Z pewnością jeśli będziemy obwiniać i karać, rzeczy staną się bezpieczniejsze?

Niedawny post na jednej z grup na Facebooku opisywał sytuację, w której początkujący nurek został zabrany na 45m i pod łukiem, znacznie przekraczając swoje limity certyfikacyjne do 18m lub 30m (miał tylko 12 nurkowań).

„Kilku moich znajomych nurków widziało to zdjęcie z komputera nurkowego i byli naprawdę zaniepokojeni o moje bezpieczeństwo i źli na mojego instruktora za to, że to zrobił. Rozumiem, że jest to niebezpieczne, ale byłem prowadzony przez mojego instruktora, który ma duże doświadczenie, i to było naprawdę fajne miejsce nurkowe i doświadczenie. Macie jakieś przemyślenia na ten temat? Czy instruktor jest winien? Czy ja jestem winien? Czy kiedykolwiek zeszlibyście tak głęboko jako niedoświadczeni nurkowie?".

Jak zwykle, pojawiło się wiele odpowiedzi, które mówiły, że ten instruktor/przewodnik powinien zostać zwolniony i nie powinien uczyć ponownie z powodu naruszenia standardów. Kilka przykładów poniżej.

„Absolutnie niedopuszczalne, i kryminalne zachowanie ze strony instruktora, powinien zostać zgłoszony do swojej agencji i mieć zakaz prowadzenia zajęć i nauczania jest to również oczywiste, że nie zrobił żadnego odprawy i zapoznania się, mógł cię wprowadzić w deco i nie wiedziałbyś co robić".

„Obaj powinniście mieć podarte swoje certyfikaty. On powinien zostać wyrzucony z jakiejkolwiek agencji, w której uczy, a ty powinieneś wrócić do klasy. Jesteś tak samo winny jak "instruktor", ponieważ powinieneś rozumieć i podpisać oświadczenie o "bezpiecznych praktykach nurkowych". NIGDY NIE NURKUJ POZA LIMITAMI CERTYFIKACJI".

Istnieje normalne przekonanie, że niepowodzenia i naruszenia standardów powinny spotkać się z jakąś formą kary, w stylu „oko za oko". W takich sytuacjach w komentarzach społecznych często pojawia się stwierdzenie, że instruktor powinien stracić możliwość prowadzenia kursów, nawet jeśli komentator nie rozumie lub nie zna kontekstu. Nadrzędną myślą jest to, że dzięki zastosowaniu jakiejś formy kary, zwłaszcza dotkliwej, problem nie będzie już więcej występował, czy to w tym przypadku, czy u innych, bo za złamanie zasad będzie groziła konsekwencja. Niestety, badania psychologiczne pokazują, że to tak nie działa...

Istnieją trzy szerokie kwestie, które należy rozwiązać, zanim w ogóle zajmiemy się kwestią karania. Pierwsza dotyczy początkującego nurka, który nie wie, czego nie wie i podlega znaczącej różnicy autorytetów, ponieważ instruktor daje mu instrukcje i wskazówki, jak ma coś zrobić. Drugi odnosi się do instruktora i postrzegania ryzyka/zysku podczas podejmowania aktywności, która jest poza limitami certyfikacji i co byłoby uważane za akceptowalne zachowanie, gdy występuje obowiązek dochowania należytej staranności. Wreszcie, potrzeba rozważenia, kiedy/gdzie odbywa się nurkowanie - w trakcie lub poza formalnym środowiskiem szkolenia.

Zjawisko gradientu autorytetu.

Normalnym ludzkim zachowaniem jest nie kwestionowanie tych, którzy są starsi lub bardziej doświadczeni, gdy znajdujemy się w środowisku twarzą w twarz - mamy do czynienia z brakiem psychologicznego bezpieczeństwa. Jako obserwatorzy nie mamy pojęcia, jak to nurkowanie było omawiane/opisywane przed jego przeprowadzeniem. Być może instruktor powiedział, że wierzy, że początkujący jest kompetentnym nurkiem, a więc szybkie nurkowanie do łuku na 45m na powietrzu byłoby w granicach jego kompetencji. W tym przypadku, powiedzenie czegoś wbrew zamiarom instruktora nie jest łatwe dla początkującego. W związku z tym, osoby pełniące funkcje kierownicze i modelujące zachowania muszą być uczone o wpływie, jaki mają na innych, gdy prowadzą innych. Nie chodzi tu tylko o fizyczne poczucie bycia z przodu i kierowania działaniem, ale także o psychologiczne przewodzenie i przejmowanie kontroli nad podejmowaniem decyzji, co utrudnia zabieranie głosu. Lotnictwo, opieka zdrowotna oraz branża naftowa i gazowa mają liczne przykłady wypadków i incydentów, do których dochodziło z powodu gradientu autorytetów wewnątrz zespołów lub między członkami załogi i jest to jeden z powodów, dla których opracowano i wdrożono programy Cockpit/Crew Resource Management (CRM)/Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS)/Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS) oraz Well Operations Crew Resource Management (WOCRM). Materiały te są podstawą kursów The Human Diver.

Ryzyko/nagroda

Decyzje, które podejmujemy w związku z ryzykiem/niepewnością prawie zawsze opierają się na jakiejś formie nagrody lub kary.

Jeśli zrobisz „dobrą" rzecz, zostaniesz za nią nagrodzony. Jeśli zrobisz coś „złego", zostaniesz ukarany.

Z ograniczonych informacji, jakie posiadamy na temat tego zdarzenia, nie wynika jasno, jak wygląda "normalność" w miejscu, w którym to zdarzenie miało miejsce, ale bardzo wątpię, że jest to pierwszy raz, kiedy ten instruktor podjął taką aktywność, ani też pierwszy raz, kiedy inni w okolicy również to zrobili.

Ponadto, istnieje prawdopodobnie oczekiwanie ze strony klientów, że otrzymają coś "innego" lub „ekscytującego" od „normalnych" nurkowań z przewodnikiem. Nie różni się to od tego, co dzieje się w Meksyku, gdzie początkujący nurkowie są zabierani do jaskiń, a następnie poza główną linię lub do jaskiń, w których nie powinni się znaleźć. Prowadzi to do "ekscytującego" nurkowania, a instruktor/przewodnik dostaje większy napiwek. Instruktorzy/przewodnicy często pracują dla menadżerów, którzy oczekują, że dadzą swoim klientom niezapomniane nurkowanie lub wycieczkę, więc dostają referencje i rekomendacje. Rzecz w tym, że początkujący często nie wiedzą, czego nie wiedzą, a potem zostawiają pozytywne rekomendacje, nie rozumiejąc ryzyka, z jakim spotkali się podczas nurkowania. W wielu przypadkach było to czyste szczęście, że wydarzenie nie skończyło się bardzo źle.

Natura ludzka mówi, że jeśli nic nie poszło źle, to zachowanie musiało być w porządku. Na tym etapie istnieje szereg uwarunkowań działających przeciwko "bezpiecznym praktykom".

• Normalizacja dewiacji, gdzie odchodzimy od zdefiniowanych standardów, nie zdając sobie sprawy, jak daleko od nich jesteśmy, dopóki nie wydarzy się coś złego. Nie jest to tylko zachowanie jednostki, ale czynnik społeczny, ponieważ inni również nie powstrzymują dewiacji, często z powodu braku bezpieczeństwa psychologicznego. 
• Normalizacja ryzyka, kiedy uznajemy, że podejmujemy większe ryzyko, aby osiągnąć większe nagrody, a nic nie poszło źle. Mogą to być dłuższe/głębsze nurkowania lub większe zobowiązania dekompresyjne.
• I wreszcie, dajemy się uwieść efektowi wyniku. Wynik był pozytywny, więc decyzje z nim związane też były dobre. Niestety, istnieje rozdźwięk między jakością decyzji a wynikiem.

Zarówno w środowisku szkoleniowym jak i poza nim

W zasadzie nie ma żadnych formalnych zasad, które dotyczyłyby nurkowania poza formalnym szkoleniem lub uczestnictwem w nurkowaniu z przewodnikiem. Nikt nie zatrzyma cię, jeśli zanurkujesz poza limitami określonymi w certyfikacie. (Istnieją pewne wyjątki, jak na Malediwach, gdzie nie wolno nurkować poniżej 30m). Jednakże, jeśli jesteś w formalnym środowisku, gdzie obowiązuje cię zasada zachowania należytej staranności i coś pójdzie nie tak, możemy spodziewać się jakiejś formy negatywnych konsekwencji, nawet jeśli naruszenie standardów nie przyczyniło się do tego zdarzenia!

Stwierdzenie „Zawsze nurkuj w ramach swoich limitów" jest potencjalnie błędne. Sugeruje, że jedyną drogą do postępu jest formalne szkolenie, a przecież formalne szkolenie zwykle odbywa się według określonego procesu, który uczy konkretnych umiejętności, nie uczy doświadczenia ani wiedzy. Wielu instruktorów technicznych, z którymi rozmawiałem, oczekuje, że ich kursanci będą nurkować poza granicami swoich poprzednich certyfikatów jako część ich własnego procesu rozwoju. Umiejętność polega na zrozumieniu, gdzie znajdują się potencjalne punkty awarii i odpowiednie zarządzanie ryzykiem.

Działanie represyjne czy wyciągnięcie wniosków z wydarzenia?
W tym przypadku początkujący nurek miał odwagę zamieścić swoją relację w sieci i tego należy mu pogratulować. Nie jest łatwo mówić o błędzie, który się popełniło. Dla tych, którzy twierdzą, że początkujący płetwonurek powinien wrócić do ponownego uzyskania certyfikatu nurkowego, to negatywne podejście oznacza, że powszechność takich zdarzeń jest ukryta, ponieważ ludzie będą się bali dzielić swoimi historiami. Każdy wie, że tego typu zdarzenia mają miejsce, ale nic nie zostaje formalnie zgłoszone, ponieważ nie doszło do urazu lub wypadku śmiertelnego. Brak danych nie oznacza braku problemu. W rzeczywistości, w niektórych przypadkach na poziomie organizacyjnym występuje świadoma ślepota na takie dewiacyjne zachowania, a nawet jeśli coś złego miałoby się wydarzyć, byłby to problem nurka/instruktora, a nie agencji. Dzieje się tak pomimo sposobu, w jaki organizacje wpływają na ogólne zachowania i marketing w całej branży.

W kwestii utraty uprawnień instruktorskich przez instruktora. Czy szczerze podejrzewamy, że zmieni to zachowania, jeśli nagrody, które obowiązują, pozostaną? Nie można leczyć „złych jabłek", jeśli nie patrzy się na skrzynkę, w której leżą. Jest cały blog na ten temat tutaj. Jest mnóstwo ludzi chcących zostać instruktorami i wypełnić miejsce w przypadku zwolnienia instruktora. Fundamentalnie, jeśli nie zmieni się środowiska, to te same dewiacyjne zachowania będą się utrzymywać. Jeśli ci którzy mają swoją uczciwość i etykę odejdą, ogólna jakość również spadnie.

O ile łatwo jest ukarać jednostkę za naruszenie standardów, o tyle nie ma szans na zmianę zachowań innych osób w podobnych sytuacjach. Strach nie jest wielkim motywatorem „dobrego" zachowania. Raczej ukrywa „złe" zachowanie, gdy okoliczności wymagają takiego zachowania, aby wspierać cele lub nagrody obowiązujące w kontaktach z klientem lub uczniem. Zmieniajmy środowisko, a nie ludzi!

Jak możemy rozwiązać tego rodzaju problem?

Po pierwsze, na poziomie indywidualnym, musimy zrozumieć kontekst działania. Jak wygląda „normalność"? Jak to się dzieje, że dana osoba (lub centrum nurkowe) robi to, co robi? Podskakiwanie i wypowiadanie kontrfaktycznych opinii (powinni byli, mogli, chcieli) niczego nie rozwiąże.

Następnie, agencje szkoleniowe powinny uznać, że dryf i odchylenia BĘDĄ się zdarzać. Kropka. Oczekiwanie, że wszyscy instruktorzy będą przestrzegać zasad, gdy istnieje presja komercyjna, a klient nie wie lepiej, jest naiwnością. Zarządzanie jakością musi być proaktywne, a nie reaktywne.

Następnie powinniśmy również uznać, że dryf jest bardziej rozpowszechniony poza nadzorem Instruktorów Trenerów/Kierowników Kursów (którzy również dryfują przy okazji) i dlatego pewna forma edukacji i coachingu dotycząca natury „błędów ludzkich" i „czynników ludzkich" jest potrzebna zarówno na poziomie instruktorów jak i nurków w taki sam sposób, w jaki zrobiły to inne branże. Całkowita zgodność z oczekiwaniami nie jest rozwiązaniem, ponieważ postrzegana zgodność daje iluzję bezpieczeństwa.

Badania dotyczące organizacji o wysokiej niezawodności wykazały, że nie są one bezpieczne ze względu na ciągłe przestrzeganie zasad, ale raczej ze względu na strukturę społeczną i związane z nią zachowania, które uznają, że błąd jest normalny, że obwinianie przynosi niewielką wartość w procesie uczenia się, i wreszcie, że kontekst napędza zachowanie. Struktura społeczna, która pozwala na nazwanie dewiacyjnego lub błędnego zachowania bez obawy o karę za to.

Nurkowanie jest reklamowane jako sport dla wszystkich, i że wiele osób może dostać się na poziom Pro tak długo, jak długo ćwiczą i płacą składki. Jednakże instruktorzy są liderami i podczas gdy każdy ma potencjał, aby być liderem, nie oznacza to, że każdy może lub powinien nim być. To wymaga rzetelności na poziomie IT/IE/CD. Czasami imperatyw handlowy może przeważyć nad argumentem moralnym lub bezpieczeństwa.

Wreszcie, naprawianie „złego jabłka" bez patrzenia na całą skrzynkę nigdy nie zmniejszy prawdopodobieństwa wystąpienia takich zdarzeń. Sprawia, że czujemy się lepiej (przez krótki okres czasu), ponieważ jakaś forma kary została wymierzona, ale w końcu zdajemy sobie sprawę, że nie miało to większego znaczenia dla całego systemu i jego bezpieczeństwa.

Gareth Lock jest właścicielem The Human Diver, niszowej firmy skupionej na kształceniu i rozwijaniu nurków, instruktorów i powiązanych zespołów, aby mogli osiągać wysoką wydajność. Jeśli chciałbyś pogłębić swoje doświadczenie nurkowe, rozważ wzięcie udziału w kursie wprowadzającym online, który zmieni twoje podejście do nurkowania, ponieważ bezpieczeństwo jest twoim postrzeganiem, odwiedź stronę internetową.