Przepraszam pana, mój mózg jest już pełny... Nie jesteśmy głupi.

- polish analiza wypadków andrzej górnicki błąd poznawczy gareth lock podejmowanie decyzji Jun 11, 2023

Doświadczony nurek jaskiniowy („cave CCR", „cave DPV", „full cave", „cave sidemount") podejmuje się stosunkowo prostego dla niego nurkowania na OC w konfiguracji sidemount (SM). Wejścia do cenoty, pozostawienia butli dekompresyjnej z tlenem na głębokości 6m/20ft, następnie podąża w głąb jaskini na skuterze, kilka tysięcy stóp. Deponuje butlę z gazem dennym. Kolejny odcinek jaskini pokonuje na skuterze, wykonuje sesja zdjęciową, a następnie wraca tą samą trasą. W przeszłości przeprowadzał podobne nurkowania bez żadnych problemów. Tym razem skończyło się inaczej. Nurek zakończył nurkowanie z prawie pustą lewą butlą SM, prawą butlą SM w połowie pustą i butlą z gazem dennym z jedną trzecią gazu. Sądził, że skończył mu się gaz w butli dennej i był przekonany, że zużywał swój gaz z SM prawidłowo, więc myślał, że prawa butla SM również jest bliska opróżnienia, gdy zobaczył, że w lewej butli jest poniżej 10 barów/100 psi. Nie miał pojęcia, jaka jest jego faktyczna sytuacja, dopóki nie zakończył dekompresji na tlenie i nie zaczął analizować nurkowania i przeglądać swojego sprzętu.

Dlaczego to, co „oczywiste", nie jest oczywiste w momencie, gdy coś idzie nie tak, ale staje się takie dopiero później? Dlaczego zapominamy o podstawowych zadaniach lub umiejętnościach, gdy powinny być one realizowane bezbłędnie? Co ważniejsze dla nurków, dlaczego nasza koncentracja i wydajność są obniżone, gdy znajdujemy się pod wodą?

Istnieją ku temu bardzo dobre powody i o tym właśnie jest ten blog. W niniejszym artykule przyjrzymy się niektórym fizjologicznym i poznawczym powodom, dla których niekoniecznie działamy tak, jak powinniśmy jako nurkowie, zwłaszcza pod wodą.


Jaka jest pojemności naszego umysłu?

Nie ma łatwego sposobu na opisanie tego, ile mamy pojemności. Wewnętrznie powinniśmy rozważyć, w jaki sposób umiejętności, strategie i wiedza specjalistyczna, które posiada nurek, pozwalają mu zauważyć, co się dzieje, co się wydarzy i co zrobić, aby upewnić się, że wynik jego działań, będzie taki, jakiego oczekuje lub pragnie. Można to uznać za zdolność do posiadania „dobrej" świadomości sytuacyjnej, choć to trochę inne zagadnienie. Sposób, w jaki te umiejętności, strategie i wiedza są stosowane, jest powiązany z obciążeniem pracą.

Należy również wziąć pod uwagę zarówno fizyczne, jak i poznawcze obciążenie zadaniami. Obciążenie zadaniowe jest miarą ludzkiej wydajności, która ogólnie odnosi się do trudności napotykanych przez nurka podczas wykonywania zadania. W przypadku nurkowania jesteśmy bardziej zainteresowani obciążeniem poznawczym niż fizycznym. Jednak wysoki poziom fizycznego obciążenia może wpływać na funkcje poznawcze, na przykład wzrost poziomu dwutlenku węgla w związku z wysiłkiem, będzie miało wpływ na funkcje poznawcze. Obciążenie poznawcze opiera się na trzech czynnikach: czasie potrzebnym do wykonania zadania, poziomie przetwarzania informacji i liczbie potrzebnych operacji związanych z wykonywaniem zadania. Czas odnosi się do ilości czasu przeznaczonego na wykonanie zadania. Poziom przetwarzania informacji składa się z procesów automatycznych (umiejętności), rutynowego rozwiązywania problemów (zasady) i bardziej złożonej analizy informacji w celu generowania strategii (wiedza). Zamiana zadań występuje, gdy elementy zadania mają konkurencyjne cele. Występuje również spadek wydajności, gdy przełączamy się między zadaniami.

Wreszcie, musimy również wziąć pod uwagę nasze obciążenie poznawcze w tle - są to emocjonalne lub poznawcze „rzeczy", które przynosimy ze sobą na nurkowanie. Może to być kłótnia z członkiem rodziny lub bliskim przyjacielem, mogą to być zmartwienia finansowe, może to być zepsuty element sprzętu nurkowego, który jest drogi i wymaga wymiany, może to być opóźniony lot, może to być odbywający się właśnie sprawdzian instruktorski... itd. Wszystko, co zajmuje miejsce w głowie. Może uda się porzucić to wszystko, gdy wejdziemy do wody, ale gdy znajdujemy się na powierzchni, może się to okazać niemożliwe. Czynniki, które przyczyniły się się do śmierci Carla Spencera, wydają się być spowodowane silnym wpływem obciążenia poznawczego.

Istnieją dwie analogie, które mogą pomóc w zrozumieniu tego zagadnienia.

Żonglowanie

Jedną z analogii dotyczy naszej pamięci roboczej. Służy ona do przechowywania tymczasowych informacji, które zostaną wykorzystane w ciągu najbliższych kilku sekund do kilku minut. Pomyśl o zapamiętaniu numeru telefonu, kierunku ulicy, następnego przystanku podczas dekompresji i trasy nawigacji po wraku... Nasza pamięć robocza jest jak mentalny notatnik lub pamięć RAM w komputerze. Ma jednak ograniczoną pojemność i w przybliżeniu wynosi 7+/-2 elementy lub fragmenty informacji (nie tylko pojedyncze „liczby"). Uwaga, element lub fragment może składać się z wielu różnych kawałków, lub fragmentów, które intuicyjnie znamy, ponieważ są one dobrze przećwiczone i mamy wzorce, by je dopasować.

Można to porównać do żonglera trzymającego 7 piłek, po jednej dla każdego z elementów. Gdy pojawia się nowe zadanie (lub piłka), żongler może być zmuszony do upuszczenia piłki, ponieważ może nie być w stanie obsłużyć więcej niż siedmiu (w zależności od ich umiejętności, wiedzy i kompetencji). W niektórych przypadkach żongler może wybrać, którą piłkę upuścić - delegacja. W innych przypadkach jedna z piłek zostaje upuszczona. Żongler nawet nie jest tego świadomy, ponieważ w jego umyśle siedem miejsc jest nadal zajętych i wszystko jest w porządku.

 Wiadro z wodą

Inną analogią jest wiadro wypełnione wodą. Woda reprezentuje rzeczy, którymi należy się zająć. Gdy wiadro wypełni się, woda zacznie się przelewać, a to reprezentuje pominięte zadania lub informacje. Jeśli wiadro jest pełne, nie możemy dodać do niego więcej lub możemy, ale inne rzeczy wypływają. Różni ludzie mają różnej wielkości wiadra w zależności od ich wiedzy, umiejętności i kompetencji. Mają również różne doświadczenia, aby upewnić się, że mogą opróżnić wiadro pod kontrolą.

W obu przypadkach eksperci mogą poradzić sobie z większą ilością piłek lub wody. Sposób, w jaki to robią, poprzez doskonałą praktykę, która obejmuje informacje zwrotne i refleksję, oznacza, że są w stanie zauważyć ważne rzeczy w scenerii i zignorować pozornie nieistotne czynniki, przenosząc przećwiczone czynności do nieświadomych kompetencji. Oni „po prostu to robią" i trudno jest skłonić ich do wyjaśnienia „jak" to robią.

Samo pozostawanie w zanurzeniu wpływa na naszą wydajność

Mamy więc 7 piłek, którymi możemy (pod)świadomie grać. Co się dzieje, gdy nurkujemy?

Nie jesteśmy stworzeni do życia pod wodą. Bycie zanurzonym może powodować wiele psychologicznych i fizjologicznych czynników stresogennych, które zmniejszają naszą wydajność poznawczą lub zdolność myślenia. Nie musisz robić NICZEGO, aby mieć zmniejszoną wydajność umysłową. Badania przeprowadzone przez Daleckiego i współpracowników w 2012 roku wykazały, że osoby, które zostały zanurzone w basenie o głębokości 5 metrów i poddane prostym zadaniom poznawczym, wykazały zmniejszenie wydajności poznawczej o około 10% i zmniejszenie koordynacji ruchowej od 24% do 50% (Dalecki i in., 2012). Powiedzenie, że ludzie zostawiają część swojego mózgu na łodzi lub na brzegu, gdy wchodzą do wody, jest metaforycznie prawdziwe. Zanurzenie w wodzie zmniejsza zdolności poznawcze i koordynację fizyczną.

Jeśli wrócimy do analogii z żonglowaniem, jedna z tych piłek jest teraz wypełniona stymulacją umysłową z powodu przebywania w wodzie. Pomimo posiadania siedmiu piłek, to zmniejszenie wydajności oznacza, że mamy tylko sześć piłek dostępnych do obciążenia zadaniami i pracą. W analogii do wiadra może to oznaczać, że na dnie wiadro jest już w 10% wypełnione wodą lub zmniejszyliśmy rozmiar wiadra o 10%.

Biorąc to pod uwagę, musimy rozpoznać tę zmniejszoną wydajność i albo zwiększyć nasze kompetencje poprzez praktykę i informacje zwrotne, albo zmniejszyć złożoność wykonywanej czynności. Należy pamiętać, że tylko dlatego, że jesteśmy w stanie wykonywać umiejętności i czynności w kontrolowanym środowisku, takim jak basen lub wody ograniczone, nie oznacza, że wykonamy je tak samo sprawnie, na tym samym poziomie kompetencji, jak wtedy, gdy znajdziemy się w realnej sytuacji. Pod wodą, gdzie jest więcej bodźców i musimy zmierzyć się ze środowiskiem, w którym nie mamy wzorców do dopasowania. Ten sam problem dotyczy kształcenia instruktorów - wykorzystywanie innych kandydatów na instruktorów jako studentów ma niewiele wspólnego ze środowiskiem zajęciowym, gdy mamy do czynienia z „żywymi" studentami i ich zmiennością. Łatwo jest skupić się na pojedynczym kursancie, nie zdając sobie sprawy z szerszej perspektywy.

 

Co wydarzyło się podczas pierwszego nurkowania?

Podczas nurkowania wystąpił szereg drobnych problemów, które sprawiły, że nurek nie był w stanie skupić się na poważniejszych aspektach nurkowania. Wystąpił problem z konfiguracją sprzętu, który można było łatwo naprawić na początku nurkowania, ale w głowie nurka pozostały myśli „jakie to było głupie?". Pojawiły się naciski natury społecznej, które utrudniły lub przynajmniej spowolniły nurkowanie. Nie odpowiednia zmiana butli w trakcie płynięcia na skuterze w drodze powrotnej doprowadziła do większego obciążenia poznawczego i zmiany na lewą butlę SM. Nurek był przekonany, że jego butla denna jest pusta. Założył, że butle SM są zmieniane odpowiednio i zużywają się tak samo. Gdy lewa butla SM została sprawdzona na końcu, doszedł do wniosku, że gdy ta butla była prawie pusta, prawa też musiała taka być. Te „awarie" wynikają z normalnych ludzkich zachowań. To, co było inne, to specyficzny kontekst, w którym miało miejsce nurkowanie. Stwierdzenie należy odbyć „więcej szkoleń" lub mówienie „nie powinieneś był tego robić" nigdy nie rozwiąże problemu kompetentnej osoby, która popełnia błąd w kontekście napędzającym jej zachowanie, ponieważ szkolenia bardzo rzadko obejmują tego rodzaju tryby błędów poznawczych.

Podsumowanie

Mamy ograniczone możliwości, jeśli chodzi o radzenie sobie z napływającymi informacjami i ich przetwarzaniem. Błędy są czymś normalnym. To zdolność do bycia odpornym na napotkane awarie pozwala nam przejść od katastrofalnego wyniku do „prawie się wydarzyło". Byliśmy dobrzy, nie mieliśmy szczęścia. Więcej na temat różnych rodzajów zdarzeń potencjalnie wypadkowych i szczęścia w przyszłym tygodniu!

Jak zawsze, patrząc na zdarzenia niepożądane, należy zrozumieć lokalną racjonalność zaangażowanych w nie osób. Jaki to miało sens? Czy ich „mózg był przepełniony", tak że nawet gdyby mieli przed sobą informacje, nie rozpoznaliby ich? Czy w ogóle znali wzorce do dopasowania, aby wiedzieć, co mają przed sobą i jakie to ma znaczenie? 


Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl