Być dokładnym? Być wydajnym? Co wybierasz?

- polish analiza wypadków etto podejmowanie decyzji umiejętności nietechniczne zarządzanie ryzykiem Nov 25, 2023

Instruktor nurkowania wyskakuje z pokładu łodzi safari bez płetw.

Kursant wchodzi do wody z niekompletnym sprawdzeniem CCR przed nurkowaniem.

Nurek zalewa swoją kamerę i obudowę podczas zanurzania, ponieważ nie sprawdził prawidłowego ułożenia o-ringu.

Kierownik centrum nurkowego zapomina zorganizować lunch dla swoich klientów.

Są to wszystko przykłady, do których społeczność nurkowa może się odnieść. Są to wszystkie proste błędy, które mają miejsce z powodu ciągłego napięcia między tym, ile czasu mamy na wykonanie zadania, a tym, ile pracy musimy wykonać w tym czasie.

Nurkowanie jest aktywnością rekreacyjną, więc staramy się znaleźć na nią czas, ale prawie zawsze istnieją konkurencyjne cele dla posiadanego czasu. Czas z rodziną. Czas na serwisowanie sprzętu nurkowego. Czas na prace domowe lub majsterkowanie. Czas na spotkania z przyjaciółmi. Czas na zarabianie pieniędzy w pracy. Czas na zarządzanie inwentaryzacją. Czas na organizowanie zajęć. Czas na wysyłanie e-maili do studentów. Czas na skonfigurowanie strony internetowej. Czas na rozwijanie biznesu.

Nawet jeśli jesteś na wycieczce, takiej jak safari, gdzie odbywają się „tylko" aktywności nurkowe, wciąż istnieją konkurencyjne zainteresowania dla naszego czasu. Jedzenie, czytanie, rozmowy z przyjaciółmi, naprawianie zepsutego sprzętu, edytowanie zdjęć, surfowanie po mediach społecznościowych, spanie...

Ten kompromis między wydajnością a dokładnością został dostrzeżony i opisany przez badacza Erika Hollnagela. Nazwał to Efficiency Thoroughness Trade-Off (ETTO), w którym staramy się być tak wydajni, jak to tylko możliwe i wymieniamy dokładność, gdy produktywność i wydajność są nagradzane, a dokładność, gdy bezpieczeństwo jest ważniejsze niż wydajność. Ten kompromis ma miejsce z powodu naszych uprzedzeń.

Te ETTO nie zawsze kończą się negatywnym rezultatem. W rzeczywistości są one prawie zawsze skuteczne - dlatego ich używamy. Problem polega na tym, że z perspektywy czasu po zdarzeniu niepożądanym możemy zobaczyć, gdzie kompromisy w zakresie wydajności były oślepiająco oczywiste i gdzie bezpieczeństwo zostało naruszone. Jednak „bezpieczeństwo" zawsze wiąże się z kosztami, czy to czasowymi, czy finansowymi, a nie każdy jest skłonny je ponieść. Jest to ekonomia behawioralna w działaniu.

Hollnagel opisał, w jaki sposób ETTO istnieje zarówno w pracy, jak i w życiu osobistym i nie zawsze jest to oczywiste. Poniżej znajdują się przykłady z tego obszernego artykułu na ten temat.

  • „Wygląda dobrze" - więc nie ma potrzeby robienia czegokolwiek, co oznacza, że działanie lub wysiłek można bezpiecznie pominąć.
  • „To nie jest naprawdę ważne" - co oznacza, że naprawdę nie ma potrzeby robienia czegokolwiek teraz, jeśli tylko dobrze zrozumie się sytuację.
  • „Zwykle jest w porządku, nie ma potrzeby sprawdzać" - może to wyglądać podejrzanie, ale nie martw się, w końcu zawsze się udaje. Odmianą tego jest „Robiłem/robiliśmy to miliony razy wcześniej" - więc zaufaj mi/nam, że postąpimy właściwie.
  • „(Robienie tego) w ten sposób jest znacznie szybciej" - lub bardziej efektywne pod względem zasobów - nawet jeśli nie jest podążające za procedurami w każdym szczególe.
  • „To zwykle działa" (lub działało wcześniej) - więc prawdopodobnie zadziała również teraz. Eliminuje to wysiłek potrzebny do szczegółowego rozważenia sytuacji w celu ustalenia, co należy zrobić.


Czy to wygląda znajomo?

Hollnagel podkreśla, że te ETTO zdarzają się również na poziomie organizacyjnym. Dwa przykłady, które mają duże zastosowanie w branży nurkowej to:

  • Negatywne raportowanie. Jest to sytuacja, w której zgłaszane są tylko złe rzeczy, a założenie jest takie, że brak dowodów oznacza brak problemu. Brak raportowania może być spowodowany brakiem bezpieczeństwa psychologicznego i strachem w organizacji lub tym, że system raportowania nie jest przyjazny dla użytkownika i nikt z niego nie korzysta lub jeśli ludzie raportują, to informacje nie są przekazywane właściwym osobom.
  • Podwójne wiązania. Jest to sytuacja, w której operatorzy, instruktorzy lub nurkowie otrzymują sprzeczne informacje. Typowym przykładem jest różnica między wyraźną polityką, zgodnie z którą „bezpieczeństwo jest dla nas najważniejsze", a ukrytą polityką, zgodnie z którą produkcja ma pierwszeństwo w przypadku konfliktów.

Ponieważ te ETTO są częścią normalnego życia, nie możemy za wiele z tym zrobić. Możemy jednak zdać sobie sprawę, że istnieją i im podlegamy, a jeśli znajdziemy się w sytuacji, w której nie możemy odwrócić wyniku, budujemy coś, co zmusza nas do zwolnienia tempa i przenosi nas z myślenia „System 1" do „System 2" (Działanie automatyczne, szybkie i wygodne lub dokładne, powolne i logiczne, poparte wiedzą). Może to być lista kontrolna, skuteczna kontrola partnera, odprawa przed nurkowaniem ze sprawdzeniem zrozumienia lub harmonogram dnia, dzięki któremu wiemy, kiedy coś się wydarzy i możemy to zaplanować, jeśli jesteśmy np. na safari.

Problem z próbą przedstawienia sugestii każdemu z was polega na tym, że każdy scenariusz będzie nieco inny, a zatem to, co będzie działać dla ciebie, musi opierać się na TWOICH operacjach nurkowych. Nawet tematem tego akapitu jest ETTO! Jestem ograniczony w tym, co mogę napisać, a ty jesteś ograniczony w tym, co przeczytasz. Co więcej, gdy przeczytasz coś, co nie pasuje od razu do twojej sytuacji, odrzucisz to, ponieważ „dystansujesz się poprzez różnice"

Innym sposobem, w jaki możemy wykorzystać problem ETTO, jest przyjrzenie się zdarzeniom niepożądanym w celu ustalenia, w jaki sposób ktoś mógł zrobić to, co zrobił. Gdzie miały miejsce kompromisy? Czy zdarzały się one w przeszłości bez negatywnych rezultatów? (Prawdopodobnie!) Rozwijanie zrozumienia "lokalnej racjonalności" ma kluczowe znaczenie dla wprowadzania poprawy w przyszłości. Nie tylko zidentyfikowane lekcje, ale naprawdę wyciągnięte wnioski, a w ich następstwie zmiany w postępowaniu.

Wreszcie, chociaż umieściłem „wybór" w tytule, wiele „wyborów", których dokonujemy w nurkowaniu, nie jest aktywnymi, świadomymi wyborami. Są one dokonywane na podstawie uprzedzeń, heurystyk i skrótów myślowych, których stale używamy do poruszania się po świecie w tempie, w jakim to robimy.


Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl