Fatores Humanos no Mergulho para Leigos - Parte 3: Uma Cultura Justa em Mergulho

Cultura Justa é provavelmente um dos conceitos mais mal compreendidos em Fatores Humanos. Neste blog, vou explicar o que queremos dizer com isso e por que é tão importante tê-la para permitir que ocorra aprendizado.

O que queremos dizer com cultura?

De acordo com o dicionário, cultura é "as ideias, costumes e comportamento social de um determinado povo ou sociedade". Portanto, quando falamos de cultura justa, queremos dizer um grupo de pessoas que se comportam de maneira que consideram justa. Ser "justo" não é a coisa mais fácil de definir, o que algumas pessoas podem considerar justo, outras podem considerar errado, por isso isso pode ser confuso.

Então, vamos começar com o que Cultura Justa não é: não é falta de culpa. Muitas pessoas veem as perguntas feitas quando uma boa investigação está sendo conduzida e pensam que o problema é óbvio, foi essa pessoa ou aquela pessoa que errou e deve ser penalizada. Mas quando começamos culpando uma pessoa, perdemos duas coisas: a chance de outras pessoas relatarem eventos semelhantes e a chance de aprender com as coisas que deram errado. Em vez disso, uma investigação com foco em uma cultura justa começa perguntando "O que deu errado?" e "Como isso faz sentido para aqueles envolvidos fazerem o que fizeram?"

Um Incêndio a bordo...

Vamos usar como exemplo o naufrágio do MV Conception. Isso ocorreu após um incêndio a bordo, com a perda de 34 vidas. A National Transportation Safety Board iniciou uma investigação com o objetivo de determinar a causa do incêndio e verificar as medidas de segurança que estavam presentes a bordo. Seu objetivo era olhar o "como" do acidente, em outras palavras, "como isso aconteceu?". Eles analisaram todo o sistema envolvido, não apenas as pessoas. Então, coisas como o projeto do barco e a cultura da empresa foram inspecionados. Sem esse ponto de partida, muitas das lições que surgiram do incêndio não teriam sido aprendidas (por exemplo, exigir detectores de fumaça conectados, garantir que patrulhas noturnas estivessem sendo feitas e garantir que uma saída em uma área separada estivesse disponível abaixo do convés). As pessoas foram punidas por suas violações, mas lições também foram aprendidas. Sem essas lições, a punição geralmente não muda o comportamento das pessoas. Mesmo que uma investigação profissional tenha sido realizada, isso não impediu o imediato clamor das redes sociais quando havia conhecimento incompleto sobre o incêndio. O interessante é que, mesmo que essa tenha sido uma investigação focada em aprendizagem liderada pelo governo, sistemas e processos de investigação criminal impediram que a aprendizagem completa ocorresse. Sistemas e processos de justiça (investigação criminal) raramente trabalham juntos com processos de Cultura Justa.

"A investigação criminal resultou em acesso limitado da NTSB a pessoal-chave da Truth Aquatics trabalhando no momento do acidente, incluindo o capitão do Conception, o primeiro auxiliar de cozinha ou qualquer funcionário responsável pelas operações". - página 8 do Relatório da USCG.

Segurando um mergulhador...

Outro exemplo disso foi a recente reportagem sobre um aluno que morreu em uma pedreira no Reino Unido. Na imprensa e nas mídias sociais, o instrutor de mergulho foi criticado pelas violações relatadas - segurando o aluno durante uma parada de segurança desnecessária enquanto ele ficava sem gás. Com base nos relatos apresentados em tribunal, parecia muito claro que o instrutor havia falhado e era inteiramente responsável pela morte de seu aluno. Isso até ele ser absolvido de todas as acusações. Então, como alguém que cometeu um erro tão grave poderia ser colocado em liberdade? Simples, a mídia havia reportado apenas sobre os argumentos de acusação, que eles não conseguiram provar. Não houve reportagem sobre a defesa.

Desde a absolvição, foi relatado que o aluno recebeu imediatamente um regulador funcionando após ficar sem gás, foi apenas lembrado de fazer a parada de segurança e não "segurado", e foi levado à superfície assim que seu regulador caiu de sua boca enquanto ele ficava inconsciente. Isso tudo aconteceu há 6 anos, o edema pulmonar por imersão (EPI) não era tão compreendido ou reconhecido como é agora. Também havia vários problemas não declarados em seu formulário médico. Todas essas coisas foram suficientes para absolver o instrutor no tribunal. No entanto, como todos sabemos, a internet é um lugar muito diferente. Infelizmente para este instrutor, notícias ruins tendem a se espalhar mais e mais rápido do que as boas. Então ainda há pessoas repetindo o que foi inicialmente relatado. Se tivéssemos uma cultura justa no mergulho, é muito mais provável que as pessoas na época tivessem perguntado "Como isso aconteceu?". Com certeza, a polícia ainda investigará se acredita que ocorreu uma violação da lei para garantir que qualquer parte culpada não fique impune.

Mas se fizermos a pergunta "Como isso faz sentido?” primeiro, é mais provável que o EPI fosse identificado e relatado como uma possibilidade, dando a todos algo para aprender e potencialmente salvando uma vida futura se alguém reconhecer os sintomas. Como alguém que esteve envolvido em muitos outros esportes de aventura, posso dizer que as pessoas que sofrem acidentes e incidentes em outras comunidades não são atacadas da mesma forma que os mergulhadores.

Então o que podemos fazer?

Então, como podemos, como comunidade de mergulho, incentivar uma cultura justa?

Perguntando: "Como...?". Como isso aconteceu? Como isso fez sentido para as pessoas envolvidas na época?

Uma cultura justa entende que ninguém entra na água pensando "hoje estou planejando ter um acidente", mas suas decisões são baseadas em sua experiência, treinamento e objetivos. Precisamos olhar para o sistema como um todo, incluindo equipamentos, agências, condições físicas e sociais, cultura de segurança ou falta dela, e entender por que as pessoas tomaram as decisões que tomaram. Trata-se de criar uma cultura, uma crença compartilhada, que significa que, quando algo dá errado, começamos perguntando "como" em vez de "quem é o culpado?". Essa pequena mudança na linguagem pode ter resultados enormes e positivos quando se trata de aprendizado e tornando nosso mergulho mais seguro.

Leituras adicionais sobre isso:

InDepth - É necessária uma cultura justa no mergulho para melhorar o aprendizado?
Sidney Dekker - Série de cursos curtos sobre cultura justa.

Jenny é uma instrutora de mergulho técnico em tempo integral. Antes de se dedicar ao mergulho, ela trabalhou por 10 anos em educação ao ar livre, ensinando escalada, caiaque em águas brancas, canoagem, vela, esqui, cavernas e ciclismo, entre outros esportes. Seu interesse em desenvolvimento de equipes começou com a educação ao ar livre, usando-a como uma ferramenta para ajudar as pessoas a aprenderem mais sobre comunicação, planejamento e trabalho em equipe.

Desde 2009, ela mora em Dahab, no Egito, ensinando mergulho SCUBA. Agora ela é instrutora de mergulho técnico pela TDI, instrutora avançada de trimix, mergulhadora avançada de CCR com misturas e instrutora de CCR com helitrox.

Jenny já apoiou vários mergulhos profundos como parte da equipe de mergulho da H2O Divers e trabalha como mergulhadora de segurança na indústria de dublês.

Se você gostaria de aprofundar sua experiência de mergulho, considere fazer o curso de introdução online que mudará sua atitude em relação ao mergulho, pois a segurança é sua percepção visite o website.