Kultura sprawiedliwego traktowania to nie kultura po prostu robienia
Dec 09, 2023
Ci, którzy czytali, liczne blogi na The Human Diver rozpoznają termin „kultura sprawiedliwego traktowania", ale ostatnie badania, które przeprowadziłem wykazały, że istnieje pewne nieporozumienie co do tego, co to oznacza dla społeczności nurkowej. Mam nadzieję, że ten blog zajmie się tą kwestią, abyśmy mogli nadal uczyć się na błędach popełnianych przez nas i innych, będąc w stanie rozmawiać o nich w sposób, który pomaga uczyć się, a nie obwiniać.
Czym jest kultura sprawiedliwego traktowania?
Kultura sprawiedliwego traktowania została pierwotnie zdefiniowana przez profesora Jamesa Reasona w 1997 roku* jako „atmosfera zaufania, w której ludzie są zachęcani (a nawet nagradzani) za dostarczanie istotnych informacji związanych z bezpieczeństwem, ale w której mają również jasność co do tego, gdzie należy wyznaczyć granicę między akceptowalnym a niedopuszczalnym zachowaniem". Pomysł polega na tym, że wiemy, że ludzki błąd jest normalny, a ukaranie kogoś za popełnienie „uczciwego" błędu nie przyczyniłoby się do nauki organizacyjnej, ponieważ zdarzenia zostałyby ukryte.
Istniała jednak obawa, że gdyby istniała kultura „nieobwiniania", pracownicy wykorzystywaliby sytuację i nie ponosiliby odpowiedzialności za swoje złe decyzje. Dzięki „linii na piasku" ci „leniwi" pracownicy nie obniżaliby produktywności ani reputacji firmy w zakresie bezpieczeństwa, ponieważ dział kadr mógłby odpowiednio się nimi zająć.
Kultura sprawiedliwego traktowania jest przede wszystkim „rzeczą" organizacyjną, która ma pomóc w nauce organizacyjnej, zapewniając, że gdy coś pójdzie nie tak, można uzyskać pełny opis tego, co się stało, a następnie to przeanalizować. Problem polega na tym, że to, co jest akceptowalne lub nieakceptowalne, można tak naprawdę określić dopiero po zdarzeniu i zwykle decydują o tym przywódcy. W przypadku agencji szkolących nurków będzie to dział kontroli jakości, a w centrum nurkowym - kierownik obiektu. W obu przypadkach osoby te często nie są świadome prawdziwych wyzwań związanych z prowadzeniem szkoleń, nierozumiejący rozbieżności między tym, co powinno być nauczane („praca zgodnie z wyobrażeniami"), a tym, co jest faktycznie wykonywane („praca zgodnie z wykonaniem") ze względu na wyzwania komercyjne i związane z zasobami, przed którymi stoją. Ta prezentacja z konferencji HF in Diving we wrześniu 2021 r. opisuje nieuporządkowany świat nurkowania i kompromisy, które istnieją podczas prowadzenia szkoleń.
Istnieje również konflikt na poziomie organizacyjnym: jeśli organizacja szkoląca nurków zaakceptuje, że takie kompromisy się zdarzają, a standardy nie mogą być utrzymane, to gdy dojdzie do sporu sądowego po wystąpieniu zdarzenia niepożądanego, powód pociągnie ją do odpowiedzialności (opowie historię) i będzie odpowiedzialny (zrobi coś z tym), za naprawienie czegoś, co jest potencjalnie niemożliwe do naprawienia. Łatwym rozwiązaniem jest „więcej zasad", jednak jeśli zasady te nie uwzględniają kontekstu lub nie ma realnego sposobu ich egzekwowania, to po prostu dodają one do „bałaganu bezpieczeństwa", który istnieje.
Ostatnie badania wykazały, że choć lotnictwo z całego serca przyjęło kulturę sprawiedliwego traktowania jako sposób na poprawę bezpieczeństwa i wprowadziło regulacje, które to wspierają (np. EC 374/2016), istnieją problemy z powodu konfliktu między prawnymi aspektami sprawiedliwości a aspektami organizacyjnymi, a to, co jest uważane za „rażące zaniedbanie", nie jest spójne w różnych krajach, prawie i firmach.
Z poprzednich akapitów wynika, że „sprawiedliwość" oznacza bycie uczciwym i sprawiedliwym tak jak w kontekście wymiaru sprawiedliwości. Jednak w prawdziwym świecie problem nie leży w pojęciach akceptowalnego i nieakceptowalnego, ale w tym, kto je stosuje, ponieważ nasze osądy są zaciemnione przez uprzedzenia z perspektywy czasu, efekt wyniku, podstawowe błędy atrybucji i presję społeczną, aby pokazać, że „sprawiedliwość" została wymierzona. Sprawiedliwość dla kogo? Co oznacza sprawiedliwość? Sprawiedliwość dla nurka, instruktora, rodzin osób zaangażowanych, centrum nurkowego lub agencji szkoleniowej. Perspektywy zmieniają sprawiedliwość czegoś.
Istnieje również konflikt na poziomie organizacyjnym: jeśli organizacja szkoląca nurków zaakceptuje, że takie kompromisy się zdarzają, a standardy nie mogą być utrzymane, to gdy dojdzie do sporu sądowego po wystąpieniu zdarzenia niepożądanego, powód pociągnie ją do odpowiedzialności (opowie historię) i będzie odpowiedzialny (zrobi coś z tym), za naprawienie czegoś, co jest potencjalnie niemożliwe do naprawienia. Łatwym rozwiązaniem jest „więcej zasad", jednak jeśli zasady te nie uwzględniają kontekstu lub nie ma realnego sposobu ich egzekwowania, to po prostu dodają one do „bałaganu bezpieczeństwa", który istnieje.
Ostatnie badania wykazały, że choć lotnictwo z całego serca przyjęło kulturę sprawiedliwego traktowania jako sposób na poprawę bezpieczeństwa i wprowadziło regulacje, które to wspierają (np. EC 374/2016), istnieją problemy z powodu konfliktu między prawnymi aspektami sprawiedliwości a aspektami organizacyjnymi, a to, co jest uważane za „rażące zaniedbanie", nie jest spójne w różnych krajach, prawie i firmach.
Z poprzednich akapitów wynika, że „sprawiedliwość" oznacza bycie uczciwym i sprawiedliwym tak jak w kontekście wymiaru sprawiedliwości. Jednak w prawdziwym świecie problem nie leży w pojęciach akceptowalnego i nieakceptowalnego, ale w tym, kto je stosuje, ponieważ nasze osądy są zaciemnione przez uprzedzenia z perspektywy czasu, efekt wyniku, podstawowe błędy atrybucji i presję społeczną, aby pokazać, że „sprawiedliwość" została wymierzona. Sprawiedliwość dla kogo? Co oznacza sprawiedliwość? Sprawiedliwość dla nurka, instruktora, rodzin osób zaangażowanych, centrum nurkowego lub agencji szkoleniowej. Perspektywy zmieniają sprawiedliwość czegoś.
Czym jest kultura po prostu robienia?
Dane, które ostatnio widziałem, wskazują, że znaczna liczba nurków uważa, że „kultura sprawiedliwego traktowania" oznacza kulturę „po prostu robienia", wykonywania pracy (nurkowania) bez myślenia o konsekwencjach. Może to być spowodowane mieszanką różnych rzeczy, ale z pewnością nie jest to zgodne z duchem i znaczeniem kultury sprawiedliwego traktowania, która polega na tworzeniu okoliczności, w których można uczyć się na podstawie zdarzeń potencjalnie wypadkowych, incydentów i wypadków poprzez opowiadanie historii bogatych w kontekst.
- Normalizacja dewiacji lub normalizacja ryzyka: Następuje stopniowa zmiana w postrzeganiu tego, że coś może pójść nie tak, ponieważ w przeszłości nic złego się nie wydarzyło, a margines błędu jest stopniowo zmniejszany, aż do momentu, gdy wydarzy się coś niepożądanego. Taki dryf jest normalnym zachowaniem ludzkim (i organizacyjnym) i wymaga spójnych standardów (i odniesienia do nich) w celu ograniczenia jego wpływu. Łączy się to z następnym punktem.
- Jakie czynniki skłaniają nurka, instruktora, kierownika lub pracowników agencji do podejmowania takich, a nie innych decyzji? Presja finansowa, presja czasu, presja społeczna, źle zaprojektowany/utrzymywany sprzęt i brak zrozumienia ryzyka przez kursantów/klientów mogą utrudniać przestrzeganie standardów. Istnieje potrzeba przyjrzenia się systemowi, a nie „błędnym" jednostkom, jeśli napotykane są te same problemy.
- „Złe jabłka" czy „zły" dzień? Łatwo jest oceniać tych, którzy mieli „zły" wynik, ponieważ łatwo to zauważyć. Niestety, często skupiamy się na wynikach, osądzając znacznie surowiej, gdy dzieje się coś poważnego w porównaniu z tym samym procesem decyzyjnym, ale łagodniejszym wynikiem, np. brak gazu i szybkie wynurzenie po tym, nurka obciążonego zadaniami, w porównaniu z nurkiem, który wynurzył się z minimalną ilością powietrza i był równie obciążony zadaniami, ale jego partner zauważył, że ma mało powietrza, gdy spojrzał na Manometr. Mieli szczęście... Jeśli DM nie sprawdził, czy wszyscy są na pokładzie, ponieważ ich kapitan dał im dodatkową pracę do wykonania, która ich rozpraszała, to czy jest to kwestia indywidualna, czy systemowa? Czy mieli „zły dzień"? Jeśli wymagamy doskonałej wydajności jako granicy między sukcesem a porażką, mamy słaby i kruchy system, który w pewnym momencie zawiedzie, a wtedy winą zostanie obarczona nieszczęsna osoba, która jako ostatnia operowała w systemie, mimo że system (ser) jest wszędzie pełen dziur!
A co z branżą nurkowania sportowego? Gdzie tu miejsce dla kultury sprawiedliwego traktowania?
Nurkowanie sportowe jest sportem przygodowym. Bez względu na to, co powie jakakolwiek agencja szkoleniowa, istnieje nieodłączne i nieredukowalne ryzyko odniesienia obrażeń lub śmierci. Gdy nurkowie znajdą się poza systemem szkoleniowym, istnieje ograniczony obowiązek opieki nad osobami biorącymi udział w tej aktywności. Nurkowie są zarówno odpowiedzialni (wykonują), jak i rozliczani (zdają relację) za zarządzanie ryzykiem i związaną z nim niepewnością. Można to jednak zrobić tylko wtedy, gdy zrozumie się błędy poznawcze, których używamy do podejmowania tych decyzji (efekt świeżości, błąd przypominania, fałszywe koszty utopione, dystansowanie się poprzez różnicowanie i konformizm społeczny), a to oznacza opowiadanie historii, w których wystąpiły sukcesy i porażki. Aby tak się stało, musimy mieć kulturę, w której można opowiadać historie ze wszystkimi słabościami. Jest to esencja kultury sprawiedliwego traktowania, ale bez wkładu organizacyjnego.
Jak „stworzyć" kulturę sprawiedliwego traktowania?
Jednym z wyzwań jest to, że trudno jest celowo stworzyć zmianę kulturową, ponieważ kultura jest osadzona w działaniach, zachowaniach, artefaktach (obrazach / historiach / sprzęcie / języku) osób należących do tej kultury. Każda społeczność, np. jaskiniowa, rekreacyjna, CCR, europejska, florydzka, meksykańska... będzie miała swoją własną kulturę. Niedawno rozpoczęte badanie w opiece zdrowotnej dotyczyło tego, jak rozwijać kulturę sprawiedliwego traktowania w środowisku opieki zdrowotnej (Trust) i oto kluczowe punkty, które się z nich wyłoniły.
- Zdefiniowanie wspólnej wizji tego, co kultura sprawiedliwego traktowania oznacza dla organizacji. Będzie to stanowiło problem dla operacji nurkowych poza organizacją.
- Wprowadzenie szkolenia zapoznawczego w zakresie zarządzania incydentami. Nie ma formalnej struktury dotyczącej zarządzania incydentami, badania incydentów lub stosowania czynników ludzkich w analizach incydentów w nurkowaniu.
- Poprawa bezpośredniej komunikacji wyników badania i analizy incydentów. Jest to związane z poprzednim zaleceniem. Istnieje potrzeba opracowania zawierającego strukturę, procesu dochodzeniowego, który będzie skupiał się na prawdziwym uczeniu się, a nie na wskazywaniu indywidualnego nurka lub instruktora, gdy coś pójdzie nie tak.
- Powołanie zespołu ds. badania incydentów w celu poprawy terminowości i spójności dochodzeń oraz komunikacji i wdrażania wyników. Jak wyżej...!
Potrzeba procesu badawczego była poruszana przy wielu okazjach w przeszłości, ale wydaje się, że nie ma żadnego zainteresowania...
Podsumowanie
Kultura sprawiedliwego traktowania jest niezbędna, abyśmy mogli uczyć się na błędach, które popełniamy. Nigdy nie będziemy w stanie popełnić ich wszystkich sami. Możemy werbalnie opowiadać te historie w naszej bliskiej grupie nurków/przyjaciół, abyśmy mogli się uczyć, ale mogę zagwarantować, że błędy popełnione przez jeden zespół w Vancouver będą takie same, jak w Anglii, w Zjednoczonych Emiratach Arabskich i w Australii. Dlatego też musimy być w stanie uczyć się na błędach innych.
Kultura musi się zmienić w kierunku uczenia się od innych, gdzie szukamy podobieństw, gdy zdarzają się nieoczekiwane wydarzenia, a nie różnic. Wszyscy jesteśmy ludźmi i wszyscy jesteśmy zaprogramowani w ten sam sposób, a to oznacza, że błędy i adaptacje, które popełniamy, są zasadniczo takie same. W związku z tym nauka nie polega na próbie powstrzymania się od popełnienia błędu, ale raczej na zrozumieniu kontekstu, w którym wystąpił błąd lub adaptacja. Oznacza to, że musimy opowiadać historie bogate w kontekst, a to jest niemożliwe, jeśli ludzie myślą, że zostaną za to ukarani...
Referencje:
Zarządzanie ryzykiem wypadków organizacyjnych. Reason. 1997. Strona 196.
Blog o kulturze sprawiedliwego traktowania na The Human Diver dla początkujących
Kultura sprawiedliwego traktowania na blogu The Human Diver
Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.
Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności. Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl
