Podsumowanie publikacji RF4: Czynniki ludzkie w nurkowaniu z wykorzystaniem rebreathera

W dniach 20-22 kwietnia 2023 r. setki nurków rebreatherowych, naukowców, nurków wojskowych, nurków zawodowych i producentów rebreatherów wzięło udział w Rebreather Forum 4. Nagrania wideo z konferencji zostały udostępnione w zeszłym roku, a dzięki niestrudzonej pracy doktor Neala Pollocka zakończono prace redakcyjne i opracowano 290-stronicowe materiały konferencyjne, które można pobrać tutaj.

Wygłosiłem prezentację na temat czynników ludzkich w nurkowaniu z użyciem rebreatherów. Artykuł jest dostępny w materiałach na stronach 57-69. Ten blog zawiera podsumowanie artykułu i obejmuje pięć głównych tematów.

• Złożoność nurkowania rebreatherowego
• Znaczenie podejścia systemowego do bezpieczeństwa
• Potrzeba kultury sprawiedliwego traktowania i bezpieczeństwa psychologicznego
• Znaczenie umiejętności nietechnicznych
• Przezwyciężanie wyzwań związanych ze wdrażaniem czynników ludzkich

Wprowadzenie

Nurkowanie rebreatherowe, choć oferuje niesamowity sposób na odkrywanie podwodnego świata, wiąże się z nieodłącznymi zagrożeniami, które są często niedoceniane. Należy zwrócić uwagę, że zagrożenia zastępują ryzyko, ponieważ ryzyko obejmuje zarówno wartości dodatnie (nagroda), jak i ujemne (niebezpieczeństwo lub strata). W przeciwieństwie do nurkowania na obiegu otwartym, nurkowanie rebreatherowe wiąże się z bardziej skomplikowanym zestawem sprzętu i głębszym zrozumieniem systemów technicznych i poznawczych/społecznych/kulturowych. Prawdziwym wyzwaniem w poprawie bezpieczeństwa nurkowania z rebreatherem jest nie tylko opanowanie technologii, ale także zrozumienie czynników ludzkich, które znacząco wpływają na bezpieczeństwo i wydajność.

Czynniki ludzkie, termin powszechnie uznawany w branżach wysokiego ryzyka, takich jak lotnictwo i opieka zdrowotna, mają kluczowe znaczenie w nurkowaniu z rebreatherem (patrz raport HSE RR871). Czynniki te obejmują wszystko, od zdolności poznawczych i ograniczeń nurka po kulturę w zespołach i organizacjach nurkowych. Pomimo ich znaczenia, czynniki ludzkie nie zostały w sposób systematyczny włączone do procesu szkolenia nurków rebreatherowych lub certyfikacji sprzętu, chociaż niektórzy instruktorzy i centra nurkowe zlecają program Human Diver Podstawy jako szkolenie wstępne. Luka ta najprawdopodobniej przyczyniła się do incydentów, którym można było zapobiec dzięki lepszemu zrozumieniu, w jaki sposób wydajność człowieka współdziała ze złożonymi systemami związanymi z nurkowaniem na rebreatherze. Film dokumentalny If Only... pokazuje tę brutalną rzeczywistość.

W tym blogu omówimy pięć kluczowych tematów, które podkreślają znaczenie rozważenia, w jaki sposób czynniki ludzkie wpływają na bezpieczeństwo i wydajność nurkowania z rebreatherem. Pod koniec zobaczycie, dlaczego zrozumienie i zastosowanie czynników ludzkich jest nie tylko dobrym pomysłem - ale powinno być uważane za niezbędne dla przyszłości bezpiecznego nurkowania rebreatherowego.

 Temat 1: Złożoność nurkowania na rebreatherze

Nurkowanie rebreatherowe jest z natury bardziej skomplikowane niż tradycyjne nurkowanie na obiegu otwartym. Biorąc pod uwagę „ukryte” tryby awarii, zrozumienie interakcji różnych systemów i ludzkiej fizjologii ma kluczowe znaczenie. Złożoność działania sprzętu i zmiany w zarządzaniu pływalnością dla wielu nurków zwiększa obciążenie poznawcze, sprawiając, że łatwiej jest popełnić błąd i mniej prawdopodobne jest, że zostaną one wychwycone. W przeciwieństwie do systemów z obiegiem otwartym, które są stosunkowo proste i w których awarie są dość oczywiste (brak gazu, wyciek gazu, utrata pływalności), systemy rebreatherowe i ich operatorzy zarządzają poziomem tlenu, usuwaniem dwutlenku węgla i utrzymywaniem prawidłowego pO2 w pętli oddechowej. Podczas gdy pojedyncza awaria nie jest katastrofalna w skutkach, szereg awarii (w tym problemy poznawcze) może prowadzić do sytuacji zagrażających życiu, takich jak niedotlenienie, hiperoksja lub hiperkapnia.

Wyzwanie polega nie tylko na zrozumieniu, jak działa sprzęt, ale także na zarządzaniu ludzkimi aspektami obsługi tak złożonego sprzętu. Na przykład, nurkowie muszą być w stanie monitorować i reagować na zmiany w konfiguracji lub stanie sprzętu, jednocześnie radząc sobie z własnym stresem, ograniczeniami poznawczymi lub presją ze strony otoczenia. W tym miejscu do gry wkraczają czynniki ludzkie. Dzięki zrozumieniu ograniczeń ludzkiego procesu poznawczego i tego, jak warunki społeczne zmieniają zachowania, możemy zaprojektować lepsze programy szkoleniowe i procedury powierzchniowe i te w wodzie, które zmniejszą prawdopodobieństwo wystąpienia błędów i zwiększą prawdopodobieństwo ich skorygowania.

Aby zwiększyć odporność (tj. bezpieczeństwo), nurkowanie rebreatherowe wymaga wyższego poziomu pracy zespołowej i komunikacji, co ułatwia dzielenie się informacjami i podejmowanie skutecznych decyzji pod presją. Wymaga to nie tylko umiejętności technicznych, ale także solidnych umiejętności nietechnicznych, takich jak świadomość sytuacyjna i podejmowanie decyzji. Biorąc pod uwagę złożony charakter operacji nurkowania z rebreatherem, kluczowe jest rozważenie i zastosowanie wiedzy o czynnikach ludzkich na każdym poziomie - od projektowania sprzętu po szkolenia i dynamikę zespołu oraz analizę po incydencie lub wypadku.

 Temat 2: Rola myślenia systemowego w bezpieczeństwie

Aby poprawić bezpieczeństwo nurkowania rebreatherowego, potrzebne jest przyjęcie podejścia opartego na myśleniu systemowym. Myślenie systemowe obejmuje spojrzenie na szerszy obraz, zrozumienie, w jaki sposób różne elementy w systemie oddziałują na siebie i uznanie, że bezpieczeństwo jest cechą wynikającą z całego systemu - a nie tylko jego poszczególnych elementów. W kontekście nurkowania rebreatherowego oznacza to rozważenie, w jaki sposób sprzęt, szkolenie, kultura organizacyjna (centra nurkowe, agencje szkoleniowe i zespoły nurkowe) oraz indywidualne zachowania przyczyniają się do bezpieczeństwa.

Podstawową zasadą myślenia systemowego jest to, że błędy są często objawami głębszych problemów w systemie, a nie wynikiem indywidualnych niedociągnięć. Na przykład, jeśli nurek popełni błąd, kuszące może być przypisanie go osobistej niekompetencji, jak w przypadku Briana, który zapomniał odkręcić tlen przed skokiem do wody. Podejście oparte na myśleniu systemowym oznacza głębsze spojrzenie na takie czynniki, jak jakość szkolenia, konstrukcja sprzętu i kultura organizacyjna, które mogły przyczynić się do popełnienia błędu.

Podejście to przenosi punkt ciężkości z obwiniania poszczególnych osób na zrozumienie i poprawę systemu jako całości. Nie oznacza to przeniesienia winy na agencję lub producenta, czyli obwiniania w górę zamiast w dół, chodzi o uczenie się. Identyfikując i zajmując się czynnikami przyczyniającymi się i kontekstowymi, możemy stworzyć bardziej odporne systemy, które są w stanie lepiej sprostać nieuniknionym wyzwaniom i niepewności związanej z nurkowaniem z rebreatherem. Myślenie systemowe zachęca również do rozwoju systemów, które mogą bezpiecznie zawieść - minimalizując wpływ wszelkich błędów, które wystąpią.

Temat 3: Kultura sprawiedliwego traktowania i bezpieczeństwo psychologiczne

Jedną z najważniejszych barier dla poprawy bezpieczeństwa w nurkowaniu rebreatherowym jest brak „kultury sprawiedliwego traktowania”. Kultura sprawiedliwego traktowania to taka, w której jednostki czują się bezpiecznie, zgłaszając błędy i zdarzenia potencjalnie wypadkowe bez obawy przed karą. Ten rodzaj kultury jest niezbędny do uczenia się na błędach i przy zapobieganiu przyszłym incydentom. Niestety, społeczność nurkowa, podobnie jak wiele innych branż wysokiego ryzyka, często działa w kulturze obwiniania, w której jednostki są obarczone indywidualną odpowiedzialnością za błędy, zamiast rozpatrywać szersze kwestie systemowe. Wyzwaniem w nurkowaniu dotyczącym kultury sprawiedliwego traktowania jest to, że nurkowie nie wiedzą, czym ona jest. Badania wykazały zróżnicowaną perspektywę znaczenia tego niezwykle ważnego tematu (prezentacja pracy dyplomowej).

Bezpieczeństwo psychologiczne, które jest ściśle związane z kulturą sprawiedliwego traktowania, odnosi się do przekonania, że bezpieczne jest podejmowanie ryzyka interpersonalnego, takiego jak przyznawanie się do błędów lub proszenie o pomoc. Jeśli istnieje bezpieczne psychologicznie środowisko, nurkowie są bardziej skłonni do mówienia, gdy zauważą coś złego, niezależnie od tego, czy jest to potencjalna kwestia bezpieczeństwa, czy wada w procesie szkolenia. Taka otwartość ma kluczowe znaczenie dla ciągłego uczenia się i doskonalenia. Jak powiedział Clive Lloyd, „nie da się naprawić tajemnicy”.

Tworzenie kultury sprawiedliwego traktowania i promowanie bezpieczeństwa psychologicznego wymaga zmiany sposobu myślenia na wszystkich poziomach społeczności nurkowej - od indywidualnych nurków po agencje szkoleniowe i producentów sprzętu. Liderzy odgrywają kluczową rolę w nadawaniu tonu tej kulturze, reagując na błędy z naciskiem na naukę i poprawę, a nie karanie. Wspierając kulturę sprawiedliwego traktowania i zapewniając bezpieczeństwo psychologiczne, możemy stworzyć środowisko, w którym nurkowie czują się upoważnieni do przyczyniania się do bezpieczniejszych praktyk nurkowych. Co więcej, jeśli nie zaakceptujemy „ błędów ludzkich” (lub zmienności wyników) jako czegoś normalnego, to prawdopodobnie niemożliwe będzie stworzenie kultury sprawiedliwego traktowania.

Temat 4: Znaczenie umiejętności nietechnicznych

Umiejętności nietechniczne (NTS) są często pomijane w nurkowaniu rebreatherowym, ale są tak samo ważne, jak umiejętności techniczne w zapewnieniu bezpieczeństwa i powodzenia, biorąc pod uwagę ich współzależny charakter z umiejętnościami technicznymi. NTS obejmują takie umiejętności jak komunikacja, praca zespołowa, podejmowanie decyzji, przywództwo i podążanie za innymi oraz świadomość sytuacyjna. Umiejętności te są niezbędne do zarządzania złożonymi i dynamicznymi sytuacjami, które mogą pojawić się podczas nurkowania.

Na przykład, skuteczna komunikacja ma kluczowe znaczenie dla koordynacji działań wśród członków zespołu nurkowego, zwłaszcza w sytuacjach pod presją. Świadomość sytuacyjna pozwala nurkom rozwijać i utrzymywać dokładne zrozumienie ich środowiska i stanu ich sprzętu, umożliwiając im szybkie podejmowanie bardziej świadomych decyzji - są w stanie lepiej „przewidywać” przyszłość. Umiejętności podejmowania decyzji pomagają nurkom ocenić opcje i wybrać najlepszy sposób działania, nie tylko w sytuacjach kryzysowych, ale także podczas normalnego nurkowania. Jeśli rozumiemy, w jaki sposób podejmujemy decyzje, jest mniej prawdopodobne, że zostaniemy „oszukani” przez założenia.

Programy szkoleniowe dla nurków rebreatherowych powinny kłaść większy nacisk na rozwój tych nietechnicznych umiejętności, wraz z umiejętnościami technicznymi wymaganymi do obsługi sprzętu. Można to osiągnąć poprzez szkolenie oparte na scenariuszach, gdzie nurkowie ćwiczą reagowanie na realistyczne sytuacje, które wymagają zarówno umiejętności technicznych, jak i nietechnicznych. Wiele organizacji szkolących nurków zezwala pojedynczym kursantom na udział w zajęciach CCR z instruktorem pełniącym funkcję partnera. Jednak dynamika takich nurkowań, nie będzie taka, jak w przypadku większości nurkowań po zakończeniu szkolenia, dlatego też należy uczyć pracy zespołowej. Poprawiając NTS, nurkowie będą lepiej przygotowani do radzenia sobie z wyzwaniami nurkowania rebreatherowego i efektywnej pracy w zespole.

Temat 5: Pokonywanie wyzwań związanych ze wdrażaniem czynników ludzkich

Pomimo wyraźnych korzyści, wdrożenie czynników ludzkich w nurkowaniu rebreatherowym nie jest pozbawione wyzwań. Jedną z największych przeszkód jest brak ustandaryzowanych programów szkoleniowych i certyfikacyjnych obejmujących czynniki ludzkie. Podczas gdy niektóre agencje szkoleniowe zaczęły włączać czynniki ludzkie do swoich programów, wciąż jest wiele do zrobienia, zanim te praktyki zostaną powszechnie przyjęte. Istnieje przekonanie, że jest to po prostu zdrowy rozsądek, ale jest to bardziej podobne do nauki nurkowania Open Water. Podstawowe umiejętności nietechniczne muszą być uczone, rozwijane i ćwiczone. Na przykład programy e-learningowe OW online trwają około 10-12 godzin. Kurs Podstawy trwa 3,5-4 godziny i daje nurkom wspólny język i strukturę do pracy.

Kolejnym wyzwaniem jest opór kulturowy w społeczności nurkowej. Wielu nurków i instruktorów jest przyzwyczajonych do tradycyjnego podejścia do szkolenia i może być sceptycznie nastawionych do potrzeby skupienia się na czynnikach ludzkich. Przezwyciężenie tego oporu wymaga działań edukacyjnych i uświadamiających, a także zaangażowania liderów wewnątrz społeczności w celu podkreślenia znaczenia czynników ludzkich.

Wreszcie, istnieją praktyczne wyzwania związane z projektowaniem rebreatherów i kosztami wdrażania programów szkoleniowych opartych na czynnikach ludzkich. Jednak potencjalne korzyści w zakresie poprawy bezpieczeństwa i wydajności sprawiają, że inwestycje te wydają się opłacalne w zależności od tego, gdzie znajdujemy się w „systemie”. Bezpieczeństwo nie istnieje na poziomie komponentów (sprzęt), osobistym (instruktor/nurek), organizacyjnym (agencja szkoleniowa/centrum nurkowe) lub środowiskowym (fizycznym, społecznym, kulturowym), ale na zbiegu tych domen na poziomie systemu. Sprzęt nie jest bezpieczny, jeśli nie bierze się pod uwagę innych obszarów...

Podsumowanie

Nurkowanie rebreatherowe jest aktywnością, która odbywa się w niebezpiecznym środowisku z „ukrytymi” przyczynami awarii. Jako takie, operacje nurkowania rebreatherowego wymagają głębokiego zrozumienia zarówno czynników technicznych, jak i ludzkich. Przyjmując podejście oparte na myśleniu systemowym, wspierając kulturę sprawiedliwego traktowania i podkreślając znaczenie umiejętności nietechnicznych, społeczność może znacznie poprawić bezpieczeństwo i wydajność nurkowania z rebreatherem. Chociaż istnieją przeciwności we wdrażaniu tych praktyk, potencjalne korzyści są zbyt znaczące, aby je zignorować.

Patrząc w przyszłość (jeden z tematów RF4), ważne jest, aby społeczność nurkowa połączyła siły w celu rozwiązania tych kwestii. Oznacza to przełamanie podziałów między producentami, agencjami szkoleniowymi i nurkami oraz stworzenie środowiska, w którym ceniona jest nauka na błędach, a nie przypisywanie winy. Należy pamiętać, że nauka nie wymaga ofiar śmiertelnych lub ciężkich obrażeń, nauka może mieć wiele różnych form. Przyjmując takie podejście, możemy zwiększyć prawdopodobieństwo, że nurkowie rebreatherowi będą bardziej przygotowani na napotykane zagrożenia, zarówno techniczne, fizjologiczne, jak i społeczne.

Jeśli nie zadziałamy teraz, to kiedy? Z praktycznego punktu widzenia nie musimy czekać na „wydarzenie o znaczeniu politycznym”, aby wymusić zmianę, ale z etycznego i moralnego punktu widzenia prawdopodobnie będziemy musieli poczekać, aż ta zmiana nastąpi na poziomie organizacyjnym w branży. Na średnim lub niskim poziomie możemy stworzyć potrzebny grunt i zastosować istniejącą wiedzę i praktyki, aby czynniki ludzkie stały się centralną częścią nurkowania rebreatherowego, zapewniając, że każde nurkowanie jest nie tylko udane, ale także bezproblemowe.

Pełne materiały można pobrać tutaj

Filmy ze wszystkich prezentacji są dostępne tutaj, to jest moja.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl