brak incydentów i wypadków, ale raczej obecność barier i zabezpieczeń oraz zdolność systemu do ponoszenia bezpiecznych konsekwencji".
-Todd Conklin

W branżach o wysokiego ryzyka, takich jak lotnictwo czy opieka zdrowotna, zespoły wiedzą, że incydenty będą się zdarzać. Najlepsze organizacje koncentrują się na budowaniu zabezpieczeń i wyciąganiu wniosków z każdego zdarzenia lub niepowodzenia poprzez przemyślenia, omówienia i analizy incydentów. W nurkowaniu często opieramy się na założeniu, że „jak dotąd nic złego się nie wydarzyło, więc wszystko musi być bezpieczne”. Jest to jednak ryzykowna ocena. Powinniśmy tworzyć solidną kulturę dyskusji, informacji zwrotnych i praktycznego szkolenia opartego na scenariuszach, które pomaga nurkom wykrywać i dostosowywać się do nieoczekiwanych zdarzeń, zanim staną się one śmiertelne. Celem powinno być przygotowanie nurków do nurkowania w prawdziwym świecie z całym jego bałaganem, a nie tylko spełnienie wymagań do zaliczenia kursu.

Cztery historie ilustrujące rozpad systemu

Katastrofa Challengera

 Gdy NASA wystrzeliła Challengera w 1986 roku, żaden inżynier ani menedżer nie chciał złamać zasad ani podjąć decyzji, która doprowadziłaby do katastrofy lądownika i śmierci wszystkich osób znajdujących się na jego pokładzie. Z biegiem czasu małe kompromisy piętrzyły się - akceptacje ryzyk, które kiedyś brzmiały „udowodnij, dlaczego powinniśmy wystrzelić”, stały się „udowodnij, dlaczego nie powinniśmy”. Organizacja znormalizowała loty z o-ringami, które wykazywały niepokojące wzorce uszkodzeń, ale nie spowodowały dotąd katastrofy - ryzyko zostało zaakceptowane. Te niewielkie odstępstwa od najlepszych praktyk przekształciły się w rutynową akceptację potencjalnych szkód - kompromisem była presja komercyjna i harmonogram, aby zrealizować komercyjne założenia. A gdy ta potencjalna strata (ryzyko) została zinternalizowana jako "normalna", a warunki środowiskowe sprawiły, że o-ring wyparował podczas startu, 73 sekundy po wystrzeleniu, system zawiódł a wszyscy na pokładzie zginęli.

Zestrzelenie helikopterów Black Hawk

W północnym Iraku dwa myśliwce F-15C Sił Powietrznych USA przypadkowo zestrzeliły dwa przyjazne helikoptery Black Hawk, zabijając wszystkich na pokładzie. Wszyscy uczestnicy byli wykwalifikowanymi profesjonalistami, przyzwyczajonymi do lotów rozjemczych, podczas których nic wielkiego się nie działo. Niezauważalne skróty i założenia stały się wygodne w codziennej praktyce: przestarzałe zdjęcia identyfikacyjne, luki w komunikacji i założenie, że „nikt inny tu nie lata, więc wszystko, co widzimy, musi być wrogie”. Wiele drobnych błędów - z których każdy nigdy nie spowodował problemu i każdy mieścił się w marginesie, który pododdziały uważały za niezbędne i właściwe - nagle się nawarstwiło i zmieniło rutynowy dzień w śmiertelne zestrzelenie.

 Rutynowy zabieg  - 'Just a Routine Operation'

Na sali operacyjnej w Wielkiej Brytanii anestezjolog nie mógł zaintubować ani wentylować pacjenta (Elaine Bromley). Pielęgniarki pytały, czy zespół potrzebuje pomocy, ale lekarze upierali się, że wszystko jest pod kontrolą. Martin Bromley, mąż Elaine, był pilotem linii lotniczych. Był oszołomiony, gdy dowiedział się, że „dochodzenia” w opiece zdrowotnej często kończyły się stwierdzeniem „ to tylko jedną z tych rzeczy”, a nie systematyczną analizą mającą na celu znalezienie i zajęcie się głębszymi problemami w systemie. To znajduje odzwierciedlenie w nurkowaniu: dopóki nie mamy ustrukturyzowanych omówień, raportowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych, otwartego dialogu i formalnego sposobu patrzenia na zdarzenia niepożądane, np. analizy wniosków, nie możemy naprawdę zrozumieć, w jaki sposób normalni ludzie podejmują normalne decyzje, które nieoczekiwanie (w czasie rzeczywistym) prowadzą do tragedii. Martin i inni doprowadzili do zmian w przestrzeni opieki zdrowotnej w zakresie czynników ludzkich, co doprowadziło do powstania Clinical Human Factors Group i Health Service Safety Investigation Branch.

Śmiertelny wypadek nurkowy Linnei Mills

Osiemnastoletnia Linnea Mills uczestniczyła w kursie Advanced Open Water w nowym (dla niej) suchym skafandrze. Instruktor był stosunkowo niedoświadczony, presja czasu narastała, a niedopasowanie w wężyka inflatora sprawiło, że nie można było dopompować skafandra Linnei. Była również przeważona - 45 funtów (20kg) ołowiu w BCD o wyporności 25 funtów (11kg), plus brak możliwości dostarczenia gazu do skafandra w celu zwiększenia pływalności lub kontrolowania zgniatania. Pomimo oczywistych zagrożeń dla doświadczonego oka i obserwatora „po fakcie”, ani Linnea, ani instruktor nie zdawali sobie sprawy, jak niebezpieczna może być ta konfiguracja. Niezauważone lub nierozwiązane problemy w całym systemie kumulowały się: ograniczone doświadczenie, zupełnie nowy skafander dla Linnei, ograniczone światło dzienne, zimna woda, minimalny czas na odpowiednie kontrole, brak wiarygodnego planu działania w sytuacjach awaryjnych. Rezultatem był śmiertelny wypadek, który wprawił społeczność nurkową w osłupienie, ale także ujawnił, jak powszechne mogą być te systemowe problemy, jeśli ludzie będą chcieli się im przyjrzeć.

Wniosek do sądu w tej sprawie można znaleźć tutaj.

Praktyka dryfu i „normalizacja dewiacji

„Praktyka dryfu” opisuje lukę między tym, jak powinniśmy wykonywać daną pracę (jak opisuje to oficjalny podręcznik instruktora), a tym, jak faktycznie ją wykonujemy w rzeczywistych warunkach (brak czasu, nowy sprzęt, niespokojni kursanci, nieoptymalne warunki). Z czasem drobne skróty, racjonalizowane jako „tak jest dobrze”, kumulują się - są to normalne ludzkie zachowania. W lotach kosmicznych, w lotnictwie, a zwłaszcza w nurkowaniu, takie odchylenia stają się znormalizowane, aż pewnego dnia margines błędu załamuje się. Gdy system zawiedzie - czy to w wyniku wydmuchania O-ringu, czy przeważonego nurka opadającego na dno - wszyscy sięgają pamięcią wstecz i zastanawiają się: „Jak to się mogło stać?”. Niestety, NASA nie wyciągnęła wniosków z utraty Challengera, a podobne błędy organizacyjne doprowadziły do utraty wahadłowca Columbia - „Historia jako przyczyna”.

Znaczenie Omówień i kultury sprawiedliwego traktowania

Jedną z największych różnic między organizacjami o wysokiej niezawodności a typowymi działaniami nurkowymi jest zdyscyplinowane podejście do omówienia i refleksji, gdy wydarzy się coś niepożądanego lub nieoczekiwanego. W niektórych środowiskach lotniczych żaden lot nie kończy się bez szczegółowej analizy - niezależnie od tego, czy trwał 10 godzin, czy 10 minut. Każdy może otwarcie mówić o błędach bez obawy przed poniesieniem kary. W tej „kulturze sprawiedliwego traktowania” uznaje się, że choć zaniedbania lub lekkomyślne działania zasługują na odpowiedzialność, większość błędów wynika z tego, że normalni ludzie próbują wykonywać swoją pracę w złożonych systemach. Jeśli będziemy karać za każdą pomyłkę, w czym media społecznościowe są bardzo skuteczne, zepchniemy naukę na margines. Co ciekawe, nurkowanie odbywa się w z natury niebezpiecznym środowisku, a więc co w niektórych przypadkach oznacza „lekkomyślność”?

Kultura sprawiedliwego traktowania uwzględnia również emocjonalne skutki incydentów. Traumatyczne wydarzenia - takie jak szybkie wynurzenie nurka lub prawie utonięcie - mogą pozostawić trwałe skutki dla wszystkich zaangażowanych. Dobre organizacje zapewniają wsparcie po incydencie, doradztwo lub przynajmniej jakiś system zapewniający, że nurkowie (i instruktorzy) nie są pozostawieni sami sobie z poczuciem winy i żalem. W przestrzeni niezwiązanej z nurkowaniem, lista kontrolna kultury sprawiedliwego traktowania jest doskonałym miejscem do rozpoczęcia identyfikacji, kto został skrzywdzony, czego potrzebuje i czyim obowiązkiem jest zaspokojenie tych potrzeb. W przestrzeni nurkowej dr Laura Walton zapewnia niesamowite zasoby i wsparcie za pośrednictwem strony www.fittodive.org.

Presja organizacyjna i luki w szkoleniach

Agencje nurkowe, podobnie jak wiele innych branż, stoją w obliczu realiów komercyjnych. Presja na wydawanie certyfikatów, uszczęśliwianie klientów i zwiększanie przychodów może przyćmić głębszą potrzebę zapewnienia, że każdy nowy nurek jest w stanie rozpoznać i poradzić sobie z rzeczywistymi zagrożeniami. Niektóre agencje pozwalają instruktorom na „samocertyfikację” w zakresie określonych specjalizacji. Bez solidnego nadzoru lub mentoringu mogą powstać luki, których nikt nie zauważy, dopóki nie dojdzie do wypadku. Ten proces samocertyfikacji jest sprzeczny z podstawowym założeniem nadzoru organizacyjnego, który pozwala agencjom pozostać nieuregulowanymi.

Widzimy te luki również w pętlach informacji zwrotnej. Większość incydentów pozostaje zatajona - zwłaszcza zdarzenia bliskie wypadku, które nigdy nie przerodziły się w poważne wypadki. Jeśli nie będziemy aktywnie zachęcać nurków i profesjonalistów do dzielenia się zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi i błędami, szersza społeczność straci możliwość wyciągnięcia istotnych wniosków. Choć chęć uchronienia się przed potencjalną odpowiedzialnością jest potężna, koszt milczenia może być znacznie wyższy pod względem przyszłych tragedii. Zewnętrzne raportowanie opiera się na pewnym poziomie altruizmu, ponieważ jest mało prawdopodobne, że popełniłbyś ten sam błąd ponownie, ale inni mogliby uczyć się na twoim doświadczeniu, a ty mógłbyś uczyć się na cudzych błędach lub udanych działaniach zaradczych.

Dekker pisze o „byciu w tunelu”, w którym „tracimy świadomość sytuacyjną” na poziomie indywidualnym. Dotyczy to również poziomu organizacji i systemu. Jeśli jesteśmy w systemie, bardzo trudno jest zidentyfikować luki. Innym sposobem myślenia o tym jest to, że osoba lub operacja może oceniać swoje procesy tylko za pomocą wewnętrznej logiki. Dlatego zewnętrzny, tj. „wyższy” lub nadrzędny poziom, weryfikator lub regulator jest potrzebny do uwzględnienia zewnętrznych nieprawidłowości / zmian, których nie można rozwiązać na poziomie wewnętrznym. Dlatego też wewnętrzne regulacje za pośrednictwem organów takich jak RSTC i RTC (które składają się z interesariuszy dziedziczących standardy) mają ograniczony wpływ na tworzenie skutecznych zmian w kierunku bezpieczeństwa, ponieważ na ich decyzje są podyktowane wpływami komercyjnymi.

Wnioski i tworzenie odporności

Udostępnianie historii: Kultura nurkowa potrzebuje bardziej otwartego dialogu na temat incydentów. Zamiast wyśmiewać lub obwiniać, powinniśmy zapytać: „ Jaki to miało sens w tamtym czasie?”. (Badania nad tym dotyczące nurkowania).

Zachęcanie do bezpieczeństwa psychologicznego: Instruktorzy i nurkowie, którzy obawiają się konsekwencji (prawnych lub społecznych) milczą. Kultura, w której mile widziana jest szczera rozmowa, pozwala wszystkim uczyć się i doskonalić (blogi na temat bezpieczeństwa psychologicznego na THD).

Skupienie się na systemie, a nie tylko na jednostkach: Chociaż osobista odpowiedzialność ma znaczenie, musimy również zapytać, w jaki sposób kontekst i środowisko społeczne/fizyczne - presja czasu, niedopasowanie sprzętu, wymagania komercyjne - przyczyniły się do zdarzenia. (blogi „Kontekst ma znaczenie”)

W realnym świecie procedury nigdy nie są w stanie przewidzieć wszystkich możliwości. Prawdziwe bezpieczeństwo polega na odporności - przewidywaniu, że w końcu będziesz trzeba zmierzyć się z nieoczekiwanym scenariuszem. Szkolenie powinno przygotować nurków do adaptacji i krytycznego myślenia pod wpływem stresu, a nie tylko do odhaczania pól na listach zaliczanych ćwiczeń. Ćwiczenie rzeczy, w których jest się dobrym, nie pomaga poprawić tych, w które wymagają poprawy. Odporność rozwija się również dzięki transparentności: zdarzenia potencjalnie wypadkowe, „małe” błędy i sytuacje, w których błędna konfiguracja sprzętu nie powoduje katastrofy, powinny być uznawane za doskonałe okazje do nauki.

Jeśli uważasz, że w twoim nurkowaniu, zespole, centrum nurkowym lub organizacji nie dojdzie do wypadku, zastanów się nad następującymi pytaniami:

• Jakie macie procesy, które wychwycą błędy, zanim staną się one katastrofą?
• Czy zostały one zweryfikowane?
• Jak często słyszysz „złe wieści”?
• Co się stało ostatnim razem, gdy ktoś podważył status quo?
• Jak często (jeśli w ogóle) przechodzi się nad stwierdzeniem „ mieliśmy szczęście, lepiej tego nie robić ponownie” do normy?
• Czy skupiasz się tylko na działaniach/wynikach wydarzeń, czy też analizujesz warunki i kontekst otaczający wydarzenie?

Wnioski

Nurkowanie, ze względu na swoją naturę, wiąże się z nieodłącznym narażeniem na wiele różnych zagrożeń. Nie możemy oddychać pod wodą bez specjalistycznego sprzętu - a jeśli ten sprzęt (lub nasz proces decyzyjny) zawiedzie, konsekwencje mogą wahać się od „uff”, przez przerażające, aż po śmiertelne. Jest jednak całkowicie możliwe zarządzanie tymi potencjalnymi skutkami poprzez systematyczne myślenie, a tym samym zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia lub zdolność do bezpiecznego poniesienia porażki i wyjścia z sytuacji. Przechodząc od kultury obwiniania „złych jabłek” do takiej, która patrzy na to, jak normalni ludzie popełniają błędy w złożonych warunkach, możemy stworzyć społeczność ciągłego doskonalenia, co ostatecznie doprowadzi do przyjemniejszych nurkowań i bezpieczniejszej eksploracji.

Nasze wezwanie do działania jest następujące: zobowiąż się do zadawania bardziej szczegółowych pytań dotyczących lokalnej racjonalności, przeprowadzaj regularne omówienia i dziel się swoimi historiami - nawet tymi kłopotliwymi - prawdopodobnie nie jesteś jedyną osobą, która znalazła się w takiej sytuacji. Im bardziej normalizujemy omawianie błędów, różnorodność naszych działań i kontekst, w którym te decyzje zostały podjęte, tym większa jest nasza wspólna zdolność do bezpiecznego nurkowania.

Zasadniczo bezpieczeństwo nie polega tylko na zapobieganiu wypadkom; chodzi o stworzenie solidnego i wspierającego systemu socjotechnicznego, który obejmuje uczenie się na każdym kroku, zwłaszcza w różnych klastrach agencji szkoleniowych, producentów sprzętu, społeczności praktyków i lokalizacji geograficznych. Co równie ważne, chodzi o dbanie o siebie nawzajem podczas eksploracji głębin, mając świadomość, że możemy opanować podwodny świat tylko pokornie uznając, jak bardzo jesteśmy narażeni - i robiąc wszystko, co w naszej mocy, aby zapewnić bezpieczeństwo sobie i naszym partnerom nurkowym.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl