Murphy się mylił. Co może pójść źle zazwyczaj nie idzie.

Prawo Murphy'ego mówi, że jeśli coś może pójść źle, to pójdzie. Problem w tym, że Murphy się myli. Powinniśmy raczej uznać, że więcej rzeczy idzie dobrze niż źle, nawet jeśli działania są wykonywane nieprawidłowo. Musimy odejść od tego binarnego procesu myślowego, który mówi, że prawidłowe wykonanie prowadzi do udanego wyniku, a nieprawidłowe wykonanie prowadzi do nieudanego wyniku. Jeśli skupimy się na wynikach, nie rozumiejąc procesu i tego, jak doszliśmy do takiego wyniku, jaki osiągnęliśmy, zbudujemy fałszywe zaufanie do sposobu zarządzania bezpieczeństwem. Proste pytanie z omówienia: "Czy byliśmy dobrzy, czy mieliśmy szczęście?" jest doskonałym początkiem tej dyskusji.

• Pomyślcie tylko...Ile razy nie wykonaliście sprawdzenia przed nurkowaniem i nic nie poszło nie tak?
• Ile razy nie przestrzegaliście ograniczeń z warunków szkoleniowych, poza szkoleniem i nic nie poszło nie tak?
• Ile razy mieliście "nieoptymalny sprzęt" i nic się nie stało?
• Ile razy wpłynęliście do środowiska pod stropem np. Do wraku bez liny poręczowej i nic się nie stało?

Standardy i oczekiwania istnieją, ponieważ zapewniają margines pomiędzy bezpiecznym a niebezpiecznym, cokolwiek to znaczy! Bycie bezpiecznym w nurkowaniu jest pojęciem względnym, zwłaszcza że znajdujemy się w niebezpiecznym środowisku, które nie podtrzymuje ludzkiego życia bez zewnętrznego wspomagania. Im więcej ekspozycji, jaskini, penetracji wraków, głębokości, obowiązku dekompresji, CCR, tym bliżej linia 'bezpieczna' jest do linii ‚porażka'. Oznacza to że, margines bezpieczeństwa stał się mniejszy.

Pobierając cząstkę "bezpieczeństwa

Za każdym razem, gdy naruszamy normy lub oczekiwania, zabieramy kawałek "bezpieczeństwa" z marginesu. To, ile z niego usunęliśmy, i wpływ tego podbierania na przyszłość nie jest w tym momencie jasny. Częściowo wynika to z tego, że mamy do czynienia z niepewnością, zarówno co do normy, jak i wyniku. Czasami nie wiemy, po co wprowadzono daną normę.

• Czy ma ona zapewnić absolutną linię, której nie należy przekraczać? Jeśli tak, to wypadki zdarzałyby się za każdym razem. 
• Czy ma zapewnić ochronę przed odpowiedzialnością, gdyby coś poszło nie tak? Czy nie o to chodzi w ubezpieczeniach?
• Czy dlatego, że norma powstała wiele lat temu, ale technologia i nauka poszły do przodu i "zasada" nie jest już ważna? Ćwierć obrotu z powrotem przy odkręcaniu butli? Nitrox, gdy został po raz pierwszy wprowadzony? Zastosowanie suchego skafandra do kontroli pływalności? Maksymalne pO2 podczas deco? Współczynniki gradient faktorów dla deco?

Jeśli nie rozumiemy przyczyny stojącej za regułą lub standardem, tzn. dlaczego ona istnieje, to jest mniej prawdopodobne, że damy jej wiarę i będziemy jej przestrzegać. Wykazały to w przeszłości badania z udziałem anestezjologów.

Nawet jeśli rozumiemy zasadę i dlaczego ona istnieje, usunięcie fragmentu "bezpieczeństwa" z marginesu zmniejsza nasze ogólne bezpieczeństwo, ale nie mamy pojęcia, gdzie jest granica awarii! Ile jeszcze "bezpieczeństwa" możemy pożyczyć, zanim coś pójdzie nie tak? Natura ludzka prowadzi nas do bycia tak wydajnymi, jak to tylko możliwe przy użyciu zasobów, które posiadamy, co oznacza, że często znajdujemy się tuż obok linii awarii i nie zdajemy sobie z tego sprawy!

Murphy nie miał racji...

Jako bardzo obrazowy przykład tego, tydzień temu w Akabie w Jordanii 28,9-tonowy kontener pełen ciekłego chloru pod ciśnieniem został upuszczony po tym, jak pękły zawiesia. Pojemnik pod ciśnieniem uderzył w statek i pękł, uwalniając ciecz, która zamieniła się w gaz. Gazowy chlor zabił 8 osób i ranił ponad 250, z których część nadal jest w stanie krytycznym. Z niejasnych jeszcze powodów, zastosowane zawiesia miały nośność 8,9 tony, czyli mniej niż jedną trzecią podnoszonego ładunku. Jednak zawiesia nie pękły przy pierwszym podnoszeniu, ale przy czwartym. Wstępne dochodzenie wykazało, że zaangażowany personel nie był świadomy wagi ani zawartości kontenerów oraz że poprzedni audyt wykazał niedociągnięcia w operacjach dźwigania kontenerów. Bardzo trudno jest zarządzać ryzykiem, jeśli nie posiada się wszystkich informacji potrzebnych zarówno do zapobiegania mu, jak i do łagodzenia jego skutków, gdy zagrożenie zostanie urzeczywistnione.

Moglibyśmy spojrzeć na to i obwinić operatorów za nieprzestrzeganie procedur. Jednak prawdopodobnie chodzi tu o coś więcej niż tylko "niekompetentni operatorzy". Dobrą rzeczą jest to, że odbędzie się uporządkowane dochodzenie i prawdopodobnie dowiemy się więcej szczegółów, które prawdopodobnie uwydatnią wiele uchybień organizacyjnych, a operatorzy odziedziczyli wadliwy "system" działania.

Zdarzenia potencjalnie wypadkowe - darmowe lekcje

Nieszczęśliwe wypadki dostarczają osobom zaangażowanym w nie darmowych lekcji, dzięki którym można uniknąć czegoś poważniejszego. Jest to szczególnie ważne dla osób na stanowiskach kierowniczych, takich jak pracownicy agencji, sternicy czy menedżerowie centrów nurkowych. Warto zauważyć, że nie musimy sami doświadczyć sytuacji kryzysowej, aby się czegoś nauczyć, ale musimy być w stanie spojrzeć dalej niż na konkretne problemy i przyjrzeć się warunkom powodującym błędy, jeśli chcemy uczyć się na błędach innych i sytuacjach kryzysowych. Zbyt łatwo jest odrzucić zdarzenie i powiedzieć: "Oni byli inni niż ja, ja bym tego nie zrobił..." bez zrozumienia prawdziwych przyczyn zdarzenia.

Najłatwiejszym sposobem na zapobieganie niepożądanym zdarzeniom jest przeprowadzenie kompleksowej odprawy przed nurkowaniem, w której omówione zostanie co może się wydarzyć, jak rozpoznać rozwój sytuacji awaryjnej, a kiedy już do niej dojdzie, co zostanie zrobione aby złagodzić jej skutki. Po zakończeniu nurkowania możemy również wyciągnąć wnioski z tego zdarzenia, nawet jeśli nic nie poszło źle.

Omówienie
Omówienie jest ustrukturyzowanym sposobem opowiadania historii. Historii, która ma wielu aktorów, z których każdy będzie miał swoją własną perspektywę tego, co się stało. Wiele omówień koncentruje się na zdobywaniu umiejętności technicznych na szkoleniach, albo tylko na tym, co poszło nie tak, ale jeśli chcemy się uczyć i doskonalić, to jest tego znacznie więcej.

Skuteczne omówienie sytuacji obejmuje cztery kluczowe obszary:

Co zrobiliśmy dobrze?
Dlaczego poszło dobrze?
Co musimy poprawić?
Jak to zrobimy?
W omówieniu najważniejsze są pytania "dlaczego" i "jak", ponieważ pozwalają nam zastanowić się nad tym, co musimy powtarzać, aby być "dobrymi" i co musimy "naprawić", aby wprowadzić ulepszenia. Pytania obserwacyjne: Co zrobiliśmy dobrze? Co musimy poprawić? są znacznie łatwiejsze do odpowiedzi, ale nie prowadzą do nauki, musimy zrobić jeszcze jeden krok. Ponadto, jeśli skupimy się tylko na "co poszło nie tak?", a nic nie zrobiliśmy, to wartość omówienia szybko słabnie. Jeśli instruktorzy nie nauczyli studentów jak omówić nurkowanie, skąd mają oni wiedzieć jak to zrobić, kiedy skończą kurs?

Możesz pobrać PDF przewodnika The Human Diver DEBrIEF stąd.

Podsumowanie

Łatwo jest dać się zwieść fałszywemu poczuciu bezpieczeństwa, że skoro nic nie poszło źle, to jesteśmy bezpieczni. Kilka tygodni temu napisałem cały blog o iluzji bezpieczeństwa i o tym, co ona oznacza i polecam do niego zajrzeć. Jeśli wierzymy, że Prawo Murphy'ego jest prawidłowe i nic nie idzie źle, wzmacniamy mity, że "prawidłowe" zachowania prowadzą do dobrych wyników, a "nieprawidłowe zachowania" do złych wyników. Przyjrzyjcie się, jak uzyskaliście pozytywne wyniki, stosując ustrukturyzowane omówienia, które dają każdemu możliwość wniesienia wkładu i skupia się na tym, dlaczego wszystko poszło dobrze oraz co należy zrobić, aby wprowadzić poprawę, a nie tylko poczynić obserwacje.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.