Potrzeba nowego spojrzenia. Kogo winić? Z jakich okoliczności wyciągać wnioski?

Wypadki, incydenty i zdarzenia typu 'było blisko' zdarzają się w nurkowaniu każdego dnia. Na szczęście większość z nich nie kończy się śmiercią lub poważnymi konsekwencjami. Podczas gdy media koncentrują się na wypadkach śmiertelnych, ponieważ są one emocjonujące i budzą zainteresowanie opinii publicznej, jest więcej wniosków, które można wyciągnąć z incydentów i sytuacji bliskich wypadkowi. W zasadzie można by stwierdzić, że jeśli mamy psychologicznie bezpieczne środowisko lub kulturę sprawiedliwego traktowania, można wyciągnąć więcej wniosków z sytuacji bliskich wypadkom lub incydentom, ponieważ jesteśmy bardziej skłonni do rozmowy z osobami, które brały w nich udział.

Niektórzy jednak twierdzą, że nie można się niczego nauczyć, patrząc na incydenty nurkowe, ponieważ problemy są już znane: brak gazu, poważne przypadki DCS, zaplątanie, separacja lub gwałtowne i niekontrolowane wynurzanie oraz kilka innych przypadków niepożądanych zdarzeń. Są to jednak rezultaty i skupianie się na nich nie pomaga nam w nauce, ponieważ nie możemy bezpośrednio zapobiec rezultatom, ale możemy monitorować, dostosowywać się i zmieniać warunki, które prowadzą do zdarzeń. Podstawowy błąd atrybucji oznacza, że będziemy obwiniać osoby za negatywne rezultaty, na podstawie ich poznawczych, psychologicznych lub fizycznych braków w wydajności, nie patrząc na kontekst lub sytuację, w której się znalazły. Powiedzenie komuś, żeby „zwracał większą uwagę" lub „był bardziej ostrożny" nie zmieni jego procesów decyzyjnych, jeśli nie wie, na co zwracać uwagę w rozwoju sytuacji. Takie stwierdzenie nie pomoże również lub jeśli uwaga była skupiona na czymś innym, co osoba uznała za ważniejsze.

Jeden z obszarów badań i publikacji dotyczących bezpieczeństwa pokazuje, że możemy spojrzeć na zdarzenie za pomocą dwóch różnych soczewek, a ponieważ konstruujemy znaczenie na podstawie tego, jak coś postrzegamy, te dwa podejścia mogą prowadzić do dwóch bardzo różnych wniosków dotyczących „przyczynowości" zdarzenia niekorzystnego.

Pierwszym z nich jest logika oparta na obwinianiu jednostki (Individual Blame Logic - IBL), która jest podejściem oskarżycielskim, starającym się wskazać winnych. Podejście to jest typowe dla prawa karnego, ale jest również widoczne w organizacjach opartych na kulturze karania. Mówiąc ogólniej, podejście to wpisuje się w pragnienie społeczeństwa, aby zidentyfikować wyraźną przyczynę wypadku.

Drugie to logika funkcji organizacyjnych (OFL), która jest podejściem typu organizacyjno-funkcjonalnego, które ma na celu identyfikację czynników w systemie, które sprzyjały wystąpieniu zdarzenia. W tym drugim podejściu po usunięciu tych czynników ma się nadzieję, że podobne zdarzenia nie będą się powtarzać lub będą występować rzadziej i z mniejszym prawdopodobieństwem.

Logika oparta na obwinianiu jednostki (The Individual Blame Logic-IBL)

IBL opiera się na następujących przekonaniach:

• Dobrowolny charakter działań - wyborów: Ludzie są uważani za wolne podmioty, które decydują się na podejmowanie bezpiecznych lub niebezpiecznych decyzji, a więc kiedy rzeczy idą źle, musi to być spowodowane niekompetencją, brakiem uwagi, niestarannością lub „brakiem ostrożności".
• Indywidualna odpowiedzialność: wszyscy jesteśmy odpowiedzialni za nasze działania, co wiąże się z podejściem prawnym, które wskazuje na osobę odpowiedzialną (inny sposób mówienia o winie).
  Sprawiedliwość jest wymierzona: Kiedy już znajdziemy kogoś, kogo możemy obwinić lub pociągnąć do odpowiedzialności, czujemy się znacznie lepiej emocjonalnie.
• Wygoda: jeśli znajdziemy osobę, której można przypisać winę, nie musimy szukać dalej w głąb systemu lub w przeszłość i identyfikować słabości organizacyjnych lub systemowych. Oszczędza to czas i pieniądze, a także pozwala organizacji zachować poczucie kontroli i władzy, tzn. należy przestrzegać zasad, bo inaczej zdarzą się wypadki.

IBL jest zgodny z zachodnim systemem prawnym - należy znaleźć osobę odpowiedzialną i odpowiednio ją ukarać. Gdy kara zostanie wymierzona (i podana do wiadomości publicznej), odstraszy to innych ludzi od zachowywania się w ten sam błędny sposób. Jednak w większości przypadków negatywne skutki są wynikiem braku możliwości przewidzenia ze 100% dokładnością, jak będzie wyglądała przyszłość i odpowiedniego dostosowania naszych zachowań/działań. Bezpieczeństwo niekoniecznie polega na przestrzeganiu zasad, ale ich nieprzestrzeganie jest często elementem dowodu na to, że dana osoba zawiniła, nawet jeśli nieprzestrzeganie nie miało nic wspólnego z wypadkiem i nie jest możliwe zachowanie zgodności z zasadami! Zasadniczo łatwiej jest zidentyfikować osobę, która dotknęła czegoś jako ostatnia, niż spojrzeć wstecz na system w celu zidentyfikowania wielu czynników, które połączyły się i doprowadziły do niepożądanego zdarzenia.

Logika funkcji organizacyjnych (OFL)

OFL opiera się na założeniu, że niepowodzenie jest częścią ludzkiej natury i jeśli nie możemy zmienić ludzkiej natury, to można zmienić warunki, w których ludzie pracują. W związku z tym model organizacyjny traktuje błąd ludzki bardziej jako wynik lub konsekwencję, a nie przyczynę. IBL skupia się na jednostce, natomiast podejście OFL zwraca uwagę na warunki, kontekst i czynniki ukryte w obrębie organizacji i działalności. OFL nie ignoruje „błędu ludzkiego", ale uznaje, że jest on „ostatnią kroplą, która przełamuje tamę", gdy istnieje wiele czynników lub wpływów w systemie, które sprzyjają popełnieniu błędu przez jednostkę, niż raczej prowadzić do poprawnych rezultatów. Kluczowym celem OFL jest wyciąganie wniosków z błędów i wypadków, co następnie prowadzi do identyfikacji warunków kontekstowych i ukrytych czynników, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego zdarzenia.

Poniższa tabela podsumowuje kluczowe różnice pomiędzy IBL i OFL.

 Analiza przypadku

Nurek OW nurkował w odległym miejscu na morzu z pokładu łodzi typu safari. Podczas 4. nurkowania 4. dnia, na którym nurkował na głębokości 25-30 m, celowo wypłynął na powierzchnię, mimo że na jego komputerze widniała informacja o 18 minutowej dekompresji. Doznał ciężkiego DCS i wymagał awaryjnej ewakuacji.  Od momentu wynurzenia do chwili dotarcia do komory dekompresyjnej, upłynęło 18 godzin."

Narracja typu IBL.

Nurek nie był uprawniony do nurkowania, którego się podjął. Nie miał doświadczenia w środowisku, w którym się znajdował. Powinien był kierować się swoim komputerem nurkowym i zignorować polecenia przewodnika nurkowego, aby wynurzyć się i ominąć 18 minut dekompresji. Na powierzchni nie zgłosił, że źle się czuje. Załoga łodzi nie zareagowała w odpowiednim czasie ani w sposób profesjonalny, a przejęcie kontroli nad sytuacją i zorganizowanie ewakuacji poszkodowanego nurka wymagało działania jednego z nurków. 

Narracja typu OFL.

Nurkowanie odbyło się krótko po uchyleniu ograniczeń COVID. Ograniczenia związane z COVID miał poważne konsekwencje finansowe dla rentowności operacji łodzi safari, a poziom kwalifikacji klientów był niższy niż zwykle. Poziom wymaganego doświadczenia klientów został obniżony, aby zapewnić wypełnienie miejsc - AOW powinno być minimalnym poziomem kwalifikacji dla tej lokalizacji ze względu na głębokości (chociaż certyfikacja i doświadczenie nie są koniecznie spójne). Zmniejszenie dochodu z operacji typu safari zmniejszyło zdolność organizacji do utrzymania kompetencji załogi  w zakresie czynności ratunkowych, ucierpiała też sprawność sprzętu ratunkowego i zapewnienie tlenu. Nurek, o którym mowa, był niedoświadczony i przypuszcza się, że doznał DCS na drugim nurkowaniu dnia 4, ale nie rozpoznał tego, wchodząc do wody na dwa kolejne nurkowania tego dnia. Nurek uległ autorytetowi przewodnika, gdy ten nakazał mu wynurzenie się; autorytet przewodnika utrudnił mu przeciwstawienie się wskazówkom przewodnika. Komputer przewodnika nie pokazywał obowiązkowej dekompresji, ale mogło to być spowodowane różnymi ustawieniami konserwatyzmu i różnymi profilami nurkowania. W poprzednim tygodniu łódź nurkowa straciła małą jednostkę pomocniczą z powodu dużych fal, co również mogło wpłynąć na decyzję przewodnika o wynurzeniu się, gdy nurkowie znaleźli się blisko rafy. Ubezpieczenie podróżne nurka wygasło, ale współuczestnik zorganizował pokrycie kosztów ubezpieczenia i ewakuacji medycznej. Miejsce nurkowania jest odległe, co oznacza, że nawet jeśli ubezpieczenie jest dostępne, czas do rozpoczęcia leczenia znacznie się wydłuża, co proporcjonalnie zmniejsza skuteczność leczenia rekompresyjnego. Oznacza to, że kompetencje uczestników powinny być wysokie, a ekspozycja na ryzyko powinna być ograniczona.

Jak widać, istnieje wiele organizacyjnych i ukrytych uwarunkowań, które można dostrzec, jeśli do opowiedzenia historii przyjmiemy podejście OFL. Nawet ta narracja pomija wiele czynników przyczyniających się i wpływających, które nie były możliwe do zbadania - ta historia została zestawiona z wielu relacji w mediach społecznościowych.

Podsumowanie
Środowisko, w którym uczestniczą ludzie, jest zawsze złożone - nie możemy powtórzyć tej samej sytuacji i decyzji, a sens nadaje się po zdarzeniu, a nie przed nim. W złożonym systemie proste ukaranie nurka (co może nastąpić poprzez społeczną reprymendę) za incydent, wypadek, czy sytuację bliską wypadkowi, bez oceny niedoskonałości systemu, sprzyja powtarzaniu się niekorzystnych zdarzeń także u innych uczestników. Nasze zachowanie jest funkcją środowiska, w którym się znajdujemy. Diane Vaughan, osoba, która ukuła termin „normalizacja dewiacji" po stracie Challengera, powiedziała „...każdy środek zaradczy, który ogranicza się tylko do jednostek, pozostawia strukturalne źródło problemu niezmienione".

OFL dąży do poprawy systemu i organizacji poprzez skupienie się na przyszłości, podczas gdy IBL dąży do ukarania jednostki i nie zmienia warunków towarzyszących ryzyku lub niepewności. Oczekiwanie, że zastosowanie podejścia karnego za pośrednictwem prawa karnego lub cywilnego przyczyni się do poprawy bezpieczeństwa systemu, jest błędne, ponieważ strach nie ułatwia uczenia się, a raczej prowadzi do ukrywania możliwości uczenia się.

Referencje:
A Review of Literature: Individual Blame vs. Organizational Function Logics in Accident Analysis. Catino, 2008.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowanie technicznego i na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i bezpieczeństwie. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach, budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej posiada dyplom ukończenia studiów podyplomowych w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli oficera bezpieczeństwa nurkowania w projektach naukowych. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl