Odzywanie się, aby zapobiec zdarzeniu niepożądanemu - spoglądanie wstecz, aby wyciągnąć wnioski

Poświęcam sporo czasu na mówienie o bezpieczeństwie psychologicznym i kulturze sprawiedliwego traktowania i choć oba te pojęcia są niezwykle pomocne w uczeniu się i doskonaleniu zespołów i organizacji, to moim zdaniem są od siebie subtelnie różne, ale współzależne. Ten blog wyjaśni, co oznacza każdy z tych terminów i jak pasują one do uczenia się i doskonalenia w ramach zespołu, centrum nurkowego lub organizacji.

Zanim jednak to zrobimy, zastanówmy się nad przedstawionym poniżej zdarzeniem.

Nurkowie odbywają szkolenie z instruktorem. Zapłacili za kurs i chcą się uczyć. Wchodzą do sali lekcyjnej, a instruktor przedstawia się i opowiada o swoim doświadczeniu. Opowiada o wypadku, który miał miejsce w przeszłości i o tym, dlaczego nauka nowych umiejętności jest ważna. Kursant zadaje "oczywiste" pytanie niektórym osobom w klasie o to, dlaczego coś jest robione w określony sposób, a instruktor zachęca do dyskusji i pomaga kursantowi odkryć odpowiedź. Kursant uczy się. Klasa przenosi się z centrum nurkowego na łódź nurkową. Kursant zadaje kolejne „oczywiste" pytanie kapitanowi łodzi, który w zamian rzuca sarkastyczną uwagę i udziela zdawkowej odpowiedzi. Kursant czuje się zawstydzony, że zadał to ważne dla niego pytanie. Następnie siada i zaczyna przygotowywać swój sprzęt i ma kolejne pytanie dotyczące konfiguracji sprzętu, ale powstrzymuje się z powodu poprzedniej odpowiedzi i sytuacji. Myśli, że „będzie dobrze" i kontynuuje przygotowania. Gdy wchodzą do wody, traci kontrolę nad pływalnością i opada na dno na głębokości 15 metrów. Instruktor wyciąga go na powierzchnię, a następnie na łódź. Instruktor wspiera kursanta, chcąc dowiedzieć się, czy nic mu nie jest i jak rozwinęła się sytuacja. Kapitan jest zaniepokojony, ale bardziej tym, jak może to być postrzegane przez innych z powodu „głupoty" kursanta na kursie i tego, że pominął on krytyczny krok w przygotowaniu sprzętu. Jest nieustannie sfrustrowany brakiem umiejętności u współczesnych nurków.

Celowo zachowałem ogólny charakter historii, ponieważ istnieje tendencja do szukania dziur w historii. Gdy coś nie jest dokładnie wykonane, dokładnie tak, jak powinno, to proces uczenia się zostaje zatrzymany, przyjmujemy podejście, że dana historia nas nie dotyczy. Ta historia może brzmieć znajomo dla wielu z was i jestem pewien, że tego rodzaju wydarzenia zdarzają się wielokrotnie każdego dnia na całym świecie. Na szczęście nie kończą się one tragicznie, ale mogłyby. (Zobacz poprzedni wpis o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych).

Narracja została skonstruowana tak, aby pokazać różne perspektywy i sposób, w jaki bezpieczeństwo psychologiczne i kultura sprawiedliwego traktowania mogą być stosowane do budowania procesu uczenia s.

Bezpieczeństwo psychologiczne

Zostało ono zdefiniowane przez profesor Amy Edmondson jako wspólne przekonanie w zespole, że podejmowanie ryzyka interpersonalnego jest w bezpieczne, bez obawy o negatywne konsekwencje, wstyd lub poczucie winy. W efekcie jest to wspólna wartość zaufania w zespole, nie tylko 1:1, ale 1: wielu i wielu: 1. Dr Timothy Clark idzie dalej i mówi, że bezpieczeństwo psychologiczne składa się z czterech etapów:

• Bezpieczeństwo integracji. Poczucie integracji z zespołem, poczucie przynależności. W tym przypadku chodzi o przebywanie w środowisku szkoleniowym dla nurków, w którym wszyscy są po to, aby się czegoś nauczyć – kursanci uczą się od instruktora, a instruktor uczy się od kursantów.
• Bezpieczeństwo kursanta. Nauka wynika z przekraczania granic, popełniania błędów i uczenia się na nich. Jest to poczucie, że można popełniać błędy, ponosić porażki, zastanawiać się i poprawiać. Badania Clarka wykazały, że ludzie będą szukać bezpieczeństwa ucznia się, zanim przekroczą swoje granice, a to jest zgodne z podejmowaniem „ryzykiem interpersonalnego”, o którym wspomina Edmondson.
• Bezpieczeństwo uczestników. Jest to sytuacja, w której członkowie zespołu czują, że mogą wnieść swój wkład w sytuację, a zespół oczekuje, że wniosą swoją wiedzę.
• Bezpieczeństwo kontestatora. Jest to często wspominana „kultura wyrażania opinii", w której członkowie zespołu czują, że mogą zabrać głos i zakwestionować status quo. Lider, w tym przypadku instruktor, jest tym, który tworzy takie środowisko. W środowisku szkoleniowym nurkowania zawsze istnieje cienka granica między posiadaniem „wszystkowiedzącego" kursanta, który chce powiedzieć wszystko, co wie, a kimś, kto jest autentycznie ciekawy.

Wykazano, że bezpieczeństwo psychologiczne jest kluczową cechą zespołów nastawionych na naukę, ponieważ chętnie popełniają błędy i uczą się na nich. Każde wydarzenie stanowi okazję do nauki.

 Kultura sprawiedliwego traktowania

Opiera się ona na założeniu, że możemy poprawić naszą organizację, jeśli będziemy w stanie dowiedzieć się, w jaki sposób doszło do niepożądanych zdarzeń. W związku z tym uznaje się, że każdy popełnia błędy, niezależnie od doświadczenia i wiedzy, ale istnieją pewne zachowania, które są niedopuszczalne, np. sabotaż lub umyślne zaniedbanie, a kultura sprawiedliwego traktowania może pomóc w odkryciu czynników, które doprowadziły do zdarzenia. Europejski sektor lotnictwa wprowadził kulturę sprawiedliwego traktowania do przepisów, jak podano poniżej:

Kultura sprawiedliwego traktowania ma przede wszystkim pomagać organizacjom w uczeniu się i doskonaleniu. Niektóre organizacje mają politykę kultury sprawiedliwego traktowania i wykorzystują ramy, które pomagają określić winę (czy była to porażka organizacyjna, czy indywidualna), co doprowadziło do tego, że proces ten został wzmocniony, a osoby były "sprawiedliwie traktowane"!

Kultura sprawiedliwego traktowania wymaga trudnych rozmów - aby zrozumieć, w jaki sposób adaptacje i odstępstwa od standardów rozwinęły się w taki sposób, w jaki się rozwinęły. Adaptacje te mogą być sprzeczne ze standardami organizacji i mogą wynikać z braku czasu, pieniędzy, wytycznych, instrukcji oraz jasności celów i priorytetów. Ponieważ mogą to być trudne rozmowy, do ich wsparcia potrzebne jest bezpieczeństwo psychologiczne - „wspólne przekonanie, że podejmowanie ryzyka interpersonalnego jest bezpieczne".

Moim zdaniem bezpieczeństwo psychologiczne jest konstruktem proaktywnym lub perspektywicznym, który pozwala na omówienie warunków towarzyszących zdarzeniom niepożądanym przed ich wystąpieniem, gdzie można zgłosić obawy lub kwestie i, miejmy nadzieję, zmienić trajektorię niepowodzenia. Różni się to od kultury sprawiedliwego traktowania, która jest wymagana po wystąpieniu zdarzenia niepożądanego, a teraz patrzymy wstecz na zdarzenie, a nasza wizja jest zaciemniona przez uprzedzenia z perspektywy czasu i efekty wyniku, wraz z podstawowym błędem atrybucji.

Refleksja i podsumowanie

Rozbierzemy teraz ten scenariusz na części i przyjrzymy się każdemu ze stwierdzeń przez pryzmat bezpieczeństwa psychologicznego i kultury sprawiedliwego traktowania.

Nurek odbywa szkolenie z instruktorem. Zapłacił za kurs i chce się uczyć. - Gradient autorytetów i oczekiwany/zapowiedziany poziom zaufania.

Wchodzą do klasy, a instruktor przedstawia się i opowiada o swoim doświadczeniu. Rozmawiają o sytuacji bliskiej wypadku, która miała miejsce w przeszłości i o tym, jak fizycznie i poznawczo zawiedli, a także o tym, dlaczego nauka nowych umiejętności jest ważna. - Instruktor buduje bezpieczeństwo psychologiczne poprzez okazanie otwartości i popełnianie błędów. Mimo że instruktor powinien wiedzieć stosunkowo dużo, nadal popełnia błędy.

Uczeń zadaje „oczywiste" pytanie innym osobom w klasie o to, dlaczego coś jest robione w określony sposób, a instruktor zachęca do dyskusji i pomaga uczniowi znaleźć odpowiedź. Kursant uczy się. - Zachęcając do wnoszenia wkładu i podejmowania wyzwań, a następnie nagradzając je, instruktor ponownie buduje bezpieczeństwo psychologiczne.

Kurs przenosi się z centrum nurkowego na łódź nurkową. Kursant zadaje kolejne „oczywiste" pytanie kapitanowi łodzi, który w zamian rzuca sarkastyczną uwagę i udziela zdawkowej odpowiedzi. Kursant czuje się zawstydzony, że zadał to ważne dla niego pytanie. Następnie siada i zaczyna przygotowywać swój sprzęt, i ma kolejne pytanie dotyczące konfiguracji sprzętu, ale powstrzymuje się z powodu poprzedniej reakcji. - Odpowiedź kapitana wywołuje bolesną reakcję emocjonalną, która następnie prowadzi do postawy obronnej kursanta.

Kursant „myśli, że wszystko będzie dobrze" i kontynuuje przygotowania. - Jest to normalna ludzka reakcja. „Po prostu będę musiał sobie z tym poradzić. Poniosłem koszty kursu, a jeśli będzie naprawdę źle, mam instruktora, który może mi pomóc".

Gdy wchodzą do wody, traci kontrolę nad pływalnością i opada na dno na głębokości 15 metrów. Instruktor wyciąga go na powierzchnię, a następnie na łódź. Instruktor udziela wsparcia, chcąc dowiedzieć się, czy wszystko jest w porządku i zrozumieć, jak rozwinęła się sytuacja. - Kultura sprawiedliwego traktowania polega na zrozumieniu wyrządzonej krzywdy i tego, kto jest odpowiedzialny za jej naprawienie. Aby to zrobić, musimy najpierw zrozumieć, jak sytuacja rozwinęła się w taki sposób, w jaki się rozwinęła. Należy unikać błędu poznawczego jakim jest ocena z perspektywy czasu,  nie osądzać, ale raczej być ciekawym. Właśnie dlatego pytanie „Jak to się stało?" jest lepsze niż „Dlaczego tak się stało?", ponieważ to drugie sugeruje osąd i ktoś musi uzasadnić swoje stanowisko.

Kapitan jest zaniepokojony, ale bardziej tym, jak może to być postrzegane przez innych z powodu „głupoty" kursanta na kursie i tego, że pominął on krytyczny krok w przygotowaniu swojego sprzętu. Jest nieustannie sfrustrowany brakiem umiejętności u współczesnych nurków. - Podejście defensywne jest normalne w środowisku organizacyjnym, ale ta defensywność powinna zostać zbadana.

Jeśli spojrzymy na zdarzenie opisane powyżej, możemy zobaczyć, gdzie bezpieczeństwo psychologiczne zostało stworzone przez instruktora w klasie poprzez zachęcanie do stawiania wyzwań z sali i jak zostało ono zniszczone przez kapitana, gdy udzielił sarkastycznej odpowiedzi. Badanie tego wydarzenia i tego, jak rozwinęło się ono dla kursanta i instruktora, byłoby wspierane przez kulturę sprawiedliwego traktowania, a nauka pozwoliłaby również poznać powody, dla których kapitan zachował się w taki, a nie inny sposób. Czy kapitan wie o swoim wpływie jako lidera i twórcy/niszczyciela bezpieczeństwa psychologicznego? Co jeszcze dzieje się w tym czasie z kapitanem (zbadaj czynniki sytuacyjne, a nie tylko czynniki dyspozycyjne - patrz Podstawowy Błąd Atrybucji)? Czy istnieje znany problem z systemem szkoleniowym? Jeśli tak, to dlaczego nie został on rozwiązany? Jakie czynniki systemowe uniemożliwiają poprawę? Jaki problem ze sprzętem należało rozwiązać? W jaki sposób można było go wcześniej łatwiej wykryć, zwłaszcza w przypadku początkujących/kursantów?

Zarówno bezpieczeństwo psychologiczne, jak i kultura sprawiedliwego traktowania wspierają potrzebę patrzenia w górę i na zewnątrz, a nie w dół i do środka. To drugie jest łatwe, ponieważ możemy po prostu powiedzieć: „Kursant powinien był się odezwać, a wtedy wszystko byłoby w porządku" i „Instruktor powinien był zwracać większą uwagę na kursanta". Jest to myślenie kontrfaktyczne, które nie badają warunków, które utrudniały zabranie głosu lub „poświęcenie większej uwagi".

Podsumowanie

Bezpieczeństwo psychologiczne i kultura sprawiedliwego traktowania mogą być odrzucane jako słabości nurków, prowadzące do usprawiedliwiania "oczywistych" błędów, które zostały popełnione, ale oba są niezbędne do uczenia się: bezpieczeństwo psychologiczne jako warunek prospektywny/proaktywny, który pozwala na identyfikację problemów, ZANIM coś pójdzie nie tak, oraz kultura sprawiedliwego traktowania, która jest retrospektywna, patrząc wstecz PO wydarzeniu i określając, w jaki sposób możemy się z niego uczyć. Kultura sprawiedliwego traktowania wymaga bezpieczeństwa psychologicznego, aby była skuteczna. Wymaga również dobrego zrozumienia tego, w jaki sposób objawia się błąd ludzki oraz roli, jaką warunki odgrywają w kształtowaniu i wpływaniu na nasze zachowanie w dynamicznej sytuacji.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ udział w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo zależy od tego jak jest postrzegane, odwiedź stronę internetową.

Andrzej jest instruktorem nurkowania technicznego i nurkowania na obiegach zamkniętych. Pracuje jako konsultant do spraw bezpieczeństwa i wydajności w branży nurkowej. Z wykształcenia jest psychologiem ze specjalizacją w psychologii społecznej i psychologii bezpieczeństwa. Jego główne zainteresowania w tych dziedzinach związane są z wydajnością człowieka w ekstremalnych środowiskach oraz budowaniem zespołów o wysokiej wydajności.  Andrzej ukończył studia podyplomowe w zakresie archeologii podwodnej i zdobył doświadczenie w roli osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo nurkowania w projektach naukowych- DSO. Od 2023 roku jest instruktorem Human Factors, prowadzi polski oddział The Human Factors. www.podcisnieniem.com.pl