Lepiej uważaj co mówisz...

Tytuł tego bloga może wydawać się dosyć mocny, ale zastanówmy się nad następującym zadniami:

Mężczyzna upuścił wazon, który się stłukł.
Wazon pękł, gdy został upuszczony przez mężczyznę.

Pierwsze zdanie kładzie nacisk działania (lub sprawstwo) na mężczyźnie, na „kto" był zaangażowany, podczas gdy drugie stwierdzenie koncentruje się na wazonie. To drugie podejście ułatwia zadanie pytania „Co się stało?" lub „Jak to się stało?". Ponieważ pierwsze stwierdzenie koncentruje się na jednostce, istnieje tendencja do patrzenia na jej zachowanie, umiejętności i postawy, przez co popełniamy Podstawowy Błąd Atrybucji. Jest to sytuacja, w której patrzymy na jednostkę i jej umiejętności, postawy i zachowania jako przyczynę zdarzenia, zamiast patrzeć na kontekst—zrozumienie tego, jaki miało sens, zrobienie tego, co zrobili.

Zabrakło gazu...

W przypadku bardziej złożonej sytuacji, takiej jak opisana poniżej, gdzie nurkowi zabrakło gazu, w której z poniższych dwóch historii bardziej prawdopodobne jest wyjaśnienie sposobu postępowania zaangażowanych nurków?

Nurkowanie odbywało się podczas jednodniowej wyprawy. Byliśmy już po jednym nurkowaniu na wraku i planowaliśmy podobne drugie nurkowanie na tym samym wraku. Nurkowałem z dwiema butlami 80 (11,1l), a wrak znajdował się na głębokości 100 stóp/30 metrów. Butle nie były dopełniane między nurkowaniami, ponieważ na pokładzie nie było kompresora. Omówiliśmy drugie nurkowanie i to, co planowaliśmy wykonać, w tym wpłynięcie do nadbudówki wraku. Podczas drugiego nurkowania zmagałem się z dopłynięciem do liny opustowej i zejściem do wraku. Po dotarciu do wraku sprawdziłem mój manometr i zauważyłem, że mam mało gazu, za mało na planowane nurkowanie. Prąd również był silniejszy, niż się spodziewałem. Nie zareagowałem od razu i zanim zdążyłem dać sygnał, mój partner popłynął do nadbudówki wraku, aby ją zwiedzić. Dogoniłem go i zasygnalizowałem, że musimy się wynurzyć, ponieważ prawie skończył mi się gaz. Wróciliśmy do liny w momencie, gdy mój automat przestał podawać ciśnienie, a ja dzieląc się, gazem z moim partnerem wynurzyłem się na powierzchnię. Nikomu nie powiedzieliśmy, co się stało.

A ten drugi??

Nurkowanie odbywało się podczas jednodniowego wypłynięcia. To był pierwszy raz, kiedy nurkowałem z moim bliskim przyjacielem od jakiegoś czasu. Właśnie ukończyłem kurs jaskiniowy na Florydzie i fajnie znowu było wypłynąć łodzią i zanurkować na dużym wraku. Ukończyliśmy już jedno nurkowanie z dobrą widocznością i bez prądu i planowaliśmy podobne drugie nurkowanie na tym samym wraku. Nurkowałem w konfiguracji z dwoma 80-tkami (11,1l), a wrak znajdował się na głębokości 100 stóp/30 metrów. Różniło się to od ostatnich nurkowań w jaskiniach, gdzie nurkowałem z HP130s (twin 2x16l). Butle nie były dobijane pomiędzy nurkowaniami, ponieważ na pokładzie nie było kompresora. Omówiliśmy drugie nurkowanie i to, co planowaliśmy zrobić, w tym wpłynięcie do nadbudówki wraku. Gdy wszedłem do wody na drugie nurkowanie, zauważyłem, że prąd jest znacznie silniejszy i miałem trudności z dopłynięciem do liny opustowej, a następnie zejściem do wraku. Miotało mną jak flagą na maszcie. Gdy dotarliśmy na dno, sprawdziłem mój manometr i zobaczyłem, że mam tylko 1000 psi/70 barów, co nie wystarczyło na zaplanowane nurkowanie, ponieważ minimalna ilość gazu wymagana do nurkowania wynosiła 750 psi/50 barów (tylko 300 psi/20 barów na wykonanie nurkowania). Prąd był znacznie silniejszy niż podczas porannego nurkowania. Podczas gdy ja sprawdzałem gaz, mój partner popłynął do nadbudówki, aby wyjść z prądu i rozpoczął penetrację. W jasnym świetle nie mogłem skutecznie zwrócić jego uwagi. Zacząłem go gonić i musiałem podjąć natychmiastową decyzję — wpłynąć do wraku i złapać partnera, czy wynurzać się samotnie z małą ilością gazu w silnym prądzie. Zasygnalizowałem partnerowi w ciemnym korytarzu, a on natychmiast zawrócił i wróciliśmy na linę opustową. Gdy dopłynęliśmy do liny, mój automat oddechowy przestał podawać gaz. Wynurzyliśmy się, na powierzchnię dzieląc się powietrzem. Na powierzchni rozmawialiśmy o wszystkich decydujących czynnikach, które doprowadziły do tego zdarzenia, w tym o presji rówieśników, zmieniających się warunkach w wodzie, nierozpoznaniu wpływu silnego prądu, różnych butlach używanych w nurkowaniu oceanicznym i jaskiniowym, braku  współpracy jako zespół na dnie, weryfikacji czy obaj czujemy się dobrze przed wpłynięciem do wraku, braku sprawdzenia przed wejściem do wraku. Rozmawialiśmy również o pozytywnych aspektach, wynurzaniu dzieląc się gazem i o tym, jak wcześniejsza praktyka i doświadczenie sprawiły, że ta sytuacja awaryjna była mniej dramatyczna. Nie powiedzieliśmy nikomu na łodzi o tym, co się stało, ponieważ błąd był „oczywisty" i „głupi".

 Opowieść jest ta sama, ale do opisania tego, co się wydarzyło, użyto innych słów. Jest więcej kontekstu i to właśnie kontekst kształtuje nasze zrozumienie zdarzenia i tego, dlaczego nurkowie zachowali się w sposób, w jaki się zachowali — należy zwrócić uwagę, że jest to ICH zachowanie, a nie to, jak MY uważamy, że byśmy się zachowali. W drugiej narracji punkt ciężkości przesunął się z braku skutecznego planowania nurkowania, monitorowania gazu podczas nurkowania, a następnie poinformowania partnera o problemie, na sytuację, w której proces decyzyjny może być postrzegany jako kształtowany przez kontekst, w którym znalazł się nurek. W tamtym momencie zabrakło im pewnych informacji, ale nam brakuje ich przecież, przez cały czas. Dopiero po wydarzeniu możemy zobaczyć, jak ważne było coś, o czym nie wiedzieliśmy.

Jak przedstawiona jest historia...

Sposób, w jaki przedstawiamy ludziom informacje, aby mogli je zrozumieć, a następnie skomentować lub ocenić wydarzenie, ma zatem kluczowe znaczenie.

Badania z 2018 roku wykazały, że gdy prosty, liniowy raport z incydentu, utworzony przez połączenie wielu stwierdzeń w jedną narrację, był dostarczony specjalistom ds. bezpieczeństwa w celu przekazania komentarzy na temat wyciągniętych wniosków i ich oceny zdarzenia, komentarze były silnie ukierunkowane na przeszkolenie i ukaranie jednostki. Jednakże, gdy ta sama relacja została opisana poprzez dostarczenie wielu relacji od wszystkich zaangażowanych osób, z narracjami podkreślającymi konkurujące cele, presję organizacyjną i brak zasobów, informacje zwrotne od podobnie przeszkolonej grupy osób koncentrowały się na wyższym szczeblu systemu organizacyjnego i nie obejmowały żadnych działań karnych.

Nie chodzi tylko o to, w jaki sposób informacje są przedstawiane czytelnikowi, oceny i osądy opierają się również na tym, ile wiedzy mają osoby czytające raporty na temat tego, w jaki sposób bezpieczeństwo (i niepowodzenia) są tworzone w systemie.gdy otrzymują te same raporty z incydentów do przeanalizowania

Nurkowanie sportowe i związane z nim programy szkoleniowe wywodzą się głównie z kultur zachodnich. Protokoły bezpieczeństwa i zgodność z przepisami są również często oparte na kulturach zachodnich. Oznacza to, że język jest silnie ukierunkowany na sprawstwo człowieka (człowiek upuścił wazon, a nie wazon został upuszczony). Tak więc zasady, wytyczne i protokoły postępowania wyjaśniającego są ukierunkowane na poszukiwanie osoby, która zawiniła. Jeśli nurkujesz lub pracujesz w środowisku, które koncentruje się na indywidualnej winie i zostaniesz poproszony o przedstawienie relacji, relacja ta prawdopodobnie zostanie napisana w sposób, który nie będzie uwzględniał kontekstu (kompromisy, presja, wadliwe zasady, sprzeczne cele itp.), ale raczej będzie miał tendencję do patrzenia na indywidualne zachowania, postawy i umiejętności zaangażowanych osób.

Warto przyjrzeć się raportom, które można znaleźć w Internecie i zobaczyć, ile z nich uwzględnia kontekst i warunki sprzyjające popełnianiu błędów. Ile z nich skupia się na bezpośrednich (bliższych) przyczynach? Ile z nich sięga dalej w przeszłość, aby zobaczyć, jak rozwijała się wiedza i umiejętności zaangażowanych osób, a tym samym kształtowały obecne decyzje? Ile z nich analizuje „jaki sens miało" dla nurków zrobienie tego, co zrobili?

Co wchodzi w skład raportu?

Kolejną rzeczą do rozważenia jest długość relacji z incydentu. Ile raportów sporządzanych przez ludzi to krótkie, zwięzłe narracje? Ile z nich jest bogatych w kontekst, a zatem dłuższych? Druga relacja (powyżej) jest ponad dwukrotnie dłuższa od pierwszej! Ludzie lubią być tak wydajni, jak to tylko możliwe (System 1), więc piszą krótką narrację, ale w przypadku uczenia się musimy zwolnić i zaangażować (System 2) i dostarczyć relację z wystarczającą ilością szczegółów, aby ktoś mógł ją przeczytać i powiedzieć „Tak, widzę, jak to się stało", nawet jeśli nie zgadzają się, że było to rozsądne.

Poniższy film stworzony przez absolwenta Loughborough University ożywia tę perspektywę w żywym 10-minutowym filmie i przedstawia dwa kontrastujące ze sobą poglądy na katastrofę promu SEWOL, w której zginęło 295 pasażerów, z czego 246 to dzieci.

Two Contrasting Views of the South Korea Ferry Accident - English z MAN PARK na Vimeo.

Można się nie zgadzać z tym, co się stało, i nadal obwiniać zaangażowanego kapitana, to jest w porządku. Jednocześnie ten film pokazuje, jak złożone interakcje w ramach wieloaspektowego systemu mogą prowadzić do dużej liczby ofiar śmiertelnych.

Ta grafika pokazuje, w jaki sposób użycie negatywu prowadzi do porażki, zamiast badać kontekst. Ile razy widziałeś „brak..." bez zrozumienia, dlaczego nie można było zająć się tymi kwestiami? Ile szkolenia i doświadczenia mieli ludzie? Jakie były przyczyny obecnej presji? Czy były jakieś sprzeczne cele? Nie tylko raporty zawierają takie sformułowania, dokumenty zawierające wytyczne dotyczące sposobu prowadzenia dochodzenia są pełne takich stwierdzeń jako przyczyn wypadków/incydentów.

Podsumowanie

Jeśli chcemy zmienić nasze podejście do niepowodzeń, zdarzeń grożących wypadkiem, incydentów i wypadków w nurkowaniu, musimy zmienić język, którego używamy. Musimy przejść od podejścia skoncentrowanego na obwinianiu jednostki do podejścia, które patrzy na szerszy system, relacje w jego ramach oraz kontekst, w którym działają nurkowie i instruktorzy. Kontekst ten musi obejmować konkurujące ze sobą cele, ograniczone zasoby (czas, sprzęt, pieniądze), jak wygląda „normalność", jak zarządza się ryzykiem (4Z) i co się dzieje, gdy w przeszłości wystąpiły zdarzenia niepożądane. Niestety, dostępne wytyczne są w dużej mierze napisane tak, aby skupić się na niezgodności i odchyleniach, a nie na lokalnej racjonalności i tym, jak wygląda „normalność". Human Diver prowadzi kurs „Learning from Unintended Outcomes", którego kolejna edycja rozpocznie się we wrześniu 2023 roku, a do tego czasu napiszę kompleksowy przewodnik na temat przejścia od obwiniania do uczenia się przy użyciu podejścia Czynników Ludzkich i systemowego uczenia się.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl