Mieliście szczęście czy jesteście tacy dobrzy?

- polish analiza wypadków andrzej górnicki gareth lock podejmowanie decyzji Mar 26, 2023

Ostatnio wiele osób przesłało mi historię Abrahama Walda i bombowców z czasów II wojny światowej. Historia ta opisywała jak podczas II wojny światowej analitycy pracowali nad poprawą ochrony i zdolności przetrwania bombowców poprzez określenie najlepszego miejsca do umieszczenia dodatkowego pancerza. Pomimo znaczących analiz ze strony istniejących zespołów inżynieryjnych i zespołów zajmujących się odpornością, które wypracowały, że pancerz powinien być umieszczony w uszkodzonych miejscach, Abraham Wald ze Statistical Research Group (SRG), ustalił, że najlepszymi miejscami nie były miejsca, w których znajdowały się wszystkie dziury po kulach i uszkodzenia od Flaku, ale raczej pancerz powinien być umieszczony tam, gdzie uszkodzenia nie miały miejsca.

Powodem tej sprzecznej z intuicją decyzji był fakt, że te samoloty, które zdołały wrócić, mogły prawdopodobnie zostać uszkodzone w tych konkretnych miejscach i kontynuować lot, ale uszkodzenia w "czystych" obszarach prawdopodobnie oznaczały, że te miejsca są krytyczne i wszelkie uszkodzenia tutaj prowadziły do utraty samolotu i załogi. To działanie pokazało skuteczność nowo powstałego obszaru badań zwanego badaniami operacyjnymi, które wymagały od badaczy i analityków spojrzenia szerzej niż tylko na to, co pozornie oczywiste, jeśli chodzi o dostępne dane. Ta strona ma wiele przykładów, gdzie badania operacyjne mają wartość, na przykład w marketingu.

Jak się to ma do nurkowania?

Po pierwsze, istnieje wiele czynników, które odnoszą się do sukcesu w nurkowaniu, w tym sprzęt, szkolenie, środowisko fizyczne i społeczne, umiejętności nietechniczne i szczypta szczęścia. Jeśli chodzi o zwiększenie wytrzymałości samolotu, to jego projekt techniczny niekoniecznie był wystarczający. Aby to zmienić potrzebne były informacje zwrotne z eksploatacji, inżynierowie mogą zaprojektować i wymodelować jak urządzenie będzie się zachowywać, ale nie są w stanie przewidzieć wszystkiego. Gdy dochodzi do ciągłych awarii, nie wystarczy nałożyć łatki na problem, trzeba znacznie dokładniej przyjrzeć się temu, jak osiągnąć sukces, tzn. sprowadzić samolot i załogi z powrotem. W kontekście nurkowania odnosi się to do potrzeby posiadania danych dotyczących nie tylko tego, dlaczego incydenty/wypadki miały miejsce, ale także czynników, które doprowadziły do pomyślnego zakończenia nurkowania.

Podczas dwudniowych kursów prowadzonych przez The Human Diver prosimy każdego z kursantów o opowiedzenie historii, w której coś poszło nie tak lub wyjątkowo dobrze. Nawet jeśli nurkom coś poszło nie tak, musieli zrobić coś lub kilka rzeczy, które pozwoliły na wyjście z sytuacji, inaczej nie byłoby ich na zajęciach! W kolejnych dyskusjach badamy powody tego "pójścia dobrze" i w większości przypadków odnosi się to do kombinacji umiejętności technicznych i nietechnicznych. Jednak w niektórych przypadkach szczęście odegrało znaczącą rolę w tym, co się stało. Problem z pomyślnymi wynikami bez refleksji nad tym, jak osiągnięto sukces, polega na tym, że sukces może wynikać raczej ze szczęścia niż z umiejętności. "Czy mieliście szczęście, czy byliście dobrzy?". Jeśli byliście dobrzy, co aktywnie zrobiliście, aby kontrolować/kierować sytuacją i zakończyć ją sukcesem? Łatwym sposobem na zastosowanie tego procesu uczenia się jest przeprowadzenie skutecznego omówienia, w którym analizuje się cztery kluczowe pytania.

  • Co ja lub my zrobiliśmy dobrze?
  • Dlaczego to się udało?
  • Co ja lub my musimy poprawić?
  • Jak to zrobimy?

Powyższy link  wyjaśnia więcej na temat tego, jak przeprowadzić skuteczne omówienie nurkowanie (odprawę po nurkowaniu - Debrief) skoncentrowane na uczeniu się. Najważniejszymi zagadnieniami nie są obserwacje (Co było dobrze? Co trzeba poprawić?), ale raczej pytania analityczne (Dlaczego coś było dobre lub dlaczego coś należy poprawić? Jak to co dobre  chcemy utrwalać, jak chcemy poprawić to co nie działa?), na których należy się skupić. Obserwacje są łatwe, myślenie jest trudne!

Po drugie, błąd związany z przetrwaniem! Jest to sytuacja, w której patrzymy na osoby, którym udało się przejść przez jakiś proces selekcji, a nie patrzymy na tych, którym się nie udało, ponieważ to drugie nie wydaje się być ważne. W nurkowaniu może to dotyczyć centrów nurkowych, które odniosły sukces lub instruktorów nurkowania, którzy zrobili karierę w branży nurkowej, ale nie patrzymy na tysiące instruktorów, którzy odchodzą z branży z powodu słabego wynagrodzenia, rozczarowania, pasji, która minęła lub jakiejś formy kontuzji. „Żyj marzeniem" to stwierdzenie często umieszczane z obrazami profesjonalistów nurkowych w ładnych lokalizacjach, z przyzwoitym sprzętem i uśmiechniętymi gośćmi, a jednak nie widzimy koszmarów, które spotykają niektórych instruktorów, ponieważ są finansowo uwięzieni w danej lokalizacji, ponieważ wynagrodzenie jest tak złe, że nie mogą odejść. W połączeniu z podejściem typu „utopione koszty" i związaną z tym krytyką, która wynika z podejmowania złych decyzji, osoby zaangażowane nie chcą rozmawiać o tym, jak naprawdę wygląda życie. Ten sam proces myślowy może dotyczyć nurków, którzy wcześnie opuszczają sport. Tylko dlatego, że istnieje potencjalny strumień nowych nurków, nie oznacza to, że powinniśmy ignorować tych, którzy odeszli.

Skupienie się na czynnikach ludzkich i nietechnicznych umiejętnościach w nurkowaniu

Kiedy opowiadane są historie o incydentach nurkowych, bardzo rzadko zawierają one jakiekolwiek odniesienia do kontekstu lub umiejętności nietechnicznych np,

  • jak decyzje były podejmowane przez osoby zaangażowane,
  • jak doszło do (błędnej) komunikacji między stronami,
  • jak rozwijała się dynamika zespołu i jakie pojawiały się problemy,
  • jak wyglądał poziom bezpieczeństwa psychologicznego,
  • gdzie skierowana była uwaga osób zaangażowanych (zamiast mówić, że utracono świadomość sytuacyjną),
  • jak styl przywództwa wpłynął na wynik nurkowania lub zajęć,
  •  jaki sens miało dla zaangażowanych osób to, co wykonali.

Ponieważ te dane nie są natychmiast dostępne, nie są uwzględnione w analizie. Analiza historii zawartych w książkach takich jak Close Calls i Pod Ciśnieniem pozwala na wyodrębnienie przypadków, w których te nietechniczne umiejętności pomogły uczestnikom przetrwać lub odnieść sukces, ale także identyfikuje obecność i wpływ warunków powodujących błędy na powstawanie wypadków.

Gdy próbowałem wprowadzić do nurkowania znaczenie czynników ludzkich i umiejętności nietechnicznych, aby wspierać bezpieczniejsze i przyjemniejsze nurkowanie, najczęściej słyszałem:

-Gdzie są dane, które pokazują, że czynniki ludzkie w nurkowaniu są ważne?,
-Nie ma takich,
-W takim razie nie może być aż tak ważne.


Brak danych nie oznacza braku problemu. Istnieje wiele danych i ekspertyz z branż wysokiego ryzyka, takich jak lotnictwo, opieka zdrowotna, ropa naftowa i gaz oraz przemysł nuklearny, które wyraźnie pokazują, że ludzie działają zasadniczo tak samo, gdy znajdują się w dynamicznym, zmieniającym się i niepewnym środowisku.  Naiwnością było by myślenie, że nurkowie i branża nurkowa jest inna. Dlatego powodem istnienia The Human Diver i instruktorów w nim działających jest pokazanie, że powinniśmy brać pod uwagę wartość, jaką dla bezpieczeństwa i przyjemności nurkowania wnoszą czynniki ludzkie (HF), umiejętności nietechniczne, bezpieczeństwo psychologiczne i kultura sprawiedliwego traktowania.

W tym celu dziękuję tym instruktorom, centrom nurkowym i pracownikom agencji szkoleniowych, którzy dostrzegli wartość czynnika ludzkiego i pracują nad wprowadzeniem go do branży poprzez swoje centra i agencje. Jak powiedział JW Goethe: „Wiedza nie wystarczy, musimy ją zastosować. Chęć nie wystarcza, musimy robić". Oznacza to, że chociaż osobiście możecie wiedzieć, że czynniki ludzkie i umiejętności nietechniczne to dobra rzecz, musicie coś zrobić ze swoją wiedzą, jeśli chcecie coś zmienić.


Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.